神经源性膀胱讲课 ppt课件.ppt

《神经源性膀胱讲课 ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经源性膀胱讲课 ppt课件.ppt（96页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、普洱市人民医院康复科小讲课尿液的形成膀胱尿道的解剖排尿的机制神经源性膀胱的分析与治疗尿液的形成、排尿的机制、神经源性膀胱的分析与治疗n普洱市人民医院泌尿外科n周华 尿液的形成机制肾脏的解构：位置：腹后壁，脊柱的两侧，右肾较左肾低。形态：蚕豆形，左右各一，内侧凹陷，称肾窦，肾窦的开口处为肾门，有血管、肾盂、神经、淋巴管等进出。肾皮质：位于浅层，占1/3，还包括深入髓质的肾柱。含有肾小体、肾小管和丰富的血管。肾髓质：位于皮质深部，占2/3。由15-20个肾锥体组成，主要由肾小管组成n肾实质分n皮质：n皮质迷路：肾小体n髓放线：直的肾小管n肾柱:皮质伸入肾锥体之间的部分n髓质：肾锥体（1520个）n

2、 （23个）肾乳头 n 肾小盏（78个）n （23个）n 肾大盏（23个）n （23个）n 肾盂（1个）n n 输尿管n肾单位n肾单位：是肾脏结构和功能的基本单位。n皮质肾单位占90%，近髓肾单位占10%n每个肾脏约有80-120万个肾单位，每个肾单位由肾小体和肾小管组成。n集合管不包括在肾单位内，但由于其在尿液浓缩与稀释的过程中起着重要作用，故可把集合管视为肾小管的终末部分。肾单位的构成肾单位的构成肾单位肾单位肾单位肾单位近球小管近球小管近球小管近球小管髓袢细段髓袢细段髓袢细段髓袢细段远球小管远球小管远球小管远球小管肾小体肾小体肾小体肾小体肾小管肾小管肾小管肾小管肾小球肾小球肾小球肾小球肾小

3、囊肾小囊肾小囊肾小囊髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段髓袢升支粗段远曲小管远曲小管远曲小管远曲小管髓袢降支细段髓袢降支细段髓袢降支细段髓袢降支细段髓袢升支细段髓袢升支细段髓袢升支细段髓袢升支细段近曲小管近曲小管近曲小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢降支粗段髓袢降支粗段髓袢降支粗段集合管集合管集合管集合管（1）肾小体）肾小体入球小入球小入球小入球小动脉动脉动脉动脉出球小动脉出球小动脉出球小动脉出球小动脉尿极尿极尿极尿极壁层壁层壁层壁层脏层脏层脏层脏层uu肾小球是由入球小动脉反复分支肾小球是由入球小动脉反复分支肾小球是由入球小动脉反复分支肾小球是由入球小动脉反复分支形成的一团盘曲的毛细血管网。形成的一

4、团盘曲的毛细血管网。形成的一团盘曲的毛细血管网。形成的一团盘曲的毛细血管网。uu为入球小动脉与出球小动脉间的为入球小动脉与出球小动脉间的为入球小动脉与出球小动脉间的为入球小动脉与出球小动脉间的毛细血管网，属于毛细血管网，属于毛细血管网，属于毛细血管网，属于有孔毛细血管。有孔毛细血管。有孔毛细血管。有孔毛细血管。uu由于入球动脉的压力较高，血液由于入球动脉的压力较高，血液由于入球动脉的压力较高，血液由于入球动脉的压力较高，血液中的中的中的中的水和小分子物质水和小分子物质水和小分子物质水和小分子物质从毛细血管壁从毛细血管壁从毛细血管壁从毛细血管壁滤出滤出滤出滤出生成原尿生成原尿生成原尿生成原尿，进

