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1、肘关节肘关节“恐怖三联征恐怖三联征”的的规范化治疗规范化治疗肘关节肘关节“恐怖三联征恐怖三联征”(Terrible Triad)肘关节后脱位肘关节后脱位肘关节后脱位肘关节后脱位桡骨头骨折桡骨头骨折桡骨头骨折桡骨头骨折尺骨冠状突骨折尺骨冠状突骨折尺骨冠状突骨折尺骨冠状突骨折肘肘关关节节不不稳稳定定此概念由此概念由Hotchkiss于于1996年年提出提出 Hotchkiss RN,Fractures and dislocation of the elbow.4th ed volumn 1,Philadelphia:lippincott-Raven,1996,929-1024.背背 景景Josef
2、ssonJosefsson（19891989）：）：）：）：随访肘关节脱位及移位桡骨头骨折随访肘关节脱位及移位桡骨头骨折随访肘关节脱位及移位桡骨头骨折随访肘关节脱位及移位桡骨头骨折,2323例例例例n n再脱位再脱位再脱位再脱位4 4例例例例，均未处理合并的冠突骨折，均未处理合并的冠突骨折，均未处理合并的冠突骨折，均未处理合并的冠突骨折 3/43/4例例例例切除了桡骨头骨折块切除了桡骨头骨折块切除了桡骨头骨折块切除了桡骨头骨折块n n1919例桡骨头骨折中，例桡骨头骨折中，例桡骨头骨折中，例桡骨头骨折中，1212例例例例产生肘关节产生肘关节产生肘关节产生肘关节骨关节炎骨关节炎骨关节炎骨关节炎
3、（均未处理移位的冠突和桡骨头骨折）（均未处理移位的冠突和桡骨头骨折）（均未处理移位的冠突和桡骨头骨折）（均未处理移位的冠突和桡骨头骨折）推荐桡骨头假体置换推荐桡骨头假体置换推荐桡骨头假体置换推荐桡骨头假体置换n nJosefsson RH.Dislocations of the elbow and intraarticular Josefsson RH.Dislocations of the elbow and intraarticular fractures.Clin Orthop,1989,246fractures.Clin Orthop,1989,246：126-130.126-130.
4、背背 景景BrobergBroberg 和和和和MorreyMorrey（19871987）：）：）：）：n n2424例中例中例中例中2222例例例例随访随访随访随访1010年年年年n n发现未修复桡骨头或未行桡骨头置换者发生发现未修复桡骨头或未行桡骨头置换者发生发现未修复桡骨头或未行桡骨头置换者发生发现未修复桡骨头或未行桡骨头置换者发生肘关节肘关节肘关节肘关节骨关节炎骨关节炎骨关节炎骨关节炎n nBroberg MA,Morrey BF.Results of fracture-dislocation of the Broberg MA,Morrey BF.Results of fractu
5、re-dislocation of the elbow.Clin Orthop,1987,216elbow.Clin Orthop,1987,216：109-119.109-119.背背 景景Regan Regan 和和和和MorreyMorrey（19891989）：）：）：）：n n伴有桡骨头骨折和肘关节不稳的伴有桡骨头骨折和肘关节不稳的伴有桡骨头骨折和肘关节不稳的伴有桡骨头骨折和肘关节不稳的型冠状突骨折治疗型冠状突骨折治疗型冠状突骨折治疗型冠状突骨折治疗结果较差结果较差结果较差结果较差n n5 5例例例例型冠状突骨折中，有型冠状突骨折中，有型冠状突骨折中，有型冠状突骨折中，有4 4例因肘
6、关节僵硬、疼痛和例因肘关节僵硬、疼痛和例因肘关节僵硬、疼痛和例因肘关节僵硬、疼痛和复发不稳致预后差复发不稳致预后差复发不稳致预后差复发不稳致预后差*冠状突骨折分类：冠状突骨折分类：冠状突骨折分类：冠状突骨折分类：型型型型 冠状突尖骨折冠状突尖骨折冠状突尖骨折冠状突尖骨折 型型型型 50%50%冠状突骨折冠状突骨折冠状突骨折冠状突骨折 型型型型 50%50%冠状突骨折冠状突骨折冠状突骨折冠状突骨折n nRegan W,Morrey BF.Fractures of the coronoid process of ulna.Regan W,Morrey BF.Fractures of the cor
