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1、急腹症的诊断与鉴别诊断急腹症的诊断与鉴别诊断南方医科大学南方医院普外科王亚楠急腹症的概念 急腹症是指各种原因所致的腹部脏器的急性急腹症是指各种原因所致的腹部脏器的急性急腹症是指各种原因所致的腹部脏器的急性急腹症是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。的总称。的总称。的总称。它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具
2、有起病急、发展快、紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。病情重、变化多、病因复杂的特点。病情重、变化多、病因复杂的特点。病情重、变化多、病因复杂的特点。急腹症的分类1.1.按学科分类：内科急腹症、外科急腹症按学科分类：内科急腹症、外科急腹症按学科分类：内科急腹症、外科急腹症按学科分类：内科急腹症、外科急腹症 妇产科急腹症、儿科急腹症妇产科急腹症、儿科急腹症妇产科急腹症、儿科急腹症妇产科急腹症、儿科急腹症2 2按病变性质分类：炎症性急腹症按病变性质分类：炎症性急腹症按病变性质分类：炎
3、症性急腹症按病变性质分类：炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症出血性急腹症出血性急腹症出血性急腹症 损伤性急腹症损伤性急腹症损伤性急腹症损伤性急腹症 其它疾病其它疾病其它疾病其它疾病 （非真性急腹症）（非真性急腹症）（非真性急腹症）（非真性急腹症）急腹症的诊断原则v 十问v 九查v 八辅检急腹症的诊断原则v 十问1、腹痛发生的诱因 饮食、饮酒、剧烈运动 用药等急腹症的诊断原则v 十问2、腹痛发作的方式 先轻后重：多见于炎症 突然发生：破裂、穿孔、梗阻、绞窄多
4、见小肠梗阻绞窄急腹症的诊断原则v 十问3 3、腹痛的部位 先发及疼痛最剧烈的部位多是病变的部位先发及疼痛最剧烈的部位多是病变的部位 转移性腹痛：阑尾炎转移性腹痛：阑尾炎 牵涉痛及反射痛：胆囊炎、胰腺炎等牵涉痛及反射痛：胆囊炎、胰腺炎等 腹外疾病引起腹痛：肺炎、胸膜炎腹外疾病引起腹痛：肺炎、胸膜炎 急腹症的诊断原则v 十问4、腹痛的性质 持续钝痛及隐痛：炎症、出血 阵发性的腹痛：梗阻 持续性腹痛伴阵发性加重：炎症合并梗阻急腹症的诊断原则v 十问5、腹痛的程度 一般可反映腹腔内病变的轻重 炎症引起的腹痛较轻 痉挛、梗阻、扭转、缺血、化学刺激引起 的腹痛较重急腹症的诊断原则v 十问6 6、消化道的伴
5、随症状 厌食：小儿阑尾炎 恶心、呕吐：注意呕吐发生的时间、频次、呕吐物的量、性状及呕吐后 腹痛有无缓解 排便情况：有无停止排气、排便，有无腹 泻，腹泻的量及性状急腹症的诊断原则v 十问7、其他伴随症状 发热、黄疸、贫血、休克及泌尿系症状等8、诊治经过 一些治疗经过可能掩盖病情急腹症的诊断原则v 十问9、月经史 准确的月经史是诊断妇科急腹症的 重要依据10、既往史 既往病史对腹痛诊断可能有较大帮 助，如胆结石、消化道溃疡、手术史等急腹症的诊断原则v 九查1、一般情况 如病人的神志、表情、体位等2、生命体征 如病人的体温、心率、呼吸、血压等 急腹症的诊断原则v 九查3、腹部视诊 腹式呼吸减弱或消失