5、入肾小囊。，进入肾小囊。，进入肾小囊。，进入肾小囊。uu平均一昼夜可生成平均一昼夜可生成平均一昼夜可生成平均一昼夜可生成180180升升升升原尿。原尿。原尿。原尿。1.肾小球肾小球2.肾小管肾小管n n位于肾小体位于肾小体 和集合小管之和集合小管之间。间。n n肾小管平均长约肾小管平均长约3050mm，均由单层立方上均由单层立方上皮构成皮构成 2.肾小管肾小管肾小管长而弯曲，分为三段：肾小管长而弯曲，分为三段：肾小管长而弯曲，分为三段：肾小管长而弯曲，分为三段：n n近曲小管近曲小管近曲小管近曲小管，包括近曲小，包括近曲小，包括近曲小，包括近曲小管和髓袢降支粗段，前者管和髓袢降支粗段，前者管和

6、髓袢降支粗段，前者管和髓袢降支粗段，前者与肾小囊相连。与肾小囊相连。与肾小囊相连。与肾小囊相连。n n髓袢细段髓袢细段髓袢细段髓袢细段，分降支和升，分降支和升，分降支和升，分降支和升支两部分。支两部分。支两部分。支两部分。n n远曲小管远曲小管远曲小管远曲小管，包括髓袢升，包括髓袢升，包括髓袢升，包括髓袢升支粗段和远曲小管，其远支粗段和远曲小管，其远支粗段和远曲小管，其远支粗段和远曲小管，其远端与集合管相连。端与集合管相连。端与集合管相连。端与集合管相连。膀胱膀胱 膀胱是贮存尿液的肌性囊状器官，膀胱是贮存尿液的肌性囊状器官，膀胱逼尿肌是由交织的平滑肌纤维膀胱逼尿肌是由交织的平滑肌纤维组成，在接

7、近膀胱颈时排列成三层：组成，在接近膀胱颈时排列成三层：内层纵肌、中层环肌和外层纵肌。内层纵肌、中层环肌和外层纵肌。膀胱容差膀胱容差膀胱容差膀胱容差 正常成人正常成人正常成人正常成人350-500ml350-500ml350-500ml350-500ml 最大容量最大容量最大容量最大容量800ml800ml800ml800ml 新生儿膀胱容量为成人的新生儿膀胱容量为成人的新生儿膀胱容量为成人的新生儿膀胱容量为成人的1/101/101/101/10膀胱三角膀胱三角膀胱及尿道的解剖膀胱上皮膀胱上皮血管血管肾上腺素能肾上腺素能神经元神经元胆碱能胆碱能神经元神经元感觉感觉神经元神经元n表达牵张和化学感受

8、器，可以感受膀胱内压力和化学变化；n上皮细胞分泌ATP，NO和PG等多种神经递质，影响逼尿肌兴奋性和收缩力；n释放神经递质作用于固有膜内的传入神经，将压力和化学信号转化为神经冲动。尿道尿道n n男性尿道特点：长、曲、窄男性尿道特点：长、曲、窄男性尿道特点：长、曲、窄男性尿道特点：长、曲、窄n n女性尿道特点：短、直、宽，临近阴道、肛门，易女性尿道特点：短、直、宽，临近阴道、肛门，易女性尿道特点：短、直、宽，临近阴道、肛门，易女性尿道特点：短、直、宽，临近阴道、肛门，易受感染受感染受感染受感染 尿液的产生和排出途经肾小体(产生)肾锥肾小盏肾大盏肾盂输尿管膀胱尿道体外膀胱正常功能n包括抑制性储存尿

9、液和定期性完全排尿。n储存尿液是膀胱抑制排尿是通过膀胱内外括约肌的兴奋（在女性主要通过盆底肌的作用）和逼尿肌的抑制来实现的n起源于T11-T12的交感传出纤维激活内括约肌的a-受体，并可能抑制膀胱逼尿肌。n膀胱外括约肌为横纹肌，它与盆底肌一样受阴部神经（S2-S4）传出纤维的躯体运动神经支配。n骶髓躯体运动神经元发出的冲动激活外括约肌，引起膀胱充盈增加和对膀胱壁压力的上升，使逼尿肌反射性收缩，同时腰骶交感神经元发出的冲动使内括约肌收缩和逼尿肌松弛。膀胱正常功能n 正常排尿:引发膀胱排空的最重要刺激是对膀胱壁的牵张刺激，经内脏感觉性传入纤维反射性引起尿意，并受高级神经中枢活动的影响引起膀胱逼尿肌

