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1、 急性腹痛急性腹痛n n是急诊常见病，占急诊患者10以上。具有发病急，变化快、病情重的特点。一、急性腹痛二、腹二、腹痛的痛的发生机制发生机制n n 疼痛是主观的感觉，是致病因子的作用引起神经的病理机能过程。由于神经分布的不同，引起腹痛的机制也有差异，大体分为三种：内脏痛、体性痛和牵涉痛。它们各有其特点。1、内脏痛、内脏痛n n 发生原因：空腔内脏壁肌层张力改变、实质性内脏包膜受压迫-刺激所产生的冲动沿交感神经和副交感神经经脊髓丘脑束达大脑皮质痛。n n 疼痛特点：钝痛或绞痛，深而粗概弥散，定位模糊、不准确，定位在病变内脏周围，感到是内脏本身的疼痛，而且所传递的疼痛性质相似，不伴皮肤感觉过敏。-
2、内脏的神经大部分为C纤维，对刺激的识别性差。在胚胎时期已形成并在脑中形成了固定的位置。2、体性痛、体性痛n n 发生原因：腹壁、腹膜壁层及肠系膜根部受到炎症、化学、物理等刺激，引起有髓鞘化脊髓神经纤维（快速传入纤维）的疼痛冲动，沿脊髓传入纤维经脊髓后角、脊髓丘脑束达丘脑和大脑皮质。n n 特点：锐痛，持续性，定位准确，与病变所在位置相符，常伴恒定的压痛及腹肌发射性痉挛以致强直。3、牵涉痛（感应性疼痛）、牵涉痛（感应性疼痛）沿同一神经根发出的神经支，分别分布在内脏和体表，当内脏神经末梢受刺激时，在该神经根其他神经分支分布的体表出现皮肤过敏或疼痛：躯干性牵涉痛：由于两个部位属于同一节段的传入神经分
3、布，因此，一个部位的刺激引起另一个部位的疼痛。内脏性牵涉痛：当内脏受到刺激达某种程度以上时，神经冲动进入脊髓，与该节段脊髓的脊神经接触，在该脊神经分布的体表部位出现疼痛和皮肤过敏。特点：疼痛部位与疾病器官有一定距离。符合神经节段性分布。n n 此外，在腹腔内脏疾病开始时，通过内脏神经内脏反射弧的反射，常出现恶心、呕吐、食欲不振、腹胀等胃肠道功能紊乱的症状。腹腔脏器的神经支配和疼痛部位腹腔脏器的神经支配和疼痛部位腹腔脏器的神经支配和疼痛部位腹腔脏器的神经支配和疼痛部位 脏器脏器 神经支配神经支配 脊髓段脊髓段 疼痛部位疼痛部位膈膈肋间肋间神经神经8-128-12，膈神，膈神经经T612 C35T
4、612 C35两侧下胸廓、腹、颈、肩部两侧下胸廓、腹、颈、肩部胃、十二指肠胃、十二指肠内脏大神经内脏大神经T79T79上腹上腹中部中部小肠、兰尾小肠、兰尾同上同上T911T911脐脐周围周围升、横、降结升、横、降结肠肠同上同上T1112T1112下腹下腹中部中部乙状结肠、直乙状结肠、直肠肠内脏小神经、骶神内脏小神经、骶神经经T1112 S24T1112 S24下腹下腹中部、骶部中部、骶部肝、胆、脾肝、胆、脾内脏大神经一侧内脏大神经一侧T79T79上腹中部、同侧上腹、肩胛下上腹中部、同侧上腹、肩胛下部部胰胰内脏大神经两侧内脏大神经两侧T610T610上腹中部、后腰部上腹中部、后腰部肾、输尿管肾、
5、输尿管内脏最下神经一侧内脏最下神经一侧T1112 L1T1112 L1同侧同侧上腹、腹股沟、阴囊上腹、腹股沟、阴囊膀胱膀胱骶神经骶神经S24S24下腹中部、阴茎、会阴下腹中部、阴茎、会阴子宫及附件子宫及附件内脏小神经内脏小神经T1012 L1 T1012 L1 S24S24下腹中部、同侧下腹、骶部、下腹中部、同侧下腹、骶部、会阴会阴 一、病因分析及病理特点一、病因分析及病理特点急腹症的病因可分为6大类：n n功能性紊乱n n 炎症n n 梗阻n n 穿孔n n 出血n n 血运障碍功能性紊乱功能性紊乱n n由神经-体液调节失常而导致。n n脏器无实质性损害。n n形态学查不到明显的变化。炎症炎
6、症 炎症按渗出物的特性和累及组织的深浅通常分为炎症按渗出物的特性和累及组织的深浅通常分为三类：三类：n n粘液性炎症：病变局限于粘膜，局部粘膜充血、水粘液性炎症：病变局限于粘膜，局部粘膜充血、水肿、炎性细胞浸润、粘液分泌增加。全身反应较轻。肿、炎性细胞浸润、粘液分泌增加。全身反应较轻。n n单纯性炎症：单纯性炎症：n n化脓性炎症：大量白细胞浸润、组织变性坏死。全化脓性炎症：大量白细胞浸润、组织变性坏死。全身反应较重。身反应较重。梗阻梗阻n n指空腔指空腔脏器及管道系统的通过障碍。脏器及管道系统的通过障碍。n n产生原因：产生原因：1 1、神经、神经-体液调节紊乱，管道某处强烈痉体液调节紊乱，
