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1、胸腔下肺切除手术配合胸腔下肺切除手术配合手术室手术室-目 录手术配合要点适应症与禁忌症概述解剖术前准备手术前后注意事项概 述 2006年年-2010年美国国家癌症综合年美国国家癌症综合(National Comprehensive Cancer Network NCCN)肺癌治疗指南中均明确肺癌治疗指南中均明确指出：指出：“VATS肺叶切除对于可切除的肺癌肺叶切除对于可切除的肺癌来说是一种可行的选择来说是一种可行的选择”，这意味着胸腔，这意味着胸腔镜下肺叶切除术用于治疗肺良性病变或早镜下肺叶切除术用于治疗肺良性病变或早期恶性病变的作用已经得到肯定。期恶性病变的作用已经得到肯定。解解 剖剖1.1
2、.1.1.肺位于胸摸腔内，坐落于膈肌上方、纵隔的肺位于胸摸腔内，坐落于膈肌上方、纵隔的肺位于胸摸腔内，坐落于膈肌上方、纵隔的肺位于胸摸腔内，坐落于膈肌上方、纵隔的两侧，左右各一。两侧，左右各一。两侧，左右各一。两侧，左右各一。2.2.2.2.肺的表面被覆脏胸膜，透过胸膜肺的表面被覆脏胸膜，透过胸膜肺的表面被覆脏胸膜，透过胸膜肺的表面被覆脏胸膜，透过胸膜 可见许多呈多角形的小区称肺小可见许多呈多角形的小区称肺小可见许多呈多角形的小区称肺小可见许多呈多角形的小区称肺小 叶。叶。叶。叶。解解 剖剖适应症与禁忌症适应症与禁忌症适应症：适应症：适应症：适应症：（1 1）需要肺叶切除的良性病变需要肺叶切除
3、的良性病变需要肺叶切除的良性病变需要肺叶切除的良性病变 （2 2）早期）早期）早期）早期-a a期肺癌；小于期肺癌；小于期肺癌；小于期肺癌；小于5cm5cm；周围型无淋巴；周围型无淋巴；周围型无淋巴；周围型无淋巴 结外侵或钙化结外侵或钙化结外侵或钙化结外侵或钙化禁忌症：（禁忌症：（禁忌症：（禁忌症：（1 1）中心性肺癌和纵隔淋巴结转移及外侵）中心性肺癌和纵隔淋巴结转移及外侵）中心性肺癌和纵隔淋巴结转移及外侵）中心性肺癌和纵隔淋巴结转移及外侵;（2 2）胸腔内有严重致密粘连者，包括严重的炎性）胸腔内有严重致密粘连者，包括严重的炎性）胸腔内有严重致密粘连者，包括严重的炎性）胸腔内有严重致密粘连者，
4、包括严重的炎性 病变和胸膜融合（病变和胸膜融合（病变和胸膜融合（病变和胸膜融合（相对，有时腔镜下容易）相对，有时腔镜下容易）相对，有时腔镜下容易）相对，有时腔镜下容易）（3 3）II B-III BII B-III B期期期期NSCLCNSCLC癌组织侵及主支气管或侵癌组织侵及主支气管或侵癌组织侵及主支气管或侵癌组织侵及主支气管或侵 及肺动脉主干及肺动脉主干及肺动脉主干及肺动脉主干 （4 4）不能耐受单肺通气（良性单切肺叶时单项式）不能耐受单肺通气（良性单切肺叶时单项式）不能耐受单肺通气（良性单切肺叶时单项式）不能耐受单肺通气（良性单切肺叶时单项式 有优势）有优势）有优势）有优势）（5 5）体