10、的收缩。膀胱逼尿肌受起源于骶髓的盆腔神经的副交感纤维支配，随意性调节腹压、膀胱内括约肌、外括约肌同步松弛协助膀胱排空。膀胱的功能障碍n膀胱和尿道本身解剖结构受损：前列腺增生、膀胱肿瘤、尿道狭窄等n支配膀胱的结构受损神经源性膀胱膀胱与尿道的神经支配膀胱与尿道的神经支配脊髓脊髓脊髓是控制逼尿肌和尿道外括约肌功能活动的初级排尿神经中枢所在区域；是将膀胱尿道的感觉冲动传导至脊髓上有关排尿中枢的上行性神经纤维和将脊髓上有关排尿中枢的冲动传导至脊髓初级排尿中枢的下行神经纤维的共同通路；包裹传入和传出神经纤维的腹下神经，盆神经和阴部神经通过胸10-腰1，骶1-3进入脊髓。腹下神经节传入纤维膀胱膀胱括约肌尿道

11、括约肌S1-S3T10-L1膀胱的神经支配膀胱的神经支配包括 交感神经、副交感神经躯体运动神经。脑脑旁中央小叶旁中央小叶杏仁核杏仁核胼肢体扣带回胼肢体扣带回+促进促进-抑制抑制前扣带回前扣带回网状结构网状结构视前核视前核额上回额上回隔区隔区人的高级排尿中枢位于脑部。大脑、丘脑、基底节、边缘系统、下丘脑和脑干网状结构参与调节排尿调控过程。大脑大脑皮层有两个排尿中枢：逼尿肌区中枢位于额叶中央上部即胼胝体膝部，是控制逼尿肌的感觉和运动中枢；阴部神经感觉运动中枢位于顶叶中央，是尿道周围横纹肌的中枢。传入神经传入神经 不同的神经纤维在膀胱的分布也不同：盆神经：分布最广，在上皮，肌细胞，浆膜分布有差异腹下

12、神经：固有膜，肌细胞阴部神经：括约肌盆神经逼尿肌上皮+逼尿肌上皮浆膜腹下神经阴部神经传入神经传入神经腹下神经膀胱阴部神经盆神经肠系膜下丛传入神经元的神经末梢主要走行于膀胱固有膜层，接收来自膀胱上皮、逼尿肌和间质细胞的感受信号；膀胱的传入神经纤维主要通过腹下神经和盆神经上行，将神经信号传递至脊髓背根神经节；膀胱颈的传入纤维则在腹下神经 和阴部神经上行。传入神经传入神经膀胱的传入神经主要包括两种类型，胞体位于背根神经节，神经纤维向下走行于盆神经、腹下神经，向上走行于脊髓：A神经元：神经元：对膀胱的扩张和收缩等机械信号较为敏感，主要在正常膀胱储尿期感受传递牵张信号；C神经元：神经元：对膀胱充盈较为迟

13、钝，主要在接收膀胱的化学，疼痛和冷热等有害刺激信号。膀胱膀胱脊髓脊髓大脑皮层大脑皮层A纤维纤维C纤维纤维牵张冷热、化学、疼痛脊髓脊髓腹下神经骶髓传入神经骶副交感核Onufs 核副交感神经和交感神经分别位于S1-3和T10-L1的中间内侧细胞群；传达膀胱上皮感觉信号的上行通路走行在脊髓丘脑侧束之中；来自逼尿肌感受器的信号经过脊神经后根传入骶髓灰质内，两者最终进入脑桥排尿中枢；冷热和疼痛随着C纤维进入骶髓后经脊髓丘脑束进入丘脑；约80%的神经纤维在躯体同侧走行。脑桥排尿中枢M区脑桥排尿中枢L区传出神经传入通路传入通路脑脑旁中央小叶旁中央小叶杏仁核杏仁核胼肢体扣带回胼肢体扣带回+促进促进-抑制抑制前