6、：急性腹膜炎 全腹膨胀：肠麻痹、腹膜炎晚期 肠型蠕动波：肠梗阻 腹股沟区肿物：疝气 腹壁静脉曲张：肝硬化腹胀：程度与梗阻部位有关腹胀：程度与梗阻部位有关肠型及蠕动波急腹症的诊断原则v 九查4、腹部听诊 有助于对肠蠕动功能作出判断 听诊部位一般为右下腹 注意有无肠鸣音及肠鸣音的频率及音调急腹症的诊断原则v 九查5、腹部触诊 从非疼痛区域开始，最后检查病变部位 检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位 注意部分人腹膜刺激症较实际轻如肥胖 检查腹部包块、肝脾有无肿大急腹症的诊断原则v 九查6、腹部叩诊 从非疼痛区域开始，最后检查病变部位 注意检查有无肝浊音界消失及移动性浊音7、皮肤巩膜 注意有无黄疸，鉴别
7、胆道疾病急腹症的诊断原则v 九查8、直肠指诊 注意肛门有无松弛，直肠有无肿物、触痛、指套有无带血 注意触诊直肠子宫陷窝或直肠膀胱陷窝9、妇科检查 双合诊、三合诊了解阴道、子宫及附件情况直肠指诊体位及手法急腹症的诊断原则v 八辅检1、实验室检查 血白细胞、血红蛋白、红细胞、血细胞比容、尿红细胞、白细胞、血淀粉酶、脂肪酶、腹腔穿刺液涂片、HCG检查等急腹症的诊断原则v 八辅检2、X线检查 急腹症的重要检查项目 胸腹立位平片可观察有无肺炎、胸膜炎、隔下游离气体、肠内气液平面及结石等气腹的X线表现肠气液平急腹症的诊断原则v 八辅检3、B超检查 是肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、盆腔病变的首选检查方法
8、，对实质脏器的损伤、破裂、占位性病变有重要的诊断价值。B超诊断胆囊结石急腹症的诊断原则v 八辅检4、CT 作用于B超相似，但不受肠气的干扰 对实质脏器的破裂、出血、占位病变及胰 腺炎具有重要诊断价值5、内镜检查 对上、下消化道出血的部位及病变性质有 确诊作用急腹症的诊断原则v 八辅检6、动脉造影 在疑有肝破裂、胆道出血、小肠出血等疾 病中可采用此发明确出血部位 必要时可同时选择性动脉栓塞止血选择性腹腔动脉或选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影肠系膜上动脉造影急腹症的诊断原则v 八辅检7、诊断性腹腔穿刺或灌洗 对诊断不确切的急腹症可选择此法 穿刺点为双侧脐与髂前上嵴连线的中外 1/3处 注意穿刺液的
9、颜色、混浊度、气味及涂 片镜检急腹症的诊断原则v 八辅检8、腹腔镜 腹腔镜是比较新的诊断治疗技术，对无法 明确的急腹症不仅可以达到确诊的目的，在许多情况下可以同时达到治疗的目的腹腔镜检查腹腔镜检查常见急腹症的诊断和鉴别诊断v 胃十二指肠溃疡急性穿孔 a.a.a.a.多有多有多有多有“胃病胃病胃病胃病”史，中青年男性多见史，中青年男性多见史，中青年男性多见史，中青年男性多见b.b.b.b.突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹迅速扩散至全腹迅速扩散至全腹迅速扩散至全腹c.c.c.c.