7、onoid process of ulna.J Bone Joint Surg(Am),1989,719 J Bone Joint Surg(Am),1989,719：1348-1354.1348-1354.背背 景景 Regan Regan 和和和和MorreyMorrey还提出还提出还提出还提出：肘关节肘关节肘关节肘关节“恐怖三联征恐怖三联征恐怖三联征恐怖三联征”可通过肘关节可通过肘关节可通过肘关节可通过肘关节过度屈曲闭合复位；但若过早活动，易过度屈曲闭合复位；但若过早活动，易过度屈曲闭合复位；但若过早活动，易过度屈曲闭合复位；但若过早活动，易产生后脱位或半脱位；且因延长固定时产生后脱位或
8、半脱位；且因延长固定时产生后脱位或半脱位；且因延长固定时产生后脱位或半脱位；且因延长固定时间，易产生肘关节僵硬间，易产生肘关节僵硬间，易产生肘关节僵硬间，易产生肘关节僵硬背背 景景Heim（19981998）：）：）：）：尺、桡骨骨折（肘关节平面）尺、桡骨骨折（肘关节平面）尺、桡骨骨折（肘关节平面）尺、桡骨骨折（肘关节平面）120120例例例例n n合并冠状突、桡骨头骨折合并冠状突、桡骨头骨折合并冠状突、桡骨头骨折合并冠状突、桡骨头骨折2525例例例例：11111111例例例例初次手术切除桡骨头初次手术切除桡骨头初次手术切除桡骨头初次手术切除桡骨头 8 8 8 8例例例例发生不可逆骨关节炎发生
9、不可逆骨关节炎发生不可逆骨关节炎发生不可逆骨关节炎 另有另有另有另有8 8 8 8例例例例出现肘关节外翻不稳出现肘关节外翻不稳出现肘关节外翻不稳出现肘关节外翻不稳n n鹰嘴骨折合并桡骨头、冠状突骨折者鹰嘴骨折合并桡骨头、冠状突骨折者鹰嘴骨折合并桡骨头、冠状突骨折者鹰嘴骨折合并桡骨头、冠状突骨折者41414141例例例例：36/4136/4136/4136/41例例例例发生骨关节炎，特别是桡骨头切除者发生骨关节炎，特别是桡骨头切除者发生骨关节炎，特别是桡骨头切除者发生骨关节炎，特别是桡骨头切除者 建议建议建议建议切开复位内固定切开复位内固定切开复位内固定切开复位内固定或或或或假体置换假体置换假体
10、置换假体置换桡骨头，特别是桡骨头，特别是桡骨头，特别是桡骨头，特别是 当肘关节尺侧不稳定时当肘关节尺侧不稳定时当肘关节尺侧不稳定时当肘关节尺侧不稳定时n nHeim U.Combined fracture of the radius and the ulna at the elbow level Heim U.Combined fracture of the radius and the ulna at the elbow level in the adultin the adult：analysis of 120 cases after more than 1 year.Rev Chin a
11、nalysis of 120 cases after more than 1 year.Rev Chin Orthop Reparatrice Appar Mot,1998,842Orthop Reparatrice Appar Mot,1998,842：142-153.142-153.背背 景景n n由于这类损伤的严重性，常规手术治疗常不能达到足够由于这类损伤的严重性，常规手术治疗常不能达到足够由于这类损伤的严重性，常规手术治疗常不能达到足够由于这类损伤的严重性，常规手术治疗常不能达到足够的稳定，特别当桡骨头被切除时。此时，的稳定，特别当桡骨头被切除时。此时，的稳定，特别当桡骨头被切除时。此
12、时，的稳定，特别当桡骨头被切除时。此时，外固定支架外固定支架外固定支架外固定支架是是是是维持肘关节稳定的理想选择维持肘关节稳定的理想选择维持肘关节稳定的理想选择维持肘关节稳定的理想选择n nMckeeMckee等等等等及及及及CobbCobb和和和和MorreyMorrey都对初次治疗遗留不稳的都对初次治疗遗留不稳的都对初次治疗遗留不稳的都对初次治疗遗留不稳的“恐怖三联征恐怖三联征恐怖三联征恐怖三联征”损伤，应用铰链式外支架维持肘关节同心损伤，应用铰链式外支架维持肘关节同心损伤，应用铰链式外支架维持肘关节同心损伤，应用铰链式外支架维持肘关节同心对位，韧带愈合后尽早活动，均获得了较好的临床结果对
13、位，韧带愈合后尽早活动，均获得了较好的临床结果对位，韧带愈合后尽早活动，均获得了较好的临床结果对位，韧带愈合后尽早活动，均获得了较好的临床结果n n但是，两组作者均指出此技术并发症发生率高，初次治但是，两组作者均指出此技术并发症发生率高，初次治但是，两组作者均指出此技术并发症发生率高，初次治但是，两组作者均指出此技术并发症发生率高，初次治疗成功更有利于改善预后疗成功更有利于改善预后疗成功更有利于改善预后疗成功更有利于改善预后治疗方式的选择治疗方式的选择n n原则上，合并不稳定骨折的肘关节脱位需要原则上，合并不稳定骨折的肘关节脱位需要原则上，合并不稳定骨折的肘关节脱位需要原则上，合并不稳定骨折的