14、扣带回前扣带回网状结构网状结构视前核视前核额上回额上回隔区隔区丘脑：丘脑：感觉传入冲动和脑桥排尿中枢的传入冲动通过丘脑传至大脑皮层；尿道外括约肌感受器的冲动，可能经过丘脑的腹侧核脚连后在传至大脑。脑脑旁中央小叶旁中央小叶杏仁核杏仁核胼肢体扣带回胼肢体扣带回+促进促进-抑制抑制前扣带回前扣带回网状结构网状结构视前核视前核额上回额上回隔区隔区基底节：基底节：基底节的尾状核和壳核参与椎体外系的形成，参与逼尿肌收缩力的调节交连后再传入大脑。脑脑旁中央小叶旁中央小叶杏仁核杏仁核胼肢体扣带回胼肢体扣带回+促进促进-抑制抑制前扣带回前扣带回网状结构网状结构视前核视前核额上回额上回隔区隔区边缘系统：边缘系统：

15、隔区和扣带回在膀胱传入信号传递中分别具有促进和抑制信号的作用，两者协调具有“平衡”意义。脑脑旁中央小叶旁中央小叶杏仁核杏仁核胼肢体扣带回胼肢体扣带回+促进促进-抑制抑制前扣带回前扣带回网状结构网状结构视前核视前核额上回额上回隔区隔区脑干：脑桥排尿中枢和Barrington核中转的脊髓-延髓-脊髓反射是排尿调控的关键环节；脑桥排尿中枢的M区和L区接受来自中脑导水管灰质去的神经信号，分别具有兴奋和抑制膀胱的作用。传出神经传出神经从脊髓传出的运动神经主要三个部分：交感神经中枢 脊髓T10-L1发出的交感神经纤维经腹下神经到达腹下神经节，交换神经元后发出节后纤维至膀胱，终端分泌去甲肾上腺素，使以肾上腺

16、素能受体为主的膀胱平滑肌与尿道内口括约肌收缩，膀胱体以肾上腺素能受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。胸髓胸髓骶髓骶髓阴部神经阴部神经盆神经盆神经腹下神经腹下神经交感神经节交感神经节大脑皮层大脑皮层脑桥脑桥传出神经传出神经从脊髓传出的运动神经主要三个部分：逼尿肌核(副交感神经中枢)位于脊髓S24，神经纤维分出后随盆神经到膀胱丛，神经纤维末端支配逼尿肌上胆碱能受体，兴奋时引起膀胱逼尿肌收缩，尿道内口括约肌舒张而排尿。胸髓胸髓骶髓骶髓阴部神经阴部神经盆神经盆神经腹下神经腹下神经交感神经节交感神经节大脑皮层大脑皮层脑桥脑桥传出神经传出神经从脊髓传出的运动神经主要三个部分：阴部神经核 位于脊髓S24，相应神

17、经纤维组成阴部神经支配尿道外括约肌、直肠外括约肌等横纹肌，引起这些肌肉收缩，并维持其紧张度。胸髓胸髓骶髓骶髓阴部神经阴部神经盆神经盆神经腹下神经腹下神经交感神经节交感神经节大脑皮层大脑皮层脑桥脑桥传出神经传出神经从脊髓传出的运动神经主要三个部分：盆神经节 具有胆碱能细胞、肾上腺素能细胞和中间型细胞。接收副交感节前纤维冲动的兴奋和交感纤维冲动的抑制，对排尿、储尿具有协调作用。胸髓胸髓骶髓骶髓阴部神经阴部神经盆神经盆神经腹下神经腹下神经交感神经节交感神经节大脑皮层大脑皮层脑桥脑桥排尿的机制n正常排尿:引发膀胱排空的最重要刺激是对膀胱壁的牵张刺激，经内脏感觉性传入纤维反射性引起尿意，并受高级神经中枢

