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1、颅脑损伤的影像学诊断概述 机理n n直接暴力uu加速性相对静止的头颅突然遭到外力打击，使其由静态转为动态t t着力点冲击性损伤头部固定头部运动中t t着力点对侧的对冲性损伤头部固定头部运动中uu减速性运动着的头颅碰撞在外物上，迫使其瞬间由动态转为静态t t对冲伤t t局部冲击伤uu挤压伤头部相对固定，两侧相对的外力挤压概述 机理n n间接暴力uu挥鞭样损伤uu颅颈连接处损伤uu胸部挤压伤概述 机理n n原发性颅脑损伤原发性颅脑损伤：伤后即出现的损伤头皮撕裂和血肿、颅骨骨折或颅缝分离、脑外出血头皮撕裂和血肿、颅骨骨折或颅缝分离、脑外出血（硬膜外血肿、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血）、（硬膜外血肿、硬
2、膜下血肿、蛛网膜下腔出血）、脑内损伤（弥漫性轴索损伤、皮质脑内损伤（弥漫性轴索损伤、皮质/脑深部灰质及脑深部灰质及脑干的挫裂伤、脑室脑干的挫裂伤、脑室/脉络丛出血、颅内血肿）脉络丛出血、颅内血肿）n n继发性颅脑损伤继发性颅脑损伤：伤后逐渐发生的损伤脑疝、外伤性脑缺血、弥漫性脑水肿、脑肿胀、缺脑疝、外伤性脑缺血、弥漫性脑水肿、脑肿胀、缺氧性损伤氧性损伤 概述 分类常见的颅内外伤的类型n n脑内脑内uu脑挫伤脑挫伤cerebral contusioncerebral contusionuu脑裂伤脑裂伤cerebral laceration cerebral laceration uu外伤性脑内血
3、肿外伤性脑内血肿traumatic cerebral hematomatraumatic cerebral hematomauu脑室内出血脑室内出血intraventricular hemorrhageintraventricular hemorrhageuu弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤diffuse axonal injurydiffuse axonal injuryn n脑外脑外uu硬膜外血肿硬膜外血肿epidural hematomaepidural hematomauu硬膜下血肿硬膜下血肿subdural hematomasubdural hematomauu蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出
4、血subarachnoid hemorrhagesubarachnoid hemorrhageuu硬膜下积液硬膜下积液subdural fluid accumulationsubdural fluid accumulation颅脑外伤的影像学检查技术n n平片、平片、CTCT、MRIMRI、DSADSAn n传统传统X X线平片仅可显示骨折和颅缝分裂，现使用线平片仅可显示骨折和颅缝分裂，现使用很少很少n nCTCT为首选方法，可显示颅脑外伤引起的出血、脑为首选方法，可显示颅脑外伤引起的出血、脑水肿、脑挫裂伤、轴索损伤等各种病理改变水肿、脑挫裂伤、轴索损伤等各种病理改变n n急症病人不宜作急症病
5、人不宜作MRIMRI检查检查一、脑挫裂伤 （cerebral contusion and laceration）n脑挫伤（contusion of brain)是外伤引起的皮质或深部灰质散在微小出血灶、脑静脉淤滞、脑水肿及脑肿胀n脑裂伤（laceration of brain)包括脑、软膜和血管的断裂n两者常同时存在，称脑挫裂伤n好发受力点或对冲部位，如额极、颞极和额叶眶面，影像学表现影像学表现（CTCT）n脑挫伤：仅表现为低密度水肿，而无高密度出血灶n脑挫裂伤：u脑内低密度水肿区中出现多发散在斑点状高密度出血灶，可融合u病变广泛者可有占位表现u可多发，有的可发展为脑内血肿脑挫裂伤影像学表现影