14、肘关节脱位需要开放手术修复开放手术修复开放手术修复开放手术修复n n主要目的是恢复足够的主要目的是恢复足够的主要目的是恢复足够的主要目的是恢复足够的关节稳定关节稳定关节稳定关节稳定，以利于，以利于，以利于，以利于早早早早期功能锻炼期功能锻炼期功能锻炼期功能锻炼，恢复运动弧恢复运动弧恢复运动弧恢复运动弧（屈（屈（屈（屈-伸伸伸伸100100，旋前，旋前，旋前，旋前-旋后旋后旋后旋后100 100）n n应尽可能避免延长固定时间到应尽可能避免延长固定时间到应尽可能避免延长固定时间到应尽可能避免延长固定时间到3 3周，否则再精周，否则再精周，否则再精周，否则再精细的手术技术也会产生肘关节明显的僵硬细
15、的手术技术也会产生肘关节明显的僵硬细的手术技术也会产生肘关节明显的僵硬细的手术技术也会产生肘关节明显的僵硬治疗方式的选择治疗方式的选择保守治疗保守治疗n n保守治疗效果极差保守治疗效果极差保守治疗效果极差保守治疗效果极差n n保守治疗的标准是：保守治疗的标准是：保守治疗的标准是：保守治疗的标准是：肱尺、肱桡关节同心对位肱尺、肱桡关节同心对位肱尺、肱桡关节同心对位肱尺、肱桡关节同心对位桡骨头骨折桡骨头骨折桡骨头骨折桡骨头骨折25%25%，或无移位，或没有阻止，或无移位，或没有阻止，或无移位，或没有阻止，或无移位，或没有阻止前臂旋转前臂旋转前臂旋转前臂旋转有足够的稳定，以允许在固定有足够的稳定，以
16、允许在固定有足够的稳定，以允许在固定有足够的稳定，以允许在固定2-32-3周内开始早周内开始早周内开始早周内开始早期活动期活动期活动期活动 但此类损伤很难符合上述标准但此类损伤很难符合上述标准但此类损伤很难符合上述标准但此类损伤很难符合上述标准治疗方式的选择治疗方式的选择手术治疗手术治疗n n手术治疗如不遵循一定的原则，如未处理尺骨手术治疗如不遵循一定的原则，如未处理尺骨手术治疗如不遵循一定的原则，如未处理尺骨手术治疗如不遵循一定的原则，如未处理尺骨冠状突骨折、未修复或置换桡骨头骨折或切除冠状突骨折、未修复或置换桡骨头骨折或切除冠状突骨折、未修复或置换桡骨头骨折或切除冠状突骨折、未修复或置换桡
17、骨头骨折或切除桡骨头，则失败率极高桡骨头，则失败率极高桡骨头，则失败率极高桡骨头，则失败率极高n n如如如如ZagorskiZagorski报告，此类损伤行报告，此类损伤行报告，此类损伤行报告，此类损伤行桡骨头切除后桡骨头切除后桡骨头切除后桡骨头切除后肘关肘关肘关肘关节节节节再脱位再脱位再脱位再脱位发生率高达发生率高达发生率高达发生率高达62%62%n nZagorski JB.Complex fractures about the elbow.Instr Zagorski JB.Complex fractures about the elbow.Instr Course Lect,1990,
18、39Course Lect,1990,39：265-270.265-270.“恐怖三联征恐怖三联征”规范化手术治疗 修复损伤结构修复损伤结构修复损伤结构修复损伤结构（冠状突、桡骨头、（冠状突、桡骨头、（冠状突、桡骨头、（冠状突、桡骨头、肘关节韧带），并对保守或初次手术处肘关节韧带），并对保守或初次手术处肘关节韧带），并对保守或初次手术处肘关节韧带），并对保守或初次手术处理失败的病例应用理失败的病例应用理失败的病例应用理失败的病例应用关节外固定支架，关节外固定支架，关节外固定支架，关节外固定支架，以以以以重建肘关节稳定性，利于重建肘关节稳定性，利于重建肘关节稳定性，利于重建肘关节稳定性，利于早期
19、功能锻炼早期功能锻炼早期功能锻炼早期功能锻炼规范化规范化处理程序处理程序闭合复位肘关节后脱位闭合复位肘关节后脱位闭合复位肘关节后脱位闭合复位肘关节后脱位临时外固定临时外固定临时外固定临时外固定影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查开放手术修复开放手术修复开放手术修复开放手术修复康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗冠状突，前关节囊冠状突，前关节囊冠状突，前关节囊冠状突，前关节囊桡骨头桡骨头桡骨头桡骨头外侧韧带复合体外侧韧带复合体外侧韧带复合体外侧韧带复合体内侧韧带复合体内侧韧带复合体内侧韧带复合体内侧韧带复合体外固定支架外固定支架外固定支架外固定支架闭合复位肘关节脱位闭合复位肘关节脱位n n急诊处