18、活动的影响引起膀胱逼尿肌的收缩。膀胱逼尿肌受起源于骶髓的盆腔神经的副交感纤维支配，随意性调节腹压、膀胱内括约肌、外括约肌同步松弛协助膀胱排空。n脊髓上水平调节膀胱排空是桥脑排尿中枢，其传出纤维与内侧和外侧网状脊髓束伴行，排尿中枢发出的冲动可使内括约肌和外括约肌协调松弛、逼尿肌收缩。桥脑排尿中枢受来自额叶皮质、扣带回、旁中央小叶和基底节的高级传入冲动抑制。n总结：排尿是一个动态的过程，受神经肌肉活动的调节。有抑制有收缩，有传入有传出，有正向调节有负向反馈。排尿功能障碍n膀胱和尿道本身解剖结构受损：前列腺增生、膀胱肿瘤、尿道狭窄等n支配膀胱的结构受损神经源性膀胱神经源性膀胱神经源性膀胱（Neuro

19、genic bladder,NB）n是一类是一类由于神经系统病变导致由于神经系统病变导致膀胱和膀胱和 或尿道或尿道功能障碍（即储尿和功能障碍（即储尿和 或排尿功能障碍），进或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称。而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称。n疾病病因：所有可能累及储尿和疾病病因：所有可能累及储尿和 或排尿生理或排尿生理调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱和和 或尿道功能。诊断神经源性膀胱必须有明或尿道功能。诊断神经源性膀胱必须有明确的相关神经系统病史。确的相关神经系统病史。神经源性膀胱的病理生理n神经系统病变的不同

20、部位与水平、以及病变的不同时期均表现出不同的下尿路病理生理变化。n1、脑桥上损伤 人的高级排尿中枢位于大脑皮质，丘脑、基底节、边缘系统、下丘脑和脑干网状结构参与调节排尿调控过程，而协调排尿反射的中枢位于脑桥。脑桥水平上下发生的疾病均可能出现排尿障碍。神经源性膀胱的病理生理n2、脊髓损伤 脊髓是控制逼尿肌和尿道内、外括约肌功能活动的初级排尿中枢所在，不同节段的脊髓损伤导致的神经源性膀胱具有一定的规律性，但并非完全与脊髓损伤水平相对应。n3、外周神经病变外周神经的病变，如糖尿病外周神经病变、盆底神经损伤、免疫性神经病等，累及支配膀胱的交感和副交感神经，或同时累及支配尿道括约肌的神经，导致逼尿肌收缩

21、力减弱和/或尿道内、外括约肌控尿能力减低，出现排尿困难或尿失禁。神经源性膀胱的分型n支配膀胱的不同部位神经损伤，可引起多种神经性膀胱病：n1.无抑制性神经源性膀胱：皮层和椎体束病变使抑制减弱n2.反射性神经源性膀胱：骶髓以上的横贯性损害n3.自主性神经源性膀胱：神经根以下离断或者功能受损n4.无张力性神经源性膀胱：骶髓后根和脊髓后索病变，也见于昏迷、脊髓休克期n5.运动麻痹性膀胱：骶神经前根病变，脊髓灰质炎 和多发性神经炎1无抑制性神经源性膀胱n病变部位：不完全上单位病变n发病机制：皮层和椎体束病变使抑制减弱n临床表现：尿频、尿急和尿失禁2反射性神经源性膀胱n病变部位：完全性上单位病变n发病机