7、管道某处强烈痉挛或过度松弛，可造成动力性梗阻；挛或过度松弛，可造成动力性梗阻；2 2、管腔壁因炎、管腔壁因炎症、水肿、增生和肿瘤而增厚；症、水肿、增生和肿瘤而增厚；3 3、管腔受淋巴结、管腔受淋巴结、炎性包块、粘连带、肿瘤等压迫或牵扯；炎性包块、粘连带、肿瘤等压迫或牵扯；4 4、管腔内、管腔内因结石、异物、粪块、寄生虫和血块等堵塞。因结石、异物、粪块、寄生虫和血块等堵塞。n n发展：梗阻近段蠕动加强发展：梗阻近段蠕动加强-管腔扩张、内容物积滞管腔扩张、内容物积滞-管壁血运障碍管壁血运障碍-管腔坏死、穿孔。管腔坏死、穿孔。n n对代谢功能发生影响。对代谢功能发生影响。穿孔穿孔n n指空腔脏器穿破
8、。通常是原有病变恶化的结果，可因外界致病因子的刺激而诱发，也有受外力作用而破裂者。n n穿孔对机体的影响与下列因素有关：机体抵抗力、原发病的性质、穿孔大小、流出物的量和化学性质及病原体的毒力等。n n穿孔局部变化：纤维素粘合、与临近组织粘合、被大网膜包裹。出血出血n n出血机理：血管破裂出血、毛细血管损伤而渗血。n n后果：取决于出血的速度和出血量。血运血运障碍障碍n n常见原因：1、功能障碍，2、炎性因子，3、牵拉和压迫，4、血管栓塞、破裂。n n常见后果：淤血和缺血。三、临床表现三、临床表现n n共性：急性、腹部疼痛。n n异性：不同的疾病引起的急腹症有其特异的表现。如在诱因、起病的急缓、
9、腹痛部位、性质、程度、伴随症状等等方面各有不同，且临床检查结果也有差异。n n不同的病理改变可表现出不同的临床特点。功能紊乱性疾病功能紊乱性疾病n n腹痛呈间断性、游走性、一过性或不规则性，无确定性。n n持续时间很少超过6小时。n n症状重而体征轻；腹软，无固定压痛，无明确体征。n n病程长而全身改变不明显。急性炎症：急性炎症：n n疼痛程度为轻中度，一般不会有剧烈疼痛，多为持续性、进行性加重。n n累及黏膜层、平滑肌张力改变、组织肿胀包膜张力升高-内脏痛。n n侵及壁层腹膜、肠系膜、腹壁-体性痛。n n压痛、腹肌紧张的范围反映炎症累及范围，最明显部位提示病变部位。n n血常规有白细胞计数及
10、分类改变。急性穿孔急性穿孔n n多在多在早期既有剧烈疼痛，持续性，范围逐渐扩大。早期既有剧烈疼痛，持续性，范围逐渐扩大。早期早期-消化道内容物对腹膜的刺激；胆、胃小消化道内容物对腹膜的刺激；胆、胃小肠液刺激性大，疼痛剧烈；结肠内容物刺激性小，肠液刺激性大，疼痛剧烈；结肠内容物刺激性小，疼痛较轻。后期疼痛较轻。后期感染性腹膜炎。感染性腹膜炎。n n明显压痛、腹肌紧张明显压痛、腹肌紧张-板状腹。可有气腹征板状腹。可有气腹征肝浊音界缩小或消失。肝浊音界缩小或消失。n n腹部立位腹部立位X X线检查可见膈下游离气体。线检查可见膈下游离气体。n n鉴别点：过去史，腹痛初发部位、腹膜刺激的强鉴别点：过去史
11、，腹痛初发部位、腹膜刺激的强度，气腹的有无，淀粉酶的测定等。以及腹腔诊度，气腹的有无，淀粉酶的测定等。以及腹腔诊断性穿刺结果断性穿刺结果。急性梗阻急性梗阻n n疼痛呈阵发性、绞痛、剧烈。n n伴管腔不通后的表现。如肠梗阻后上吐下不排，胆道梗阻后黄疸。n n局部体征较轻。多仅轻压痛。肠梗阻有肠鸣音亢进、高调肠鸣音。n n血常规正常。绞窄时血象升高。n n肠梗阻时腹片可见多个液平。B超可显示胆道、输卵管梗阻原因。急性出血急性出血n n均有失血表现：面色苍白、心率增快、血压下降。n n有剧烈疼痛，持续。压痛、肌紧张明显。移动性浊音阳性。n n腹穿可抽出不凝血。n n血常规示Hb下降。B超示腹腔积液。
12、n n多有外伤史。急性血运障碍急性血运障碍n n腹痛腹痛剧烈、持续。自行缓解的可能性很小。剧烈、持续。自行缓解的可能性很小。n n早期腹部体征多较轻。缺血坏死后即有压痛、早期腹部体征多较轻。缺血坏死后即有压痛、腹肌紧张的腹膜炎体征。腹肌紧张的腹膜炎体征。n n彩超可显示血管狭窄、闭塞部位。彩超可显示血管狭窄、闭塞部位。n n多有心脏病、动脉粥样硬化等病史。多有心脏病、动脉粥样硬化等病史。n n肠扭转、闭袢性肠梗阻有急性缺血。肠扭转、闭袢性肠梗阻有急性缺血。n n缺血坏死后，可呕出或便出暗红色液体，腹缺血坏死后，可呕出或便出暗红色液体，腹穿可抽出恶臭、色暗的血性液。穿可抽出恶臭、色暗的血性液。腹