20、理先在静脉或全麻下闭合复位急诊处理先在静脉或全麻下闭合复位急诊处理先在静脉或全麻下闭合复位急诊处理先在静脉或全麻下闭合复位n n优点：改善病员疼痛优点：改善病员疼痛优点：改善病员疼痛优点：改善病员疼痛 减低软组织结构张力减低软组织结构张力减低软组织结构张力减低软组织结构张力 降低水肿降低水肿降低水肿降低水肿 容许复位后摄容许复位后摄容许复位后摄容许复位后摄X X片以决定下一步治疗片以决定下一步治疗片以决定下一步治疗片以决定下一步治疗n n在全麻下复位后，在肘关节运动弧范围内测在全麻下复位后，在肘关节运动弧范围内测在全麻下复位后，在肘关节运动弧范围内测在全麻下复位后，在肘关节运动弧范围内测试肘关
21、节的前后、旋转及内、外翻稳定性试肘关节的前后、旋转及内、外翻稳定性试肘关节的前后、旋转及内、外翻稳定性试肘关节的前后、旋转及内、外翻稳定性复位后影像学检查复位后影像学检查n n标准高质量的标准高质量的标准高质量的标准高质量的前后位前后位前后位前后位和和和和侧位侧位侧位侧位X X片片片片复位后影像学检查复位后影像学检查n nCTCT检查：检查：检查：检查：了解有无冠状突骨折及骨折块的大小、形状了解有无冠状突骨折及骨折块的大小、形状了解有无冠状突骨折及骨折块的大小、形状了解有无冠状突骨折及骨折块的大小、形状手术指征及禁忌症手术指征及禁忌症1.1.手术指征：手术指征：手术指征：手术指征：n n移位的
22、关节内骨折移位的关节内骨折移位的关节内骨折移位的关节内骨折n n闭合方式无法达到或维持肘关节同心对位闭合方式无法达到或维持肘关节同心对位闭合方式无法达到或维持肘关节同心对位闭合方式无法达到或维持肘关节同心对位n n闭合复位后在肘关节运动的功能弧闭合复位后在肘关节运动的功能弧闭合复位后在肘关节运动的功能弧闭合复位后在肘关节运动的功能弧（3030 130 130 内）内）内）内）仍遗留不稳仍遗留不稳仍遗留不稳仍遗留不稳2.2.禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：n n符合保守治疗标准符合保守治疗标准符合保守治疗标准符合保守治疗标准n n患有内科疾患而不能手术患有内科疾患而不能手术患有内科疾患而不能手术
23、患有内科疾患而不能手术手术入路手术入路n n后侧入路后侧入路后侧入路后侧入路n n外侧入路（或联合内侧入路）外侧入路（或联合内侧入路）外侧入路（或联合内侧入路）外侧入路（或联合内侧入路）手术入路手术入路外侧入路外侧入路n n所有需修复的结构都在外侧（所有需修复的结构都在外侧（所有需修复的结构都在外侧（所有需修复的结构都在外侧（桡骨头、外侧桡骨头、外侧桡骨头、外侧桡骨头、外侧副韧带副韧带副韧带副韧带）时采用）时采用）时采用）时采用n n体位：体位：体位：体位：仰卧位仰卧位仰卧位仰卧位，手臂置于手术桌上，上臂上，手臂置于手术桌上，上臂上，手臂置于手术桌上，上臂上，手臂置于手术桌上，上臂上气囊止血带
24、，压力为气囊止血带，压力为气囊止血带，压力为气囊止血带，压力为250mmHg250mmHg，肘下垫软垫，肘下垫软垫，肘下垫软垫，肘下垫软垫以便于做切口以便于做切口以便于做切口以便于做切口n n外侧切口外侧切口外侧切口外侧切口n n经桡骨头可显露冠状突前方经桡骨头可显露冠状突前方经桡骨头可显露冠状突前方经桡骨头可显露冠状突前方外侧入路显露：箭头指示冠状突骨折块；外侧副韧带自外侧入路显露：箭头指示冠状突骨折块；外侧副韧带自外侧入路显露：箭头指示冠状突骨折块；外侧副韧带自外侧入路显露：箭头指示冠状突骨折块；外侧副韧带自肱骨远端撕脱，外侧髁裸露，其上悬吊部分伸肌总起点肱骨远端撕脱，外侧髁裸露，其上悬吊
25、部分伸肌总起点肱骨远端撕脱，外侧髁裸露，其上悬吊部分伸肌总起点肱骨远端撕脱，外侧髁裸露，其上悬吊部分伸肌总起点和外侧韧带复合体和外侧韧带复合体和外侧韧带复合体和外侧韧带复合体手术入路手术入路联合内侧入路联合内侧入路n n有有有有尺神经损伤尺神经损伤尺神经损伤尺神经损伤表现或肘关节表现或肘关节表现或肘关节表现或肘关节持续外翻不稳定持续外翻不稳定持续外翻不稳定持续外翻不稳定（内侧幅韧带损伤）（内侧幅韧带损伤）（内侧幅韧带损伤）（内侧幅韧带损伤）时采用时采用时采用时采用n n内侧切口内侧切口内侧切口内侧切口n n游离保护游离保护游离保护游离保护尺神经尺神经尺神经尺神经。若术前有尺神经麻痹，则。若术前