5、积较大的肿瘤）体积较大的肿瘤）体积较大的肿瘤）体积较大的肿瘤(直径直径直径直径6 cm)6 cm)术前准备3.3.物品准备：物品准备：物品准备：物品准备：剖腹包、手术衣、肺包、剖腹包、手术衣、肺包、剖腹包、手术衣、肺包、剖腹包、手术衣、肺包、胸腔镜器械、腹腔镜器械、腹腔镜系统胸腔镜器械、腹腔镜器械、腹腔镜系统胸腔镜器械、腹腔镜器械、腹腔镜系统胸腔镜器械、腹腔镜器械、腹腔镜系统 和一次性物品、吸引器、电刀、胸管、和一次性物品、吸引器、电刀、胸管、和一次性物品、吸引器、电刀、胸管、和一次性物品、吸引器、电刀、胸管、胸瓶等。胸瓶等。胸瓶等。胸瓶等。2.2.麻醉准备麻醉准备麻醉准备麻醉准备：全麻全麻全
6、麻全麻1.1.术前访视：术前访视：术前访视：术前访视：术前一天巡回护士到病房术前一天巡回护士到病房术前一天巡回护士到病房术前一天巡回护士到病房 看病人，对病人进行病情评估和健康教看病人，对病人进行病情评估和健康教看病人，对病人进行病情评估和健康教看病人，对病人进行病情评估和健康教 育，术前一天准备手术基本用物育，术前一天准备手术基本用物育，术前一天准备手术基本用物育，术前一天准备手术基本用物，便于便于便于便于 有充分的时间与病人沟通有充分的时间与病人沟通有充分的时间与病人沟通有充分的时间与病人沟通。4.摆放体位所用物品：侧卧位体位垫、（侧卧位体位垫、（方形凝胶垫一个、方形凝胶垫一个、半圆形凝胶
7、垫一个，将半圆形半圆形凝胶垫一个，将半圆形凝胶垫放于方形凝胶垫上凝胶垫放于方形凝胶垫上面用中单包好用作腋垫面用中单包好用作腋垫）枕头两个、单层枕头两个、单层托手架一个、托手架一个、小圆枕垫两个、骨盆挡板两个、圆形垫圈三个、约束小圆枕垫两个、骨盆挡板两个、圆形垫圈三个、约束带一条、束臂带两条。带一条、束臂带两条。体位的摆放体位的摆放：健侧卧位，略呈折刀体形，患肢前伸或上举健侧卧位，略呈折刀体形，患肢前伸或上举 (注意不能过度牵拉，以免术后患肢疼痛注意不能过度牵拉，以免术后患肢疼痛)方法及步骤：方法及步骤：一、患者健侧卧一、患者健侧卧一、患者健侧卧一、患者健侧卧9090度度度度二、两手臂向前伸展于
8、双层托手架上二、两手臂向前伸展于双层托手架上二、两手臂向前伸展于双层托手架上二、两手臂向前伸展于双层托手架上三、腋下垫腋垫，距腋窝约三、腋下垫腋垫，距腋窝约三、腋下垫腋垫，距腋窝约三、腋下垫腋垫，距腋窝约10CM10CM，防止上，防止上，防止上，防止上 臂受压损伤腋神经，束臂带固定双上臂受压损伤腋神经，束臂带固定双上臂受压损伤腋神经，束臂带固定双上臂受压损伤腋神经，束臂带固定双上 肢，头下枕一枕头，下臂三角肌群下肢，头下枕一枕头，下臂三角肌群下肢，头下枕一枕头，下臂三角肌群下肢，头下枕一枕头，下臂三角肌群下 要留有空隙，防止三角肌受压引起挤要留有空隙，防止三角肌受压引起挤要留有空隙，防止三角肌
9、受压引起挤要留有空隙，防止三角肌受压引起挤 压综合征压综合征压综合征压综合征四、胸背部两侧用骨盆挡板固定，并在骨四、胸背部两侧用骨盆挡板固定，并在骨四、胸背部两侧用骨盆挡板固定，并在骨四、胸背部两侧用骨盆挡板固定，并在骨 盆挡板与患者之间各置一小盆挡板与患者之间各置一小盆挡板与患者之间各置一小盆挡板与患者之间各置一小圆圆圆圆枕枕枕枕（缓冲骨盆挡板对患者身体的压力）缓冲骨盆挡板对患者身体的压力）缓冲骨盆挡板对患者身体的压力）缓冲骨盆挡板对患者身体的压力）五、下肢伸直、上肢屈曲五、下肢伸直、上肢屈曲五、下肢伸直、上肢屈曲五、下肢伸直、上肢屈曲9090度，有利于固度，有利于固度，有利于固度，有利于固