13、外疾病引起的急性腹痛腹外疾病引起的急性腹痛n n胸部疾病：肺炎、心梗、心包炎等。n n神经元性疾病：神经根炎、带状泡疹。n n代谢性疾病：糖尿病酸中毒、尿毒症、低血糖、低血钠、低血钙。n n中毒：铅。n n表态反应性疾病：过敏性紫癜等。四、四、诊断方法与步骤诊断方法与步骤n n 早期及时地诊断与治疗关系到急腹症病人的生命安危。1 1诊断资料的收集诊断资料的收集n n 急腹症患者的所有诊断资料，必须在有限的时间内完成。危急病例，在诊断资料收集的同时，尚需进行必要的应急治疗。n n(1)病史采集：n n 做到简洁迅速、真实全面。应着重了解以下7个方面的情况：发病情况、腹痛的性质、腹痛的程度、腹痛的
14、部位、腹痛的转移和放射痛、腹痛时伴随的症状及其他情况。n n1)发病情况：n n 包括发病的诱因、起病的急缓、症状出现的先后主次和演变过程等。2)腹痛的性质：在诊断与鉴别诊断上极重要。腹痛大体上可以分成三种，往往表示病变的不同性质。持续性痛，一般为炎症或血液等刺激腹膜的表现；阵发性痛，一般是腔道阻塞、痉挛性收缩的结果；持续性腹痛阵发加剧者，多表示炎症与梗阻并存，且互为因果；或梗阻性疾病伴血运障碍。n n 3)腹痛的程度：n n 炎症引起的腹痛一般较轻，如阑尾炎致的腹痛，多可以忍受；管腔梗阻引起的绞痛常都较剧烈，如肠梗阻、肠道蛔虫症病人，往往满床翻滚，辗转不安；胃十二指肠溃疡穿孔、出血性胰腺炎、
15、宫外孕破裂等，则腹痛最为剧烈，常引起疼痛性休克。n n 4)腹痛的部位：n n 对病变所在部位有定位意义.n n 应注意有些疾病虽然表现为急性腹痛，但病变却在腹外器官.腹痛的腹痛的腹痛的腹痛的部位与病变的关系部位与病变的关系部位与病变的关系部位与病变的关系腹痛腹痛部位部位腹内腹内病变病变腹外腹外病变病变中上腹中上腹食道、喷门、膈、为、胰腺、肝左叶、食道、喷门、膈、为、胰腺、肝左叶、胆总管、横结肠疾患，早期阑尾炎胆总管、横结肠疾患，早期阑尾炎心绞痛、心梗、心包炎、糖尿病心绞痛、心梗、心包炎、糖尿病酸中毒酸中毒右上腹右上腹十二指肠、胆囊、肝疾患，右膈下脓肿，十二指肠、胆囊、肝疾患，右膈下脓肿，结肠
16、肝曲病变结肠肝曲病变右下叶右下叶肺炎肺炎左左上腹上腹结肠脾曲、胰尾、脾脏疾患结肠脾曲、胰尾、脾脏疾患左肾左肾疾患疾患右下腹右下腹阑尾、回盲部疾患、肠系膜淋巴结炎阑尾、回盲部疾患、肠系膜淋巴结炎异位异位妊娠破裂、泌尿系结石妊娠破裂、泌尿系结石左下腹左下腹降结肠、乙状结肠疾患降结肠、乙状结肠疾患异位妊娠破裂、泌尿系结石异位妊娠破裂、泌尿系结石脐脐周围周围小肠疾患，肠寄生虫，早期阑尾炎小肠疾患，肠寄生虫，早期阑尾炎新陈代谢紊乱、各种胃肠毒素引新陈代谢紊乱、各种胃肠毒素引起的腹痛起的腹痛全腹全腹腹膜炎，急性肠系膜动脉栓塞腹膜炎，急性肠系膜动脉栓塞n n5)腹痛的转移和放射痛：n n 某些急性腹痛有特定
17、的转移痛与放射痛，对诊断有一定的参考价值。在确定病变部位时要注意区分.n n 如如急急性性阑阑尾尾炎炎的的腹腹痛痛常常由由上上腹腹或或脐脐周周开开始始，逐逐渐渐转转移移至至右右下下腹腹。急急性性胰胰腺腺炎炎向向左左腰腰部部，左左腰腰背背部部或或呈呈囊囊带带状状放放射射疼疼痛痛；约约有有1/21/2胆胆囊囊炎炎胆胆石石症症疼疼痛痛放放射射至至右右肩肩背背部部；胃胃十十二二指指肠肠球球部部疾疾病病放放射射至至剑剑突突并并伸伸展展至至脐脐部部；约约1/31/3胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔孔因因膈膈肌肌受受刺刺激激可可出出现现肩肩痛痛；小小肠肠疾疾病病放放射射至至脐脐周周；结结肠肠疼疼痛痛常常牵
18、牵涉涉至至脐脐下下，位位于于中中线线一一侧侧；子子宫宫直直肠肠疾疾病病引引起起的的疼疼痛痛常常放放射射至至腰腰骶骶部部；输输尿尿管管结结石石常常引引起起会会阴阴或或大大腿腿内内侧侧的的放放射射痛痛；附附睾睾精精索索及及前前列列腺腺疼疼痛痛可可牵牵涉涉到到腹腹股股沟沟上上方方区区域域及及会会阴阴、阴阴茎茎；睾睾丸丸疼疼痛痛可可牵牵涉涉至至耻耻骨骨联联合合上上方方及及阴阴茎茎；肝肝脓脓肿肿向向横横膈膈穿穿破破前前的的唯唯一一病病征征是是肩肩顶顶痛痛；脾脾破破裂可出现左肩放射痛。裂可出现左肩放射痛。n n6)腹痛时伴随的症状：n n 腹痛常不是单一的症状，伴随有相应器官功能障碍出现的一系列症状，如血