26、有尺神经麻痹，则。若术前有尺神经麻痹，则。若术前有尺神经麻痹，则行尺神经皮下前移行尺神经皮下前移行尺神经皮下前移行尺神经皮下前移n n如有必要，可剥离屈如有必要，可剥离屈如有必要，可剥离屈如有必要，可剥离屈-旋前肌群，然后修复旋前肌群，然后修复旋前肌群，然后修复旋前肌群，然后修复手术入路手术入路联合内侧入路联合内侧入路n n着重修复着重修复着重修复着重修复内侧副韧带内侧副韧带内侧副韧带内侧副韧带明显的撕裂明显的撕裂明显的撕裂明显的撕裂n n如内侧副韧带撕裂，如内侧副韧带撕裂，如内侧副韧带撕裂，如内侧副韧带撕裂，可直接观察尺骨冠状突；可直接观察尺骨冠状突；可直接观察尺骨冠状突；可直接观察尺骨冠状
27、突；若未撕裂，可通过劈裂屈若未撕裂，可通过劈裂屈若未撕裂，可通过劈裂屈若未撕裂，可通过劈裂屈-旋前肌群观察冠状旋前肌群观察冠状旋前肌群观察冠状旋前肌群观察冠状突突突突n n假如冠状突足够大，内侧副韧带止点可能保假如冠状突足够大，内侧副韧带止点可能保假如冠状突足够大，内侧副韧带止点可能保假如冠状突足够大，内侧副韧带止点可能保留在附着状态留在附着状态留在附着状态留在附着状态n n如通过外侧不能修复冠状突，则可通过内侧如通过外侧不能修复冠状突，则可通过内侧如通过外侧不能修复冠状突，则可通过内侧如通过外侧不能修复冠状突，则可通过内侧入路直接修复入路直接修复入路直接修复入路直接修复手术入路手术入路后侧入
28、路后侧入路 体位：体位：侧卧位侧卧位侧卧位侧卧位，气垫、气垫、气垫、气垫、腋枕放于体侧。腋枕放于体侧。腋枕放于体侧。腋枕放于体侧。肘关节自然屈曲肘关节自然屈曲肘关节自然屈曲肘关节自然屈曲，以以以以beenbagbeenbag支撑，支撑，支撑，支撑，可推动肘关节向后可推动肘关节向后可推动肘关节向后可推动肘关节向后 呈半脱位呈半脱位呈半脱位呈半脱位修复原则修复原则n n由深到浅由深到浅n n在外侧入路显露下：在外侧入路显露下：在外侧入路显露下：在外侧入路显露下：冠状突冠状突冠状突冠状突 前关节囊前关节囊前关节囊前关节囊 桡骨头桡骨头桡骨头桡骨头 外侧韧带复合体外侧韧带复合体外侧韧带复合体外侧韧带复
29、合体 伸肌总起点伸肌总起点伸肌总起点伸肌总起点 内侧副韧带内侧副韧带内侧副韧带内侧副韧带(肘关节伸直旋后位不稳时肘关节伸直旋后位不稳时肘关节伸直旋后位不稳时肘关节伸直旋后位不稳时)冠状突骨折的处理冠状突骨折的处理n n有两种入路方式可显露和固定冠状突：有两种入路方式可显露和固定冠状突：有两种入路方式可显露和固定冠状突：有两种入路方式可显露和固定冠状突：外侧入路、内侧入路外侧入路、内侧入路外侧入路、内侧入路外侧入路、内侧入路n n位置较深，特别是从外侧入路显露时，故必位置较深，特别是从外侧入路显露时，故必位置较深，特别是从外侧入路显露时，故必位置较深，特别是从外侧入路显露时，故必须首先处理须首先
30、处理须首先处理须首先处理n n根据骨折的大小及相应损伤选择固定方式根据骨折的大小及相应损伤选择固定方式根据骨折的大小及相应损伤选择固定方式根据骨折的大小及相应损伤选择固定方式冠状突骨折的处理冠状突骨折的处理外侧入路：外侧入路：n n向远侧延长切口可增加显露向远侧延长切口可增加显露向远侧延长切口可增加显露向远侧延长切口可增加显露n n通过桡骨头骨折缺损可观察冠状突通过桡骨头骨折缺损可观察冠状突通过桡骨头骨折缺损可观察冠状突通过桡骨头骨折缺损可观察冠状突n n切除桡骨头会明显增加显露并有利于固切除桡骨头会明显增加显露并有利于固切除桡骨头会明显增加显露并有利于固切除桡骨头会明显增加显露并有利于固定冠
31、状突骨折定冠状突骨折定冠状突骨折定冠状突骨折冠状突骨折的处理冠状突骨折的处理内侧切口：内侧切口：n n外侧切口不足以显露冠状突时外侧切口不足以显露冠状突时外侧切口不足以显露冠状突时外侧切口不足以显露冠状突时n n可剥离或钝性劈开屈可剥离或钝性劈开屈可剥离或钝性劈开屈可剥离或钝性劈开屈-旋前肌群，显露内旋前肌群，显露内旋前肌群，显露内旋前肌群，显露内侧副韧带和冠状突。复位固定冠状突骨侧副韧带和冠状突。复位固定冠状突骨侧副韧带和冠状突。复位固定冠状突骨侧副韧带和冠状突。复位固定冠状突骨折后，采用折后，采用折后，采用折后，采用2 2#不吸收线间断缝合关节囊不吸收线间断缝合关节囊不吸收线间断缝合关节囊
