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1、临床营养科：邓鑫2016.4.29重庆市中医院肠内肠外营养的合理应用 临床营养的概述 肠内外营养的合理应用 营养支持相关指南 营养科的工作介绍01020304目 录 01一、临床营养概述l临床营养学是运用营养学知识来治疗疾病治疗疾病,提高机提高机 体免疫力体免疫力,促进康复的科学。促进康复的科学。l合理平衡的营养,不仅可以增强患者的免疫能力,预 防疾病发生和发展,而且还可以提高患者对手术和提高患者对手术和 麻醉的耐受能力，减少术后并发症，降低医疗成麻醉的耐受能力，减少术后并发症，降低医疗成 本，缩短住院时间，有显著的社会和经济效益。本，缩短住院时间，有显著的社会和经济效益。l合理使用营养治疗是
2、抢救危重患者的重要手段。无论使用何种营养治疗方式或是制剂，都要掌握 适应证、禁忌证、适应证、禁忌证、防治并发症，促进患者康复。临床营养的概念现代外科领域的重要进展：麻醉复苏、营养支持、肿瘤根治、器官移植从“营养支持”到“营养治疗”EN、PN本身就有治疗作用：在认识肠道屏障功能之后，更意识到肠屏障功能障碍的危害性，可能导 致毒素与细菌移位，且与MODS和Sepsis发生相关采用“营养治疗”一词，旨在强调营养支持治疗的重要性营养不良及其后果营养不良的类型：1、能量缺乏型 （Marasmus）2、蛋白质缺乏型（Kwashiorkor）3、混合型 （Mixed）住院病人营养不良：住院病人调查52%病例
3、中没有记录身高23%病例中没有记录体重61%病例中体重下降6kg37%病例中白蛋白3.0g/dl住院病人营养不良：10%重度营养不良21%中度营养不良69%轻度营养不良英国的研究显示：入院时营养不良病人比例46%的一般内科病人45%的呼吸系统疾病病人27%的外科病人43%的老年病人后果很严重 重要生命器官功能受损：肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能营养不良将使疾病恶化，并使病程延长呼吸功能正常营养不良心脏功能正常营养不良 体重下降 伤口愈合延迟 免疫功能下降住院时间延长 治疗费用增加 死亡率上升%死亡率（死亡率（%）住院月数住院月数Reprinted from:American Journ
4、al of Medicine(Cederholm T,Jgrn C,Hellstrm K.Outcome of Protein-Energy Malnutrition in Elderly Medical Patients,1995;98:67-74)with permission from Excerpta Medica Inc.Copyright 1995.营养状态营养状态人数人数ICU机械通气机械通气住院住院死亡率死亡率气管切开气管切开(天天)(天天)(天天)(%)(%)正常正常143 22 231 2400轻微不良轻微不良139 108 1033 13815中等不良中等不良2329 4
5、028 4071 361722严重不良严重不良1844 3641 3782 402867Pikul J.,et al.Transplantation.1993;57(3):469472术前营养不足的后果营养不良风险住院费用 Pneumonia Intestinal Surgery Complications花费花费 (美元美元)Reilly J et al.JPEN 1988 营养不良-住院时间重度重度轻度轻度正常正常住院天数住院天数Robinson et al.JPEN 1987 营养需要量增加 食物正常摄入受限食物消化吸收障碍警示：重症病人很易发生营养不良，往往存在较高的营养风险。重医疗、
6、轻营养；重肠外营养、轻肠内营养；肠外是治疗，肠内是吃饭，肠外简单易操作，肠内麻烦。汤为大补、汤有营养，以汤代主食自主服用保健品（蛋白粉、抗癌食品等）营养不良的原因疾病本身重医疗轻营养营养误区国内外营养支持的现状 国外EN：PN=10：1 国内EN：PN=1:5-15 规范应用 患者受益CSPEN02二、PN、EN的合理应用肠内肠外营养的合理选择路径肠外营养（Pareteral Nutrition,PN)是指从静脉供应患者所需要的全部或部分营养素,包括能量，必需氨基酸和非必需氨基酸，脂肪酸，维生素，电解质及微量元素。肠外营养（PN）PN分中心静脉营养（central parenteral nut
7、rition，CPN）和周围静脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN），即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 1）广泛小肠切除术后（短肠综合征）2）小肠疾病 3）放射性肠炎 4）严重腹泻 5）顽固呕吐 3.大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人l4.中、重症急性胰腺炎l5.蛋白质热能营养不良l6.高分解代谢状态，如严重感染、l 灼伤、创伤l7.炎性肠道疾病l8.围手术期l9.妊娠剧吐或神经性厌食l10.七天以上不能进食者PN的适应症葡萄糖脂肪乳氨基酸维生素微量元素PN的配方肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白
8、质能量由糖类和脂肪平衡的提供。全合一：双能源系统、科学混合配制、同一容器、同时输注(一)糖类每天的供给量不宜300400g。葡萄糖约占总热量的5060。(二)脂肪 脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg(体重)，约占总能量的2030。(三)氨基酸 平衡型氨基酸和不平衡型氨基酸（是应用目的、病情因素定）谷氨酰胺：减轻应激时Gln水平的下降，促进蛋白质合成，防止肠粘膜萎缩和维 持肠粘膜结构与功能的完整性。但其长远意义还有待临床验证。(四)维生素水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。(五)微量元素 目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床较有实际意义的包括锌、