19、尿、腹泻、血便、呕吐、寒战高热、休克、黄疽、紫癜、阴道流血等，对诊断有一定的帮助。7)其他情况：如腹痛开始的时间，一般腹痛持续6h以上者，可以认为并非简单的功能性疾病，需严密观察。还应注意既往史，腹部手术史，外伤史及一些特殊疾病史、家族史等。对防止误诊、漏诊是有帮助的，特别是在某种特殊情况下。n n(2)体格检查：n n 从接触患者起，实际上体检已在进行。要善于察颜观色，患者的表情、容貌、姿态、体位、步态等都可为诊断和反应病情的严重程度起到初步的判断作用。体温、脉搏、呼吸和血压必须常规测量，以提示重要生命器官的功能情况及患者的感染、中毒状态。n n 腹部检查无疑作为重点，视、触、叩、听各有其特
20、殊价值。应注意以下几个方面：n n 腹部视诊：宜裸露全腹，以免遗漏嵌顿性腹股沟疝、股疝；应注意腹型改变及蠕动波，腹式呼吸变化，腹壁切口疤痕及腹壁静脉曲张情况。n n腹腹部部触触诊诊：为为腹腹部部检检查查之之重重点点，应应着着重重判判断断以以下下4 4个个方方面面。腹腹腔腔脏脏器器有有无无炎炎变变；腹腹内内脏脏器器炎炎变变，腹腹部部就就会会产产生生压压痛痛，若若炎炎变变波波及及腹腹膜膜，就就会会出出现现肌肌紧紧张张和和反反跳跳痛痛。腹腹膜膜广广泛泛受受到到炎炎症症刺刺激激就就可可产产生生板板状状腹腹。病病变变所所在在的的部部位位或或器器官官：一一般般而而言言，腹腹部部压压痛痛最最明明显显的的部部
21、位位常常常常是是病病变变脏脏器器所所在在的的位位置置。腹腹内内可可否否触触及及包包块块：腹腹内内发发现现包包块块是是异异常常的的信信号号，应应予予警警惕惕，认认真真鉴鉴别别。肝肝脾脾是是否否肿肿大大：肝肝大大多多属属于于本本身身疾疾病病所所致致，反反复复发发作作的的胆胆囊囊炎炎、胆胆石石症症病病人人也也会会继继发发肝肝肿肿大大；脾脾大大的的病病因因较较复复杂杂，除除肿肿瘤瘤及及脾脾脓脓肿肿外外，多多属属内内科科疾疾病病；肝肝脾脾肿肿大大并并存多见门脉高压征，往往继发上消化道出血。存多见门脉高压征，往往继发上消化道出血。n n 腹腹部部叩叩诊诊：应应着着重重了了解解及及判判断断二二点点：肝肝浊音
22、界及移动性浊音变化与出现否。浊音界及移动性浊音变化与出现否。n n 肝肝浊浊音音界界缩缩小小或或消消失失说说明明腹腹腔腔内内有有气气体体，常见于急性胃肠穿孔，高度肠胀气。常见于急性胃肠穿孔，高度肠胀气。n n 移移动动性性浊浊音音阳阳性性说说明明腹腹腔腔内内有有流流体体，且且至至少少有有500ml500ml以以上上的的流流体体时时，叩叩诊诊可可出出现现阳阳性性征征。常见于内出血、腹水、巨大脓肿穿破时。常见于内出血、腹水、巨大脓肿穿破时。n n 腹腹 部部 听听 诊诊：听听 肠肠 鸣鸣 音音 必必 须须 耐耐 心心，每每 次次35min35min，多多次次反反复复听听诊诊后后才才能能做做出出结结
23、论论。腹腹部部听听诊诊也也应应着着重重了了解解三三点点：肠肠鸣鸣音音消消失失或或减减弱弱表表示示肠肠麻麻痹痹或或急急性性腹腹膜膜炎炎存存在在；肠肠鸣鸣音音高高亢亢，气气过过水水声声，金金属属音音则则表表示示肠肠蠕蠕动动增增强强，有有肠肠梗梗阻阻、急急性性肠肠炎炎存存在在；肠肠鸣鸣音音由由亢亢进进到到减减弱弱表表示示肠肠管管已已绞绞窄窄或或坏坏死。死。n n 必要时还应做肛门或阴道指检。必要时还应做肛门或阴道指检。n n 还应还应注意病史询问与体检结果是否符合。注意病史询问与体检结果是否符合。n n 心肺的检查：除了可以排除由于心肺疾患引起的腹痛外，对于需要手术治疗的患者，也需了解其心肺情况。n
24、 n(3)实验室辅助检查：n n 除血尿常规作为例行检查项目外，其他如生化、X线、超声、心电图和内镜等特殊检查，应根据必要和可能选择性地进行。对各项检查结果的价值和意义，要善于解释，并结合临床予以考虑。n n(4)诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗：n n 腹腔穿刺并根据抽出液的性质镜下观察和淀粉酶测定，是一种简单而有价值的诊断方法。主要用于腹膜炎或腹腔内出血可疑或老年反应迟钝而又缺乏明显腹部体征的病例。急性腹痛的分类及诊治急性腹痛的分类及诊治n n（一）炎症性腹痛n n（二）脏器穿孔性腹痛n n（三）梗阻性腹痛n n（四）出血性腹痛n n（五）缺血性腹痛n n（六）损伤性腹痛n n（七）功能紊乱性或其
25、他疾病所致 腹痛（一）炎症性腹痛（一）炎症性腹痛n n临床特点：腹痛+发热+压痛或腹肌紧张n n常见病种及诊治常见疾病常见疾病临床特点临床特点诊断要点诊断要点治疗原则治疗原则急性阑尾炎急性阑尾炎转移性右下腹痛可伴恶转移性右下腹痛可伴恶心呕吐，部分有发热，心呕吐，部分有发热，体查：右下腹固定压痛，体查：右下腹固定压痛，反跳痛及肌紧张反跳痛及肌紧张检验：血白细胞、中性检验：血白细胞、中性粒细胞升高粒细胞升高首选：手术治疗首选：手术治疗保守治疗：不同意或不保守治疗：不同意或不耐受手术耐受手术急性胆囊炎急性胆囊炎胃肠道症状和胆囊区疼痛，胃肠道症状和胆囊区疼痛，放射右肩、肩胛。伴发热，放射右肩、肩胛。伴