10、 定，两腿之间夹一大枕头，保护膝部定，两腿之间夹一大枕头，保护膝部定，两腿之间夹一大枕头，保护膝部定，两腿之间夹一大枕头，保护膝部 骨隆突处，在下腿膝部和踝部、上腿骨隆突处，在下腿膝部和踝部、上腿骨隆突处，在下腿膝部和踝部、上腿骨隆突处，在下腿膝部和踝部、上腿 踝部各垫一圆形垫圈，保护骨隆突处踝部各垫一圆形垫圈，保护骨隆突处踝部各垫一圆形垫圈，保护骨隆突处踝部各垫一圆形垫圈，保护骨隆突处六、约束带固定下肢六、约束带固定下肢六、约束带固定下肢六、约束带固定下肢手术配合1 1、手术当天巡回护士、洗手护士进、手术当天巡回护士、洗手护士进入手术间，调节手术间合适的室入手术间，调节手术间合适的室温、核对
11、病人，核对无误，为患温、核对病人，核对无误，为患者建立有效的静脉通道，在做每者建立有效的静脉通道，在做每项操作前向病人做好解释工作项操作前向病人做好解释工作。2 2、洗手护士提前、洗手护士提前3030分钟洗手上台清分钟洗手上台清点器械，巡回护士协助手术医生点器械，巡回护士协助手术医生摆放体位摆放体位。3 3、用用1%1%活力碘棉球消毒皮肤三次活力碘棉球消毒皮肤三次，递手术递手术黏贴膜，干纱布一块协助黏贴膜，干纱布一块协助贴膜。贴膜。4 4、准备胸腔镜物品，连接、检查及、准备胸腔镜物品，连接、检查及调节腹腔镜摄像系统调节腹腔镜摄像系统，电切割系，电切割系统和手术器械统和手术器械。5 5、递刀片切
12、开皮肤，、递刀片切开皮肤，打打孔。孔。腔镜孔腔镜孔+1操作孔操作孔+1辅助孔常用，辅助孔常用，尤其适合单项式操作模式尤其适合单项式操作模式腔镜孔：一般选择在第腔镜孔：一般选择在第7 7或或8 8肋肋间腋前间腋前-中线间，切口位置的选择中线间，切口位置的选择因患者不同及所切除肺叶的不同因患者不同及所切除肺叶的不同而略有差异。而略有差异。辅助操作孔：位置可在胸腔镜辅助操作孔：位置可在胸腔镜探查胸腔后予以确定，以方便手探查胸腔后予以确定，以方便手术操作为原则，腋后线术操作为原则，腋后线-肩胛下肩胛下角线间第角线间第7 7 或或8 8 肋间。肋间。主操作孔：第主操作孔：第4 4 或或5 5 肋间腋前肋
13、间腋前线，可根据手术需要和切除肺叶线，可根据手术需要和切除肺叶的不同而定，一般应遵循距离肺的不同而定，一般应遵循距离肺门较近的原则，长约门较近的原则，长约3cm3cm。推推线线器器淋淋巴巴结结钳钳卵圆钳卵圆钳（有齿、无耻）（有齿、无耻）持持针针器器精精细细剪剪夹夹持持钳钳分离分离结扎钳结扎钳切口保护圈切口保护圈穿刺器穿刺器手术步骤手术步骤1、胸膜和肺裂处理2、血管处理3、支气管处理分离粘连：分离粘连：卵圆钳牵引肺组织提供一定的张力，分离卵圆钳牵引肺组织提供一定的张力，分离 见到脂肪层即为界面；也可以使用超声刀见到脂肪层即为界面；也可以使用超声刀 分离。分离。1、胸膜和肺裂处理分离肺裂（水平裂）