32、不吸收线间断缝合关节囊韧带，可吸收线缝和屈韧带，可吸收线缝和屈韧带，可吸收线缝和屈韧带，可吸收线缝和屈-旋前肌起点旋前肌起点旋前肌起点旋前肌起点冠状突骨折的处理冠状突骨折的处理固定：固定：n n若尺骨仅有冠状突骨折，则直接固定若尺骨仅有冠状突骨折，则直接固定若尺骨仅有冠状突骨折，则直接固定若尺骨仅有冠状突骨折，则直接固定n n若合并尺骨近端横行骨折，则首先用克氏若合并尺骨近端横行骨折，则首先用克氏若合并尺骨近端横行骨折，则首先用克氏若合并尺骨近端横行骨折，则首先用克氏针或松质骨螺钉固定冠状突骨折，然后固针或松质骨螺钉固定冠状突骨折，然后固针或松质骨螺钉固定冠状突骨折，然后固针或松质骨螺钉固定冠
33、状突骨折，然后固定尺骨近端，可应用后方解剖钢板，在此定尺骨近端，可应用后方解剖钢板，在此定尺骨近端，可应用后方解剖钢板，在此定尺骨近端，可应用后方解剖钢板，在此基础上以拉力螺钉固定冠状突骨块基础上以拉力螺钉固定冠状突骨块基础上以拉力螺钉固定冠状突骨块基础上以拉力螺钉固定冠状突骨块冠状突骨折的处理冠状突骨折的处理 冠状突骨折的冠状突骨折的Regan-Morrey(1989)分型：分型：型型型型 型型型型 型型型型 冠状突尖冠状突尖冠状突尖冠状突尖 50%50%冠状突冠状突冠状突冠状突 50%50%冠状突冠状突冠状突冠状突冠状突骨折的处理冠状突骨折的处理Regan-Morrey分型：分型：型型型型
34、 型型型型 型型型型 冠状突骨折的处理冠状突骨折的处理型型型型冠状突骨折冠状突骨折冠状突骨折冠状突骨折发生的机制发生的机制发生的机制发生的机制：存在争议存在争议存在争议存在争议过去：过去：过去：过去：称为称为称为称为撕脱骨折，撕脱骨折，撕脱骨折，撕脱骨折，认为是前关节囊及肱肌止点撕脱的结果认为是前关节囊及肱肌止点撕脱的结果认为是前关节囊及肱肌止点撕脱的结果认为是前关节囊及肱肌止点撕脱的结果 在肘关节镜下清楚看到冠状突尖为关节内结构，没有在肘关节镜下清楚看到冠状突尖为关节内结构，没有在肘关节镜下清楚看到冠状突尖为关节内结构，没有在肘关节镜下清楚看到冠状突尖为关节内结构，没有 软组织附着，前关节囊
35、止于冠状突尖下方软组织附着，前关节囊止于冠状突尖下方软组织附着，前关节囊止于冠状突尖下方软组织附着，前关节囊止于冠状突尖下方5 56mm6mm处处处处Regan Regan 和和和和MorreyMorrey认为：认为：认为：认为：为为为为剪切机制剪切机制剪切机制剪切机制所致：所致：所致：所致：桡骨及尺骨向后桡骨及尺骨向后桡骨及尺骨向后桡骨及尺骨向后 脱位或半脱位时，冠状突撞击肱骨远端而致横行骨折脱位或半脱位时，冠状突撞击肱骨远端而致横行骨折脱位或半脱位时，冠状突撞击肱骨远端而致横行骨折脱位或半脱位时，冠状突撞击肱骨远端而致横行骨折 冠状突骨折是肘关节发生（后方）不稳的病征冠状突骨折是肘关节发生
36、（后方）不稳的病征冠状突骨折是肘关节发生（后方）不稳的病征冠状突骨折是肘关节发生（后方）不稳的病征 仔细询问有孤立冠状突骨折（仔细询问有孤立冠状突骨折（仔细询问有孤立冠状突骨折（仔细询问有孤立冠状突骨折（X X X X片表现）的患者，可片表现）的患者，可片表现）的患者，可片表现）的患者，可 能表述感觉或看到脱位或半脱位的肘关节自行复位能表述感觉或看到脱位或半脱位的肘关节自行复位能表述感觉或看到脱位或半脱位的肘关节自行复位能表述感觉或看到脱位或半脱位的肘关节自行复位冠状突骨折的处理冠状突骨折的处理型冠状突骨折：型冠状突骨折：n n骨折块太小且游离于关节内，难以固定，提骨折块太小且游离于关节内，难
37、以固定，提骨折块太小且游离于关节内，难以固定，提骨折块太小且游离于关节内，难以固定，提示前关节囊可能从冠状突附着部撕裂示前关节囊可能从冠状突附着部撕裂示前关节囊可能从冠状突附着部撕裂示前关节囊可能从冠状突附着部撕裂n n取出游离骨块，取出游离骨块，取出游离骨块，取出游离骨块，5 5#不可吸收缝线缝合前关节不可吸收缝线缝合前关节不可吸收缝线缝合前关节不可吸收缝线缝合前关节囊囊囊囊，通过尺骨近端钻孔至后方打结以增加其，通过尺骨近端钻孔至后方打结以增加其，通过尺骨近端钻孔至后方打结以增加其，通过尺骨近端钻孔至后方打结以增加其稳定性。缝合宽度足够以增加抗拉性，避免稳定性。缝合宽度足够以增加抗拉性，避免