6、像学表现（MRIMRI）n由于急性水肿，脑皮髓质界限不清nT2WI显示非均质高信号n出血灶在急性期为等T1短T2信号，在亚急性期转变为短T1长T2信号n对脑深部及脑干损伤，MRI比CT更敏感右额挫伤左额、右颞挫裂伤二、弥漫性脑损伤(diffuse injury of brain)n n弥漫性脑水肿n n弥漫性脑肿胀n n弥漫性脑白质（轴索）损伤脑水肿与脑肿胀影像学表现（CTCT）n n不能区分脑水肿与脑肿胀不能区分脑水肿与脑肿胀n n均表现为局限性或弥漫性低密度区，均表现为局限性或弥漫性低密度区，CTCT值值8 830HU30HUn n病变广泛者有占位效应：脑室变小、局部脑沟、病变广泛者有占位
7、效应：脑室变小、局部脑沟、脑池变浅脑池变浅n n儿童外伤后，少数病例儿童外伤后，少数病例CTCT显示基底节区低密度灶，显示基底节区低密度灶，可能与水肿或缺血有关，可逆或不可逆可能与水肿或缺血有关，可逆或不可逆脑水肿与脑肿胀影像学表现（MRIMRI）n n不能区分脑水肿与脑肿胀不能区分脑水肿与脑肿胀n n均表现为片状或脑白质广泛稍长均表现为片状或脑白质广泛稍长T1T1长长T2T2信号信号n nMRIMRI对伴发脑疝的显示优于对伴发脑疝的显示优于CTCTn nDWIDWI显示细胞内水肿区呈高信号，而显示细胞内水肿区呈高信号，而CTCT和和T2WIT2WI可以表现阴性可以表现阴性脑水肿与脑肿胀 如在
8、外伤病人，临床有明显颅压高的表现，CT或MRI显示脑室系统较小与年龄不匹配，即使脑质密度/信号无明显减低，也应当考虑脑水肿或脑肿胀弥漫性白质（轴索）损伤（diffuse axonal injury，DAI）n头部加速、减速或旋转性暴力造成弥漫性脑内轴索的扭曲、肿胀、断裂，皮髓质交界区穿行的血管中断n好发于皮髓质交界区、胼胝体、尾状核、丘脑、内囊及中脑被盖的背外侧n首选MRI检查、其次为CT，平片无价值弥漫性轴索损伤影像学表现影像学表现（CTCT）n弥漫性髓质密度减低n胼胝体及周围、第三脑室周围和脑干小点片状高密度，双侧脑室、脑池受压、消失n脑室和蛛网膜下腔出血n存活者，后随访显示脑萎缩和髓质密
9、度降低弥漫性轴索损伤影像学表现（影像学表现（MRI）n脑白质、皮髓质交界区、胼胝体或中脑弥漫性或局灶性长T2信号n小出血灶u急性期为点状长T1长T2信号u亚急性期T1WI和T2WI均为高信号弥漫性轴索损伤n n诊断必须结合临床诊断必须结合临床n nMRIMRI、CTCT诊断依据为弥漫性髓质长诊断依据为弥漫性髓质长T2T2信号或密度信号或密度减低，以皮髓质交界区和胼胝体区受累最重，同减低，以皮髓质交界区和胼胝体区受累最重，同时有多发点状出血灶，脑室、脑沟受压变小时有多发点状出血灶，脑室、脑沟受压变小n n与原有的脑白质病变相鉴别，病史、体征很重要与原有的脑白质病变相鉴别，病史、体征很重要弥漫性轴
10、索损伤三、颅内血肿n n按部位uu硬膜外血肿uu硬膜下血肿uu脑内血肿n n按病程和时间uu急性uu亚急性uu慢性硬膜外血肿（epidural hematomaepidural hematoma）n头部受直接外力，致颅骨骨折或变形、脑膜血管破裂，血液进入内板与硬膜之间潜在的硬膜外间隙形成血肿n多位于颞顶区，常为脑膜中动脉出血n硬膜与内板粘连紧密，故血肿围较局限，呈双凸透镜形、梭形或半月形 硬膜外血肿影像学表现（影像学表现（CTCT）n n颅骨内板下方，局限性梭形或半月形，边缘多清楚锐颅骨内板下方，局限性梭形或半月形，边缘多清楚锐利，占位表现（邻近皮质受压内移，皮髓质界面内移，利，占位表现（邻近