14、分离肺裂（水平裂）内镜切割分割器切开肺组织内镜切割分割器切开肺组织内镜切割分割器切开肺组织内镜切割分割器切开肺组织分离上肺静脉的中、上叶分离上肺静脉的中、上叶分离上肺静脉的中、上叶分离上肺静脉的中、上叶支之间隧道，内镜切割器支之间隧道，内镜切割器支之间隧道，内镜切割器支之间隧道，内镜切割器缝合器切开缝合器切开缝合器切开缝合器切开1、胸膜和肺裂处理 松解下肺韧带之前先用钛夹夹闭或用7号线带线结扎，然后用电凝钩切开下肺韧带。1、胸膜和肺裂处理2、血管处理游离出下肺静脉断离下肺静脉2、血管处理用0号丝线结扎或缝扎或夹闭肺动脉分支3、支气管处理游离支气管断离支气管肺静脉肺静脉肺动脉肺动脉支气管支气管淋
15、巴结淋巴结手术完成手术完成肺静脉肺静脉肺动脉肺动脉支气管支气管6 6、标本取出：肺叶切下后，用卵圆钳夹住、标本取出：肺叶切下后，用卵圆钳夹住 支气支气 管残段作拉力点。用大号取物袋将标本取出。管残段作拉力点。用大号取物袋将标本取出。7 7、胸腔彻底止血，冲洗后嘱麻师协助膨肺，查无胸腔彻底止血，冲洗后嘱麻师协助膨肺，查无 漏气，下叶膨胀完全，漏气，下叶膨胀完全，肺膨胀后于腋中线第肺膨胀后于腋中线第8 8 或第或第9 9肋间置入胸腔引流管，递胸腔引流管，大肋间置入胸腔引流管，递胸腔引流管，大 弯钳协助置管弯钳协助置管并固定。撤离胸腔镜及器械，清并固定。撤离胸腔镜及器械，清 点物品，逐层关闭切口。点
16、物品，逐层关闭切口。8 8、固定胸腔引流管，递有血管钳固定胸腔引流管，递有血管钳，持针器夹持三，持针器夹持三 角针角针7 7号丝线缝合切口并固定引流管，巡回护士号丝线缝合切口并固定引流管，巡回护士 在台下接好胸瓶，胸瓶内事先倒入在台下接好胸瓶，胸瓶内事先倒入500ml500ml盐水，盐水，并用胶布写好贴于刻度处。并用胶布写好贴于刻度处。做好做好引流管标示。引流管标示。9 9、缝合覆盖切口，递有齿镊，持针器夹持大圆针、缝合覆盖切口，递有齿镊，持针器夹持大圆针7 7 号线缝合皮下各层号线缝合皮下各层，三角针缝合皮肤，三角针缝合皮肤，碘伏棉碘伏棉 球消毒切口皮肤，覆盖敷贴，连接好水封瓶。球消毒切口皮
17、肤，覆盖敷贴，连接好水封瓶。1010、做好手术间的术后整理工作，清洗腹腔镜器做好手术间的术后整理工作，清洗腹腔镜器 械。械。手术配合手术配合连接胸腔镜时，应严格按胸腔镜操作规程执行，妥善安置镜子、光源及器械。仔细清点物品，以备紧急转开胸手术。手术过程中，洗手护士应及时收回胸腔镜器械并保证其始终处于功能位。术毕及时撤离胸腔镜器械并放于稳妥处。手术配合注意事项手术配合注意事项送病人出手术室，在手术床对接时，巡和护士 应拿好胸瓶，胸瓶应低于胸管摆放位置，以免 换床时由于胸瓶还挂在原来的手术床上导致胸 管拖出，给病人造成痛苦。全程做好病人安全管理。详细与病房护士交接各种导管、皮肤、病例等 情况。护送病人注意事项护送病人注意事项护理小问题护理小问题1.胸腔镜的适应症和禁忌症有哪些？2.胸腔镜手术步骤主要分哪几部？3.胸腔镜手术配合的注意事项有哪些？4.胸腔镜三个操作孔分别的用途及位置？