22、制：骶髓以上的横贯性损害，尿便靠骶髓中枢反射活动控制n临床表现：可间歇性不自主排尿，不能自行控制，表现为自动膀胱3自主性神经源性膀胱n病变部位：骶髓排尿中枢下单位病变。n发病机制：膀胱完全脱离感觉、运动神经支配，而成为自主器官。n临床表现：尿不能完全排空，咳嗽或屏气时可出现压力性尿失禁。4无张力性神经源性膀胱n病变部位：传入感觉神经麻痹n发病机制：见于骶髓后根和脊髓后索病变，也见于昏迷、脊髓休克期n表现：无尿意、严重尿潴留，可有充盈性尿失禁。5运动麻痹性膀胱n病变部位：传出运动神经麻痹n发病机制：见于骶神经前根病变，脊髓灰质炎和多发性神经炎。n表现：有尿意，逼尿肌无力造成尿潴留，也可有充盈性尿

23、失禁。神经源性膀胱的临床常见疾病n外周神经病变、神经脱髓鞘性疾病、外周神经病变、神经脱髓鞘性疾病、老年痴呆、基底节病变、脑血管病老年痴呆、基底节病变、脑血管病变、额叶脑肿瘤、脊髓损伤、腰椎变、额叶脑肿瘤、脊髓损伤、腰椎间盘膨出、医源性损伤。间盘膨出、医源性损伤。（一）外周神经病变（一）外周神经病变n（1）糖尿病 糖尿病神经源性膀胱(DNB)是糖尿病常见的慢性并发症之一，可见于40%80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有约25%的发病率。n（2）盆腔手术 继发于经腹会阴直肠癌根治术、根治性子宫切除术、经腹直肠癌根治术和直肠结肠切除术的神经源性膀胱发生率分别为20%68%、16%80%、20%2

24、5%和10%20%，多与盆丛神经纤维被切断、结扎以及疤痕牵扯、粘连等有关，盆腔的放疗可能加重这种病变。n（3）感染性疾病 神经系统的感染性疾病，如带状疱疹、HIV感染、格林-巴利综合征（GBS）等。带状疱疹病毒可侵犯腰骶神经，除可造成相应神经支配部位皮肤簇集水泡外，还可导致盆丛及阴部神经受损，进而影响膀胱及尿道功能，后者的发生率大约为4%5%，但此症导致的排尿异常多为暂时性的。（二）神经脱髓鞘病变（多发性硬化症）（二）神经脱髓鞘病变（多发性硬化症）n多发性硬化症（MS）系自身免疫作用累及中枢神经系统的神经髓鞘，形成少突胶质细胞，导致受累的神经发生脱髓鞘变性，这种脱髓鞘病变最常累及颈髓的后柱和侧

25、柱，但也常累及腰髓、骶髓、视神经、大脑、小脑和脑干。MS多发于2040岁年龄组，高峰年龄在35岁，男、女比例大约是1:310。n大约超过90%的患者整个病程的某一阶段可能出现下尿路症状，其临床表现多样，尿频和尿急是最常见的症状，约占31%85%，而尿失禁约占37%72%，伴或不伴有尿潴留的尿路梗阻约占2%52%。有10%的患者排尿症状是疾病早期的唯一表现。（三）老年性痴呆（三）老年性痴呆n痴呆与尿失禁关系密切，两者常来源于同一基础疾病，且尿失禁又常继发于痴呆。尿失禁的病因常是多因素的，如认知障碍、步态紊乱以及膀胱过度活动等。n阿尔茨海默氏病（AD）是引起老年痴呆的最常见原因，超过一半的老年痴呆

26、由该病引起，病理特征包括老年斑和神经纤维紊乱。阿尔茨海默氏病患者尿失禁的发病率较高，痴呆门诊患者中约11%15%的阿尔茨海默氏病患者合并有尿失禁。多发脑梗塞是引起老年痴呆的第二大原因，大约50%84%的多发脑梗塞门诊患者合并尿失禁，并且出现尿失禁的时间要早于阿尔茨海默氏病，但是这些患者并不总是伴有痴呆，而且在出现尿失禁之前常表现有尿频、尿急。（四）基底节病变（四）基底节病变n基底节是一组解剖结构关系紧密的皮质下核团的总称，具有广泛、复杂的功能，包括运动、认知以及情感等。帕金森病是最常见的基底节病变,帕金森病患者大约37%71%有排尿异常，可能和与调节排尿功能相关的基底神经节、迷走神经背核受累有