26、发热，无寒战。非结石性胆囊炎无寒战。非结石性胆囊炎的全身情况严重的全身情况严重右上腹典型疼痛，右上腹典型疼痛，MurphySMurphyS征阳性征阳性，体查体查触及肿大的胆囊触及肿大的胆囊+B+B超超轻症：非手术治疗轻症：非手术治疗保守失败或重症患者：保守失败或重症患者：早期手术治疗早期手术治疗急性胰腺炎急性胰腺炎酗酒暴食为常见诱因，酗酒暴食为常见诱因，近近1/51/5为重症患者。上为重症患者。上腹痛，腹涨，频繁呕吐腹痛，腹涨，频繁呕吐体查体查:上腹压痛反跳痛肌紧上腹压痛反跳痛肌紧张，脐周左侧腰青紫瘀斑。张，脐周左侧腰青紫瘀斑。血尿淀粉酶升高血尿淀粉酶升高腹部腹部B B超及超及CTCT可确诊可
27、确诊保守治疗：禁食、水，胃肠保守治疗：禁食、水，胃肠减压，抑制胰液分泌，镇痛，减压，抑制胰液分泌，镇痛，抗感染，体液治疗抗感染，体液治疗手术：合并感染或胰腺脓肿，手术：合并感染或胰腺脓肿，合并消化道穿孔出血，胆源合并消化道穿孔出血，胆源性胰腺炎，腹腔间隔室综合性胰腺炎，腹腔间隔室综合征征急性坏死性急性坏死性肠炎肠炎起病急，高热、腹泻、血起病急，高热、腹泻、血便、腹痛伴频繁呕吐，无便、腹痛伴频繁呕吐，无里急后重，有急性全身感里急后重，有急性全身感染症状或感染性休克染症状或感染性休克脐周或全腹压痛反跳痛肌脐周或全腹压痛反跳痛肌紧张紧张,腹涨。血象白细胞明腹涨。血象白细胞明显升高显升高,大便潜血阳性
28、大便潜血阳性腹部腹部X X片示肠管胀气或见片示肠管胀气或见液气平面液气平面保守治疗：禁食、水，胃肠保守治疗：禁食、水，胃肠减压，抗感染，体液治疗，减压，抗感染，体液治疗，补充营养补充营养手术：保守失败手术：保守失败,有腹膜炎有腹膜炎症状症状,反复大量出血反复大量出血急性盆腔炎急性盆腔炎腹痛部位取决于炎症部腹痛部位取决于炎症部位位急性子宫内膜炎为中下腹急性子宫内膜炎为中下腹痛，急性附件炎为患侧髂痛，急性附件炎为患侧髂窝痛，窝痛，急性盆腔腹膜炎为急性盆腔腹膜炎为整个下腹痛伴阴道分泌物整个下腹痛伴阴道分泌物增多、有臭味增多、有臭味血象白细胞增高血象白细胞增高,盆腔盆腔B B超超可见炎性积液或炎性包块
29、可见炎性积液或炎性包块半卧位行体位引流，营养支半卧位行体位引流，营养支持，保持大便通畅，早期有持，保持大便通畅，早期有效广谱抗菌素治疗。盆腔脓效广谱抗菌素治疗。盆腔脓肿可行引流术。输卵管卵巢肿可行引流术。输卵管卵巢脓肿应剖腹手术脓肿应剖腹手术（二）脏器穿孔性腹痛（二）脏器穿孔性腹痛n n临床特点：突发持续性腹痛+腹膜刺激征+气腹n n常见病种及诊治常见疾病常见疾病临床表现临床表现诊断原则诊断原则治疗原则治疗原则胃十二指肠胃十二指肠溃疡穿孔溃疡穿孔突发腹痛剧烈难忍，突发腹痛剧烈难忍，由上腹迅速扩散全由上腹迅速扩散全腹腹板状腹，明显压痛板状腹，明显压痛反跳痛，肠鸣音消反跳痛，肠鸣音消失，肝浊音界缩
30、小失，肝浊音界缩小或消失。或消失。X X片见气片见气腹征腹征保守治疗：空腹发保守治疗：空腹发病、腹部症状轻可病、腹部症状轻可保守。禁食、水，保守。禁食、水，有效胃肠减压，抗有效胃肠减压，抗感染，体液治疗。感染，体液治疗。手术：保守治疗手术：保守治疗6 68 8小时无好转或小时无好转或加重，发病急、重，加重，发病急、重，腹部症状重。腹部症状重。伤寒肠穿孔伤寒肠穿孔夏秋季，多有夏秋季，多有1 12 2周发热头痛腹泻史，周发热头痛腹泻史，突发腹痛加剧突发腹痛加剧弥漫性腹膜炎症状，弥漫性腹膜炎症状，肠鸣音消失，肠鸣音消失，X X片片示气腹征。可见下示气腹征。可见下胸上腹玫瑰疹。发胸上腹玫瑰疹。发病病1
31、 13 3周血尿便培周血尿便培养沙门伤寒菌，部养沙门伤寒菌，部分患者肥达氏试验分患者肥达氏试验阳性阳性1.1.支持治疗，体液支持治疗，体液治疗，抗感染治疗治疗，抗感染治疗2.2.尽早手术尽早手术肠伤寒玫瑰疹（三）梗阻性腹痛（三）梗阻性腹痛n n临床特点：阵发性腹痛+呕吐+腹胀+排泄障碍n n常见病种及诊治常见疾病常见疾病临床特点临床特点诊断要点诊断要点治疗原则治疗原则肝内外胆管肝内外胆管结石结石上腹剑突下偏右或右上腹上腹剑突下偏右或右上腹肝区疼痛、可放射右肩背肝区疼痛、可放射右肩背或后腰背，伴恶心呕吐，或后腰背，伴恶心呕吐，寒战发热，巩膜皮肤黄染，寒战发热，巩膜皮肤黄染，尿黄尿黄上腹剑突下偏右