11、皮质受压内移，皮髓质界面内移，脑室受压等），一般较硬膜下血肿轻脑室受压等），一般较硬膜下血肿轻n n可有相应区域颅骨骨折，开放骨折可出现血肿内积气可有相应区域颅骨骨折，开放骨折可出现血肿内积气n n血肿可多发，可与其它脑外伤类型同时存在血肿可多发，可与其它脑外伤类型同时存在n n急性期：高密度区，急性期：高密度区，CTCT值在值在40100HU40100HUn n亚急性或晚期：密度逐渐减低、体积开始缩小亚急性或晚期：密度逐渐减低、体积开始缩小硬膜外血肿影像学表现（影像学表现（MRIMRI）n n颅骨内板下方，局限性梭形或半月形，边缘清楚颅骨内板下方，局限性梭形或半月形，边缘清楚n n血肿的血肿
12、的MRIMRI信号演变同脑内血肿信号演变同脑内血肿n n急性期：等或长急性期：等或长T1T1、短、短T2T2，信号强度常不均一，信号强度常不均一n n亚急性期早期：亚急性期早期：T1WIT1WI和和T2WIT2WI为周高中低为周高中低n n亚急性晚期、慢性期：血肿呈短亚急性晚期、慢性期：血肿呈短T1T1、长、长T2T2右额硬膜外血肿（外伤后1天）右额硬膜外血肿（外伤后2周）右额硬膜外血肿（外伤后1月余）左颞顶区急性硬膜外血肿并颅骨骨折硬膜下血肿（subdural hematomasubdural hematoma）n外伤致静脉窦或窦旁桥静脉或皮质小血管破裂，血液流入硬膜与蛛网膜之间的硬膜下间隙
13、n好发在大脑半球表面，范围均较广泛n多并发严重脑挫裂伤n按病程可分为：急性（3天以内）、亚急性（4天3周）、慢性（3周以上）n在临床，有1/3病人无明确外伤史，就诊时即已进入亚急性或慢性期硬膜下血肿影像学表现（影像学表现（CT）n颅骨内板下方新月形高密度区，范围较广泛，占位表现明显n少数早期即为混杂密度，甚至低密度，系蛛网膜破裂脑脊液混入血肿所致n亚急性、慢性硬膜下血肿呈稍高、等、低或混杂密度硬膜下血肿影像学表现（影像学表现（MRIMRI）n n形态学表现同形态学表现同CTCT，为颅骨内板下方新月形异常，为颅骨内板下方新月形异常信号区信号区n n血肿的信号特征及演变同脑内血肿血肿的信号特征及演
14、变同脑内血肿n nMRIMRI对亚急性硬膜下血肿的显示敏感性极高，尤对亚急性硬膜下血肿的显示敏感性极高，尤其适于出血量较少或幕下病变，其适于出血量较少或幕下病变，CTCT常显示不清常显示不清楚或不能显示楚或不能显示左额颞顶硬膜下血肿亚急性硬膜下血肿（轻微外伤后12天）脑内血肿n脑内出血灶直径大于2cmn外伤性脑内血肿的形成机制u单纯脑实质内小血管破裂出血u脑挫裂伤多个小出血灶融合而成u继发于脑实质损伤导致局部血管壁损伤、自动调节功能丧失导致迟发性脑出血n常发生在脑叶表面，如额叶、颞叶，在受力或对冲部位，与高血压性脑出血好发于基底节、丘脑区不同nCT和MRI 与其他原因脑内出血相同左颞外伤性脑内
15、血肿右顶叶血肿、蛛网膜下腔出血四、硬膜下水瘤/积液（subdural hygroma/fluid accumulation）n n外伤引起蛛网膜撕裂、形成活瓣，使脑脊液进入硬膜下间隙不能回流n n分为急性、慢性，慢性常见n n首选MRI或CT检查，平片无价值硬膜下积液影像学表现n nCTCTCTCT：uu颅骨内板下方新月形脑脊液样低密度区颅骨内板下方新月形脑脊液样低密度区uu多于一侧或两侧额颞区，常深入到纵裂前部多于一侧或两侧额颞区，常深入到纵裂前部uu无或轻微占位表现无或轻微占位表现uu可发生出血而成硬膜下血肿可发生出血而成硬膜下血肿n nMRIMRI：颅骨内板下方新月形脑脊液样长：颅骨内板下方新月形脑脊液样长T1T1长长T2T2信号信号双额颞顶硬膜下积液左颞枕挫裂伤双额颞硬膜下积液五、脑外伤后遗症n n脑萎缩脑萎缩n n脑软化脑软化n n脑穿通畸形囊肿或蛛网膜囊肿脑穿通畸形囊肿或蛛网膜囊肿n n脑积水脑积水n n影像学表现无特异性，诊断必须结合病史和外影像学表现无特异性，诊断必须结合病史和外伤时的原始伤时的原始CTCT、MRIMRI片片