9、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。“全合一”的特性和优势糖脂利用率 氮平衡 代谢性并发症污染，导管感染各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间单瓶输注的危害单输葡萄糖单输脂肪乳单输氨基酸高血糖、低血糖风险血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高脂肪超负荷综合征起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害PN并发症（一）与静脉穿刺置
10、管有关的并发症（二）感染性并发症（三）代谢性并发症（四）消化道并发症PN禁忌症 (一)无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。(二)心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者 (三)病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。(四)病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者。(五)原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。(六)预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。肠内营养（EN）肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道提供
11、代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复l符合生理l易于消化吸收l抗原性弱l营养全面l价格低l安全l并发症少l方法简便保护肠粘膜屏障EN优势If the gut works,use it.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 -给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功
12、能 -肠内营养的配方如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道 -给予途径与配方的完美结合EN制剂1.要素膳 氨基酸为氮源、以水解蛋白为氮源 2.非要素膳 匀浆膳、整蛋白为氮源、含牛奶配方、无乳糖配方、含膳食纤维配方3.组件膳 蛋白质、麦芽糊精、MCT、膳食纤维、益生菌、维生素、微量元素等 4.特殊疾病应用膳食 肾病型、肝病型、糖尿病型、肺病型、肿瘤型、肌肉衰减型等5.特殊人群应用膳食 孕产妇专用型、儿童专用型EN并发症（一）胃肠道并发症：最常见（腹胀、腹泻、恶心、呕吐、便秘）（二）代谢性并发症（再喂养综合征（低磷血症）（三）感染性并发症（吸入性肺炎、营养液及管道污染）（四）机械方
13、面并发症EN禁忌症1.年龄小于3个月的婴儿；2.小肠广泛切除后宜采用PN 68周，以后采用逐步增量的肠内营养；3.胃部分切除后4.空肠瘘的病人5.处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜 炎或腹泻急性期中，不宜给予肠内营养；6.严重吸收不良综合征及衰弱的病人；7.症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物的病人，都不耐受肠内营养 的高糖负荷；8.先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童不能采用一般的肠内营养。03三、营养支持相关指南指南（自CSPEN）1.围手术期患者按照NRS2002评分大于或等于3分即有营养不良风险，应给 予营养支持治疗（A）；2.肠外营养支持绝非急诊处理措施，应在患
14、者生命体征平稳后方可按适应证 规范和使用规范进行（A）；3.围手术期有营养不良或营养不良风险的患者，由于各种原因导致连续5-10 天无法经口进食达到营养需要量的患者，应给予肠外营养支持（A）。4.中、重度营养不良患者，术前给予7-10天的营养支持；（A）1.术后PN支持：(1)术前接受TPN支持者；（2）显著营养不良的大手术病 人，术前未给予营养支持者；（3）任何手术或手术并发症估计1周或1周以上不能正常进食者(A）指南续（自CSPEN）6.围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，可添加 特殊营养素：谷氨酰胺（A）;7.围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者
15、,尤其是危 重患者,可添加富含-3脂肪酸的脂肪乳（A）;8.大多数无营养不良风险的患者，术后接受单纯的糖电解质输液治疗已经足 够。无须给予营养支持（A）；9.营养风险评分3-4分的腹部择期手术患者术后低氮低热卡的肠外营养能降低 高血糖、全身炎性反应综合征的发生率，缩短术后住院日（B）。重症患者营养支持要点严重应激的危重患者代谢率明显升高，出现一系列代谢紊乱并易导致营养 不良，需要给予营养支持 危重病人的营养支持应及早开始 危重病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力 任何形式的营养支持，应配合血糖控制，以改善营养底物利用和减少代谢 性并发症接受肠外营养（TPN）的危重病人应早期足量静脉补充药理剂量的Gln 接受肠内营养的危重病人，一般不推荐肠道补充Gln；但烧伤和创伤患者 实施肠内营养时，可考虑肠道补充Gln对急性肺损伤的病人，推荐使用添加鱼油的肠内营养制剂危重病人的肠内营养中，一般不添加精氨酸