32、或右上上腹剑突下偏右或右上腹压痛，肝区扣痛，腹压痛，肝区扣痛，B B超可见强回声光团并胆超可见强回声光团并胆管扩张。血象升高管扩张。血象升高手术治疗为主，取石，手术治疗为主，取石，解决梗阻，通畅引流。解决梗阻，通畅引流。抗感染及体液治疗抗感染及体液治疗胆绞痛胆绞痛饱餐后或夜间突发，持饱餐后或夜间突发，持续时间短，右上腹或剑续时间短，右上腹或剑突下痛并放射后背和右突下痛并放射后背和右肩胛下角肩胛下角典型发作，右上腹可有典型发作，右上腹可有压痛。压痛。B B超检查有帮助超检查有帮助有典型发作的胆囊结石有典型发作的胆囊结石主张手术治疗主张手术治疗胆道蛔虫病胆道蛔虫病剑突右下突发剧烈钻顶样剑突右下突发
33、剧烈钻顶样绞痛，向右肩放射。患者绞痛，向右肩放射。患者弯腰屈膝辗转不安，重者弯腰屈膝辗转不安，重者有休克。腹痛发作数天后有休克。腹痛发作数天后可有胆道梗阻并感染表现可有胆道梗阻并感染表现症状重而体征轻。症状重而体征轻。B B超超可见胆道蛔虫。罕见有可见胆道蛔虫。罕见有穿孔表现穿孔表现解痉止痛，驱虫，抗感解痉止痛，驱虫，抗感染。合并重症感染或胰染。合并重症感染或胰腺炎应手术治疗腺炎应手术治疗肠梗阻肠梗阻腹痛、腹胀、呕吐、肛腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便门停止排气排便可有弥漫压痛，肠鸣音可有弥漫压痛，肠鸣音亢进，可闻气过水音。亢进，可闻气过水音。X X片示肠管积气扩张并片示肠管积气扩张并液气平
34、面液气平面保守治疗保守治疗:持续有效胃肠减持续有效胃肠减压压,抗感染抗感染,积极体液治疗积极体液治疗手术手术:保守治疗保守治疗2424小时无效小时无效,或腹痛加剧、肠鸣音减弱或腹痛加剧、肠鸣音减弱消失、腹部穿刺抽出血性消失、腹部穿刺抽出血性液应积极手术治疗液应积极手术治疗肠套叠肠套叠患儿突发无诱因反复患儿突发无诱因反复哭闹，肛门不排气或哭闹，肛门不排气或解果酱样大便解果酱样大便右中上腹可触及长形右中上腹可触及长形或腊肠形包块。肛检或腊肠形包块。肛检指套染果酱样大便。指套染果酱样大便。空气灌肠可确诊空气灌肠可确诊发病发病4848小时内回盲不小时内回盲不肠套叠可行空气灌肠。肠套叠可行空气灌肠。灌肠
35、失败、发病时间灌肠失败、发病时间过长、腹膜炎症状者过长、腹膜炎症状者应手术治疗应手术治疗嵌顿性腹股嵌顿性腹股沟疝沟疝男性右侧好发，有可男性右侧好发，有可复性肿物病史。突发复性肿物病史。突发肿物不能回纳，伴剧肿物不能回纳，伴剧痛。疝内容物为肠管痛。疝内容物为肠管可伴肠梗阻表现可伴肠梗阻表现典型发作，腹股沟肿典型发作，腹股沟肿物物手法复位：发病手法复位：发病6 6小小时内，无疝内容物绞时内，无疝内容物绞窄。窄。手术：手法复位失败手术：手法复位失败或不能行手法复位者。或不能行手法复位者。嵌顿性股沟嵌顿性股沟疝疝女性，突发脐周绞痛，女性，突发脐周绞痛，伴反复呕吐伴反复呕吐腹股沟韧带下方有压腹股沟韧带下
36、方有压痛性肿物痛性肿物手术治疗手术治疗肾输尿管结肾输尿管结石石运动后突发患侧腹部运动后突发患侧腹部剧烈绞痛，放射同侧剧烈绞痛，放射同侧会阴或肾区，频繁呕会阴或肾区，频繁呕吐，可有肉眼血尿吐，可有肉眼血尿患侧输尿管行程压痛，患侧输尿管行程压痛，肾区扣痛。镜下血尿，肾区扣痛。镜下血尿，B B超示患侧肾积液及超示患侧肾积液及结石声像，结石声像，X X片可见片可见阳性结石影阳性结石影解痉止痛，抗生素预解痉止痛，抗生素预防感染。可行防感染。可行ESWLESWL或或PCNLPCNL、URLURL（四）出血性腹痛四）出血性腹痛n n临床特点：腹痛+隐性出血或显性出血（呕血、便血、血尿）+失血性休克n n常见
37、病种及诊治常见疾病常见疾病临床特点临床特点诊断要点诊断要点治疗原则治疗原则胆道出血胆道出血腹痛出血黄疸腹痛出血黄疸反复发作反复发作剑突右上腹明显压痛剑突右上腹明显压痛反跳痛，反跳痛，B B超示肝内超示肝内外胆管扩张。肝动脉外胆管扩张。肝动脉造影可明确造影可明确介入栓塞治疗介入栓塞治疗肝癌破裂出肝癌破裂出血血自发或外力、腹压增自发或外力、腹压增高等致。突发发病剧高等致。突发发病剧痛，腹胀，呕吐，冷痛，腹胀，呕吐，冷汗，面色苍白，休克汗，面色苍白，休克腹部明显压痛，腹部腹部明显压痛，腹部移动性浊音阳性，腹移动性浊音阳性，腹穿抽出不凝血，穿抽出不凝血，B B超超发现肝占位病变发现肝占位病变出血少可保