27、关，这种症状可以和震颤同时出现，但排尿异常症状大多出现在疾病的进展期。尿急、尿频和排尿不畅是常见的症状，其中5%10%的男性患者出现尿失禁，这是由于逼尿肌过度活动和或外括约肌功能障碍所致。（五）脑血管病变（五）脑血管病变n排尿功能障碍是脑血管意外常见的后遗症之一，且与病变的严重程度及恢复状况密切相关。最常见的排尿异常表现为尿失禁，发生率一般在37%58%之间。脑血管意外后易患尿失禁的危险因素包括：年龄75岁、女性患者、糖尿病史、伴有运动障碍、失语、排便失禁、吞咽困难、意识障碍、视野缺失和精神障碍、病灶累及皮质和皮质下、以及大血管梗死。（六）额叶脑肿瘤（六）额叶脑肿瘤n24%的大脑上、中额叶脑肿

28、瘤可能引起膀胱尿道功能障碍，可能与其占位效应有关。其症状与累及程度及范围有关，尿动力学多表现为逼尿肌过度活动，出现尿频、尿急、尿失禁等症状。（七）脊髓损伤（七）脊髓损伤n多种病理性因素可以导致脊髓损伤，如外伤、血管性疾病、先天性疾病和医源性损伤等。几乎所有脊髓损伤性病变都可以影响膀胱尿道功能。不同节段、不同程度的脊髓损伤会导致不同类型的膀胱尿道功能障碍，在损伤后的不同时间段临床表现也有所不同。（八）椎间盘疾病（八）椎间盘疾病n多数腰椎间盘突出症为L4L5、L5S1水平的椎间盘向后外侧突出造成的，然而向后的中心型突出（马尾综合征）则可能影响支配膀胱、会阴部和阴茎海绵体部的神经。据报道，1%15%

29、腰椎间盘突出症患者的骶神经根会受到影响，最终常见的症状为尿潴留，并且即使实施了椎间盘手术，术后排尿功能的异常也不能完全恢复。（九）医源性因素（九）医源性因素n若手术操作损伤了与膀胱尿道功能相关的神经，亦会产生相应的排尿异常。很多脊柱外科手术，如颈椎或腰椎的椎板减压术、椎间盘切除术、椎管肿瘤摘除术等，手术牵拉、压迫或切割等对神经的刺激，术后可能产生不同类型和程度的排尿异常，其中脊柱外科手术后出现排尿困难者可高达38%60%。一些盆腔的手术，如子宫颈癌根治术、直肠癌根治术等，若损伤盆神经或阴部神经，也会导致排尿异常。这些医源性损伤导致的神经源性膀胱可以是一过性的，但经常也有难以恢复的情况。神经源性

30、膀胱临床表现神经源性膀胱临床表现频发小便失禁和尿残留。频发小便失禁和尿残留。病人缺乏尿充盈感，只有通过增加腹壁病人缺乏尿充盈感，只有通过增加腹壁压力和手法加压才能排空膀胱。压力测压力和手法加压才能排空膀胱。压力测量显示膀胱容量增大，逼尿肌收缩微弱量显示膀胱容量增大，逼尿肌收缩微弱或无收缩。运动神经病变的病人，其排或无收缩。运动神经病变的病人，其排空反射中断，病人能够感觉膀胱充盈，空反射中断，病人能够感觉膀胱充盈，但不能自主启动排尿。但不能自主启动排尿。神经源性膀胱的诊断神经源性膀胱的诊断n包括两个部分：包括两个部分：n首先应明确排尿功能障碍是否为神经病首先应明确排尿功能障碍是否为神经病变所引起