38、稳定性。缝合宽度足够以增加抗拉性，避免稳定性。缝合宽度足够以增加抗拉性，避免缝合过深穿过肱肌损伤肘前血管、神经缝合过深穿过肱肌损伤肘前血管、神经缝合过深穿过肱肌损伤肘前血管、神经缝合过深穿过肱肌损伤肘前血管、神经冠状突骨折的处理冠状突骨折的处理型和型和型冠状突骨折：型冠状突骨折：n n型骨折可能累及内侧副韧带复合体型骨折可能累及内侧副韧带复合体型骨折可能累及内侧副韧带复合体型骨折可能累及内侧副韧带复合体n n骨折块大，可前后位固定：骨折块大，可前后位固定：骨折块大，可前后位固定：骨折块大，可前后位固定：从骨折块逆行打入一根导针，从尺骨近端背侧从骨折块逆行打入一根导针，从尺骨近端背侧从骨折块逆行
39、打入一根导针，从尺骨近端背侧从骨折块逆行打入一根导针，从尺骨近端背侧穿出，将皮质骨螺钉沿导针从尺骨背侧向冠状穿出，将皮质骨螺钉沿导针从尺骨背侧向冠状穿出，将皮质骨螺钉沿导针从尺骨背侧向冠状穿出，将皮质骨螺钉沿导针从尺骨背侧向冠状突骨块钉入突骨块钉入突骨块钉入突骨块钉入 若切除桡骨头，可直视冠状突骨折侧面，直接若切除桡骨头，可直视冠状突骨折侧面，直接若切除桡骨头，可直视冠状突骨折侧面，直接若切除桡骨头，可直视冠状突骨折侧面，直接将螺钉从冠状突骨折块向尺骨近端钉入将螺钉从冠状突骨折块向尺骨近端钉入将螺钉从冠状突骨折块向尺骨近端钉入将螺钉从冠状突骨折块向尺骨近端钉入冠状突骨折的处理冠状突骨折的处理n
40、 n用用用用1-21-2枚螺钉固定，也可用部分松质骨螺钉以枚螺钉固定，也可用部分松质骨螺钉以枚螺钉固定，也可用部分松质骨螺钉以枚螺钉固定，也可用部分松质骨螺钉以 使骨折块间加压使骨折块间加压使骨折块间加压使骨折块间加压n n防止螺钉尖突出至冠状突前方在肘关节屈曲时防止螺钉尖突出至冠状突前方在肘关节屈曲时防止螺钉尖突出至冠状突前方在肘关节屈曲时防止螺钉尖突出至冠状突前方在肘关节屈曲时撞击冠状窝撞击冠状窝撞击冠状窝撞击冠状窝n n如骨折粉碎，无法采用螺钉内固定，则运用如骨折粉碎，无法采用螺钉内固定，则运用如骨折粉碎，无法采用螺钉内固定，则运用如骨折粉碎，无法采用螺钉内固定，则运用 相同的前关节囊张
41、力带技术（同相同的前关节囊张力带技术（同相同的前关节囊张力带技术（同相同的前关节囊张力带技术（同型冠状突型冠状突型冠状突型冠状突 骨折），骨折），骨折），骨折），5 5#不吸收缝线优于钢丝不吸收缝线优于钢丝不吸收缝线优于钢丝不吸收缝线优于钢丝桡骨头骨折的处理桡骨头骨折的处理n n桡骨头是对抗外翻应力和后脱位的重要结构，桡骨头是对抗外翻应力和后脱位的重要结构，桡骨头是对抗外翻应力和后脱位的重要结构，桡骨头是对抗外翻应力和后脱位的重要结构，在此类损伤中，内侧副韧带常常撕裂，则桡骨在此类损伤中，内侧副韧带常常撕裂，则桡骨在此类损伤中，内侧副韧带常常撕裂，则桡骨在此类损伤中，内侧副韧带常常撕裂，则桡骨
42、头对肘关节的外翻稳定更为重要头对肘关节的外翻稳定更为重要头对肘关节的外翻稳定更为重要头对肘关节的外翻稳定更为重要n n主要目的是内固定桡骨头、颈骨折，主要目的是内固定桡骨头、颈骨折，主要目的是内固定桡骨头、颈骨折，主要目的是内固定桡骨头、颈骨折，恢复肘关恢复肘关恢复肘关恢复肘关节稳定性节稳定性节稳定性节稳定性n n桡骨头骨折的修复与其他骨折的修复方式一样桡骨头骨折的修复与其他骨折的修复方式一样桡骨头骨折的修复与其他骨折的修复方式一样桡骨头骨折的修复与其他骨折的修复方式一样n n内固定必须足够牢固，且内固定必须足够牢固，且内固定必须足够牢固，且内固定必须足够牢固，且不影响前臂旋转不影响前臂旋转不
43、影响前臂旋转不影响前臂旋转桡骨头骨折的处理桡骨头骨折的处理桡骨头骨折的桡骨头骨折的桡骨头骨折的桡骨头骨折的Masson(1954)Masson(1954)分型：分型：分型：分型：型型型型 25%25%的边缘骨的边缘骨的边缘骨的边缘骨 折，无移位折，无移位折，无移位折，无移位型型型型 桡骨头部分骨折，桡骨头部分骨折，桡骨头部分骨折，桡骨头部分骨折，伴移位伴移位伴移位伴移位型型型型 桡骨头全部骨折桡骨头全部骨折桡骨头全部骨折桡骨头全部骨折型型型型 桡骨头骨折伴肘桡骨头骨折伴肘桡骨头骨折伴肘桡骨头骨折伴肘 关节脱位关节脱位关节脱位关节脱位桡骨头骨折的处理桡骨头骨折的处理n n不推荐切除桡骨头骨折块不
44、推荐切除桡骨头骨折块不推荐切除桡骨头骨折块不推荐切除桡骨头骨折块，但，但，但，但 25%25%的桡骨头的桡骨头的桡骨头的桡骨头边缘骨折块有时可切除边缘骨折块有时可切除边缘骨折块有时可切除边缘骨折块有时可切除n n采用克氏针或螺钉内固定采用克氏针或螺钉内固定采用克氏针或螺钉内固定采用克氏针或螺钉内固定n nHerbertHerbert钉：钉：钉：钉：优势：直径小、骨折块间加压优势：直径小、骨折块间加压优势：直径小、骨折块间加压优势：直径小、骨折块间加压 安置部位：安置部位：安置部位：安置部位：桡骨头非关节面的环形部位桡骨头非关节面的环形部位桡骨头非关节面的环形部位桡骨头非关节面的环形部位（该处（