38、守治疗。出血少可保守治疗。出血量大应手术治疗出血量大应手术治疗或介入治疗。或介入治疗。腹主动脉瘤腹主动脉瘤破裂出血破裂出血突发腹部和腰背撕裂突发腹部和腰背撕裂样剧痛伴濒死感，迅样剧痛伴濒死感，迅速休克速休克腹部明显压痛，可触腹部明显压痛，可触及明显搏动性肿块，及明显搏动性肿块，彩超或彩超或CTCT可确诊可确诊积极支持同时立即手积极支持同时立即手术术异位妊娠破异位妊娠破裂裂患者可无症状，重患者可无症状，重症突然腹痛虚脱，休症突然腹痛虚脱，休克，可伴少量阴道出克，可伴少量阴道出血血下腹压痛，阴检患侧下腹压痛，阴检患侧穹窿处触痛，宫颈抬穹窿处触痛，宫颈抬举痛，腹穿或后穹窿举痛，腹穿或后穹窿穿刺抽出不
39、凝血。穿刺抽出不凝血。Hcg(+),BHcg(+),B超可确诊超可确诊出血少患者可住院保出血少患者可住院保守治疗。出血多者抗守治疗。出血多者抗休克治疗同时争分夺休克治疗同时争分夺秒手术秒手术（五）缺血性腹痛（五）缺血性腹痛n n临床特点：持续腹痛+随缺血坏死而出现的腹膜刺激征n n常见病种及诊治常见病种常见病种临床特点临床特点诊断要点诊断要点治疗原则治疗原则肠系膜动脉肠系膜动脉栓塞症栓塞症突发持续广泛腹痛，突发持续广泛腹痛，坐立不安，呕吐或坐立不安，呕吐或腹泻。多有房颤病腹泻。多有房颤病史史腹部无明显阳性体腹部无明显阳性体征。出现腹膜炎表征。出现腹膜炎表现提示小肠右半结现提示小肠右半结肠坏死。
40、腹部彩超肠坏死。腹部彩超及选择性动脉造影及选择性动脉造影可确诊可确诊介入治疗或剖腹探介入治疗或剖腹探查查缺血性肠病缺血性肠病腹部绞痛综合征腹部绞痛综合征间歇性腹部绞痛，间歇性腹部绞痛，多为进食后，起病多为进食后，起病慢，渐重。腹痛与慢，渐重。腹痛与进食量相关，多数进食量相关，多数惧食，进行性消瘦惧食，进行性消瘦腹部体征不典型，腹部体征不典型，有缺血坏死可出现有缺血坏死可出现压痛反跳痛，选择压痛反跳痛，选择性动脉造影可确诊性动脉造影可确诊解痉止痛，可手术解痉止痛，可手术行动脉血栓或内膜行动脉血栓或内膜剥除术、旁路移植剥除术、旁路移植术术卵巢囊肿蒂卵巢囊肿蒂扭转扭转突发持续性剧烈下突发持续性剧烈下
41、腹部绞痛腹部绞痛患侧下腹部可触及患侧下腹部可触及压痛腹部肿块。压痛腹部肿块。B B超可确诊超可确诊急诊手术急诊手术（六）损伤性腹痛（六）损伤性腹痛n n临床特点：外伤+腹痛+腹膜炎或内出血表现 诊断诊断一一 有无内脏伤有无内脏伤?详细了解受伤史详细了解受伤史 观察生命体征变化，并注意有无休克观察生命体征变化，并注意有无休克 全面而重点的体格检查全面而重点的体格检查 必要的化验检查必要的化验检查 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 1 早期出现休克早期出现休克 2 2 持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状 3 3 明显的腹膜剌激征明显
42、的腹膜剌激征 4 4 呕血、便血和血尿呕血、便血和血尿 5 5 有气腹有气腹 6 6 腹部有移动性浊音腹部有移动性浊音 7 7 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血直肠前壁有压痛，波动感或指套有血二二 哪类脏器损伤？哪类脏器损伤？1 1 首先确定哪一类脏器损伤？首先确定哪一类脏器损伤？实质器官损伤：实质器官损伤：以内出血为主以内出血为主 空腔脏器损伤：空腔脏器损伤：以腹膜炎为主以腹膜炎为主 2 2 什么脏器损伤？什么脏器损伤？(1)(1)有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再 结合暴力部位结合暴力部位,腹膜炎部位和程度判断部位腹膜炎部位和程度判断部位 (2)(
43、2)排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤(3)(3)有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器 尤其肝脾破裂多见尤其肝脾破裂多见(4)(4)有下位肋骨骨折示肝和脾破裂有下位肋骨骨折示肝和脾破裂(5)(5)骨盆骨折骨盆骨折 三三 是否有多发性损伤？是否有多发性损伤？(1)(1)腹内某种脏器多处破裂腹内某种脏器多处破裂(2)(2)腹内有一个以上脏器损伤腹内有一个以上脏器损伤(3)(3)合并腹部以外脏器损伤合并腹部以外脏器损伤(4)(4)腹部以外损伤累及腹内脏器腹部以外损伤累及腹内脏器 诊治中应强调全局观点，避免漏诊，