10、腹膜刺激症明显腹膜刺激症明显腹膜刺激症明显腹膜刺激症明显d.Xd.Xd.Xd.X线提示膈下游离气体，可确诊线提示膈下游离气体，可确诊线提示膈下游离气体，可确诊线提示膈下游离气体，可确诊常见急腹症的诊断和鉴别诊断v 急性胆囊炎 临床症状：临床症状：a.右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性 加重，常放射至右肩部（牵涉痛）；加重，常放射至右肩部（牵涉痛）；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。常见急腹症的诊断和鉴别诊断v 急性胆囊炎体检：体检：体检：体检：a.a.a.a.右上腹压痛，
11、右上腹压痛，右上腹压痛，右上腹压痛，Murphy sign(+)Murphy sign(+)Murphy sign(+)Murphy sign(+)，或伴有，或伴有，或伴有，或伴有 肌紧张，压痛、反跳痛；肌紧张，压痛、反跳痛；肌紧张，压痛、反跳痛；肌紧张，压痛、反跳痛；b.b.b.b.有时可触及肿大胆囊；有时可触及肿大胆囊；有时可触及肿大胆囊；有时可触及肿大胆囊；辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：a.a.a.a.实验室：血实验室：血实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCNRT WBCNRT WBCN；b.Bb.Bb.Bb.B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。超：胆囊大，壁厚或
12、有积脓，有助于确诊。超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。常见急腹症的诊断和鉴别诊断v 急性胆管炎 临床表现临床表现 a.多有胆道结石病史；多有胆道结石病史；b.Charcot三联征：三联征：“腹痛、寒热、黄疸腹痛、寒热、黄疸”c.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d.全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。常见急腹症的诊断和鉴别诊断v 急性胆管炎体检：体检：体检：体检：a.a.右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；b.b
13、.黄疸，黄疸，黄疸，黄疸，辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：a.a.实验室：血实验室：血实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN，肝功能：异常，肝功能：异常，肝功能：异常，肝功能：异常 b.b.器械检查：器械检查：器械检查：器械检查：B B超、超、超、超、PTCPTC、CTCT有助于诊断。有助于诊断。有助于诊断。有助于诊断。常见急腹症的诊断和鉴别诊断v 急性胰腺炎临床表现：临床表现：a.a.上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；多有胆道病、
14、胰腺病史，有暴饮暴食史；多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；b.b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.c.全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。常见急腹症的诊断和鉴别诊断v 急性胰腺炎体检：体检：体检：体检：a.a.上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；b.b.
15、可有黄疸、移浊（可有黄疸、移浊（可有黄疸、移浊（可有黄疸、移浊（+）。）。）。）。辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：a.a.实验室：血实验室：血实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN，血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶；b.b.器械检查：器械检查：器械检查：器械检查：B B超、超、超、超、CTCT：有助于确诊。：有助于确诊。：有助于确诊。：有助于确诊。常见急腹症的诊断和鉴别诊断v 急性阑尾炎临床表现：临床表现：a.a.突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至 右下腹，即右下腹，
16、即右下腹，即右下腹，即“转移性右下腹痛转移性右下腹痛转移性右下腹痛转移性右下腹痛”，占，占，占，占7080%7080%；b.b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，c.c.全身症状：发热、乏力、精神差。全身症状：发热、乏力、精神差。全身症状：发热、乏力、精神差。全身症状：发热、乏力、精神差。常见急腹症的诊断和鉴别诊断v 急性阑尾炎体检：体检：体检：体检：a.a.右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有右下腹压痛，典型的是麦氏点压
17、痛或伴有 肌紧张、反跳痛；肌紧张、反跳痛；肌紧张、反跳痛；肌紧张、反跳痛；b.b.结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌 试验试验试验试验;辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：a.a.实验室：血实验室：血实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN；b.b.器械检查：可行阑尾器械检查：可行阑尾器械检查：可行阑尾器械检查：可行阑尾B B超或稀钡灌肠。超或稀钡灌肠。超或稀钡灌肠。超或稀钡灌肠。急性阑尾炎常见急腹症的诊断和鉴别诊断v小肠急性梗阻 临床表现：临床表现：“痛、呕、胀、闭痛、呕、胀、闭
18、”体检：体检：a.a.a.a.腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；b.b.b.b.肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、金属音或肠鸣音减弱、消失；金属音或肠鸣音减弱、消失；金属音或肠鸣音减弱、消失；金属音或肠鸣音减弱、消失；c.c.c.c.绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。常见急腹症的诊断和鉴别诊断v小肠急性梗阻辅助检查：辅助检查：a.实验室：早期（实验室：早期（-），后期：血），后期：血RT WBCN，生化异常；，生化异常；b.器械检查；腹部立位器械检查；腹部立位X光片：肠胀气，光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影，气液平面，闭袢肠管影，有助于诊断。有助于诊断。常见急腹症的诊断和鉴别诊断v妇产科疾病致急性腹痛1、急性盆腔炎、急性盆腔炎2、卵巢肿瘤蒂扭转、卵巢肿瘤蒂扭转3、异位妊娠、异位妊娠