45、该处（该处（该处不与尺骨近端相接触，也称不与尺骨近端相接触，也称不与尺骨近端相接触，也称不与尺骨近端相接触，也称安全区安全区安全区安全区，可通过桡，可通过桡，可通过桡，可通过桡骨茎突和骨茎突和骨茎突和骨茎突和ListerLister结节连线的垂直线来确定）结节连线的垂直线来确定）结节连线的垂直线来确定）结节连线的垂直线来确定）n n钻孔缝线固定钻孔缝线固定钻孔缝线固定钻孔缝线固定桡骨头骨折的处理桡骨头骨折的处理HerbertHerbert钉固定钉固定钻钻钻钻 孔孔孔孔 缝缝缝缝 线线线线 固固固固 定定定定桡骨头骨折的处理桡骨头骨折的处理n n若桡骨颈有骨折，可采用若桡骨颈有骨折，可采用若桡骨
46、颈有骨折，可采用若桡骨颈有骨折，可采用T T 型或蝶形钢板固定，型或蝶形钢板固定，型或蝶形钢板固定，型或蝶形钢板固定，安置部位也在安全区安置部位也在安全区安置部位也在安全区安置部位也在安全区n n若存在成角畸形，桡骨头在离心状态下进行旋若存在成角畸形，桡骨头在离心状态下进行旋若存在成角畸形，桡骨头在离心状态下进行旋若存在成角畸形，桡骨头在离心状态下进行旋转，严重者限制前臂旋转转，严重者限制前臂旋转转，严重者限制前臂旋转转，严重者限制前臂旋转 要求要求要求要求解剖复位桡骨颈解剖复位桡骨颈解剖复位桡骨颈解剖复位桡骨颈n n若桡骨颈固定位置过低，可能产生肘关节不稳若桡骨颈固定位置过低，可能产生肘关节
47、不稳若桡骨颈固定位置过低，可能产生肘关节不稳若桡骨颈固定位置过低，可能产生肘关节不稳桡骨头骨折的处理桡骨头骨折的处理n n若固定牢固且骨折愈合，桡骨头坏死很少见若固定牢固且骨折愈合，桡骨头坏死很少见若固定牢固且骨折愈合，桡骨头坏死很少见若固定牢固且骨折愈合，桡骨头坏死很少见n n注意保护靠近骨折处的注意保护靠近骨折处的注意保护靠近骨折处的注意保护靠近骨折处的骨间背神经骨间背神经骨间背神经骨间背神经n n保持前臂旋前可增加保持前臂旋前可增加保持前臂旋前可增加保持前臂旋前可增加桡神经桡神经桡神经桡神经与术区的距离与术区的距离与术区的距离与术区的距离n n在桡骨头、颈周围小心放置拉钩，应放到骨在桡骨
48、头、颈周围小心放置拉钩，应放到骨在桡骨头、颈周围小心放置拉钩，应放到骨在桡骨头、颈周围小心放置拉钩，应放到骨 表面，以防插入肌肉内引起神经损伤表面，以防插入肌肉内引起神经损伤表面，以防插入肌肉内引起神经损伤表面，以防插入肌肉内引起神经损伤桡骨头骨折的处理桡骨头骨折的处理n n桡骨头骨折的实际情况往往比桡骨头骨折的实际情况往往比桡骨头骨折的实际情况往往比桡骨头骨折的实际情况往往比X X片上体现的片上体现的片上体现的片上体现的更为复杂更为复杂更为复杂更为复杂n n有报道，计划行内固定的桡骨头骨折有有报道，计划行内固定的桡骨头骨折有有报道，计划行内固定的桡骨头骨折有有报道，计划行内固定的桡骨头骨折有
49、20%20%40%40%因未预计到的困难而改变修复方因未预计到的困难而改变修复方因未预计到的困难而改变修复方因未预计到的困难而改变修复方式，如桡骨头置换式，如桡骨头置换式，如桡骨头置换式，如桡骨头置换n n是否行桡骨头置换由手术医生能否恢复肘关是否行桡骨头置换由手术医生能否恢复肘关是否行桡骨头置换由手术医生能否恢复肘关是否行桡骨头置换由手术医生能否恢复肘关节的稳定性来决定节的稳定性来决定节的稳定性来决定节的稳定性来决定桡骨头骨折的处理桡骨头骨折的处理桡骨头置换的指征：桡骨头置换的指征：n n桡骨头骨折粉碎，难以复位桡骨头骨折粉碎，难以复位桡骨头骨折粉碎，难以复位桡骨头骨折粉碎，难以复位 （常常
50、是关节软骨面）（常常是关节软骨面）（常常是关节软骨面）（常常是关节软骨面）n n同时累及桡骨颈的粉碎骨折同时累及桡骨颈的粉碎骨折同时累及桡骨颈的粉碎骨折同时累及桡骨颈的粉碎骨折n n骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松n n桡骨头已被切除桡骨头已被切除桡骨头已被切除桡骨头已被切除桡骨头骨折的处理桡骨头骨折的处理n n较早应用的较早应用的较早应用的较早应用的硅或橡胶假体硅或橡胶假体硅或橡胶假体硅或橡胶假体：生物力学性能较差，长期观察生物力学性能较差，长期观察生物力学性能较差，长期观察生物力学性能较差，长期观察有磨损现象有磨损现象有磨损现象有磨损现象n n推荐使用推荐使用推荐使用推荐使用金属桡骨头假体