44、杜绝严诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严 重后果发生重后果发生 主要危险：主要危险：1 1 腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血 2 2 空腔脏器破裂造成腹腔感染空腔脏器破裂造成腹腔感染 降低死亡率关键降低死亡率关键:早期正确诊断和及时的适当处理早期正确诊断和及时的适当处理 四四 诊断有困难诊断有困难?1 1 实验室检查实验室检查 2 B2 B超超 3 X3 X线线 4 CT4 CT 5 5 放射性核素放射性核素 6 6 诊断性腹腔穿刺和灌洗诊断性腹腔穿刺和灌洗 7 7 腹腔镜腹腔镜 诊断性腹腔灌洗术：诊断性腹腔灌洗术：A A 灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠
45、内容物灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物 或证明是尿液或证明是尿液 B B 显微镜下显微镜下RBC100RBC10010109/L9/L WBC0.5 WBC0.510109/L/L C C 淀粉酶淀粉酶100 100 SomogyiSomogyi单位单位,灌洗液中发现灌洗液中发现 有细菌。有细菌。五五 不能确定有否内脏伤不能确定有否内脏伤?严密观察严密观察 1 1 测测 BP,P,R 1BP,P,R 1次次/15-30/15-30分分 2 2 检查腹部体征检查腹部体征 1 1次次/30/30分分 3 3 测测RBC,HBRBC,HB和红和红C C压积压积 1 1次次/30-60/30-60
46、分分,复查复查WBCWBC 4 4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗 注意事项注意事项:观察期三不观察期三不(不随便搬动患者不随便搬动患者,不注射止痛针不注射止痛针 不给饮食不给饮食)观察期间处理观察期间处理:1 1 扩容防休克扩容防休克2 2 广谱抗菌素防治感染广谱抗菌素防治感染 3 3 疑有空腔脏器破裂疑有空腔脏器破裂,明显腹胀时胃肠减压明显腹胀时胃肠减压六六 剖腹探查指征剖腹探查指征 1 1 痛腹痛腹,腹膜刺激征加重或范围括大腹膜刺激征加重或范围括大 2 2 肠鸣减少肠鸣减少,消失或明显腹胀消失或明显腹胀 3 3 全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势,口渴口渴
47、,烦燥烦燥,脉脉 快快,T,WBC,T,WBC上升上升 4 4 膈下游离气体膈下游离气体 5 RBC5 RBC进行性下降进行性下降 6 BP6 BP稳定稳定不稳定不稳定下降下降 7 7 腹穿阳性腹穿阳性 8 8 胃肠出血胃肠出血 9 9 经抗休克不好转或继续恶化经抗休克不好转或继续恶化 防治休克是治疗中重要环节防治休克是治疗中重要环节:无休克者无休克者,保持安静保持安静,输液输液;确诊后可用镇静剂确诊后可用镇静剂 或止痛剂或止痛剂 有休克的内出血有休克的内出血,积极抗休克积极抗休克,力争血压回升至力争血压回升至 90mmHg90mmHg后手术后手术 积极抗休克而未能纠正积极抗休克而未能纠正示腹
48、内进行性大出示腹内进行性大出 血血,抗休克同时剖腹止血抗休克同时剖腹止血 空腔脏器损伤空腔脏器损伤,休克晚休克晚,多为失液性休克多为失液性休克,究正究正 休克前提下手术休克前提下手术 伴感染性休克者伴感染性休克者,休克不易究正休克不易究正,纠休克同时手纠休克同时手 术术,并用大量抗生素并用大量抗生素.（七）功能紊乱性或其（七）功能紊乱性或其他疾病所致腹痛他疾病所致腹痛n n临床特点：腹痛无明确定位临床特点：腹痛无明确定位+精神因精神因素素+全身性疾病全身性疾病n n诊治：在排除常见病引起的急性腹诊治：在排除常见病引起的急性腹痛后，要考虑全身疾病或罕见病引痛后，要考虑全身疾病或罕见病引起的急性腹痛，如肠易激综合征、起的急性腹痛，如肠易激综合征、结肠肝（脾）曲综合征、胆道运动结肠肝（脾）曲综合征、胆道运动功能障碍、慢性铅中毒、腹型癫痫、功能障碍、慢性铅中毒、腹型癫痫、急性溶血、糖尿病酮症酸中毒、腹急性溶血、糖尿病酮症酸中毒、腹型紫癜等。型紫癜等。谢谢谢谢!