31、变所引起n其次为神经源性膀胱类型。其次为神经源性膀胱类型。神经源性膀胱的病史询问要点神经源性膀胱的病史询问要点n排尿功能障碍伴排便功能紊乱（如便排尿功能障碍伴排便功能紊乱（如便秘、大便失禁等）者，有神经病变的经秘、大便失禁等）者，有神经病变的经原性膀胱的可能。原性膀胱的可能。n注意有无外伤、手术、糖尿病、脊髓注意有无外伤、手术、糖尿病、脊髓灰质炎等病史或药物应用史。灰质炎等病史或药物应用史。n注意有无尿意、膀胱膨胀等感觉的减注意有无尿意、膀胱膨胀等感觉的减退或丧失，如膀胱的感觉有明显减退或退或丧失，如膀胱的感觉有明显减退或增丧失。增丧失。神经源性膀胱的病史询问细节神经源性膀胱的病史询问细节n1

32、.遗传性及先天性疾病史：如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等发育异常疾病。n2.代谢性疾病史：如糖尿病史，注意询问血糖治疗及控制情况，是否合并糖尿病周围神经病n变、糖尿病视网膜病变等并发症。n3.神经系统疾病史：如带状疱疹、格林-巴利综合征、多发性硬化症、老年性痴呆、帕金森n病、脑血管意外、颅内肿瘤、脊柱脊髓肿瘤、腰椎间盘突出症等病史。n4.外伤史：应详细询问受伤（尤其是脊髓损伤）的时间、部位、方式，伤后排尿情况及处理n方式等。n5.既往治疗史：特别是用药史、相关手术史，如神经系统手术史、泌尿系统手术史、盆腔及n盆底手术史、抗尿失禁手术史等。n6.生活方式及生活质量的调查：了解吸烟、饮酒、药物成瘾等情况，

33、评估下尿路功能障碍对n生活质量的干扰程度等。n7.尿路感染史：应询问感染发生的频率、治疗方法及疗效。n8.女性还应询问月经及婚育史。神经源性膀胱的查体要点神经源性膀胱的查体要点n当有会阴部感觉减退，肛门括约肌张力减退或增强当有会阴部感觉减退，肛门括约肌张力减退或增强时就可确诊为神经源性膀胱，但缺乏这些体征也不能时就可确诊为神经源性膀胱，但缺乏这些体征也不能排除神经原性膀胱的可能。排除神经原性膀胱的可能。n注意有无脊柱裂、脊膜膨出、骶骨发育不良等畸形。注意有无脊柱裂、脊膜膨出、骶骨发育不良等畸形。n有残余尿，但无下尿路机械性梗阻。有残余尿，但无下尿路机械性梗阻。n电刺激脊髓反射试验？，此法主要试

34、验膀胱和尿道电刺激脊髓反射试验？，此法主要试验膀胱和尿道的脊髓反射弧神经是否完整（即下运动神经元有无病的脊髓反射弧神经是否完整（即下运动神经元有无病变）以及自大脑皮质至阴部神经核（脊髓中枢）的神变）以及自大脑皮质至阴部神经核（脊髓中枢）的神经元有无病变（上运动神经元有无病变）。因此，这经元有无病变（上运动神经元有无病变）。因此，这个试验即可诊断是滞为神经源性膀胱，又可区分下运个试验即可诊断是滞为神经源性膀胱，又可区分下运动神经元病变（逼尿肌无反射）和上运动神经元病变动神经元病变（逼尿肌无反射）和上运动神经元病变（逼尿肌反射亢进）。（逼尿肌反射亢进）。神经源性膀胱的查体要点神经源性膀胱的查体要点

35、n1.一般体格检查：注意患者精神状态、意识、认知、步态、生命体征等。n2.泌尿及生殖系统检查：注意腰腹部情况，男性应常规进行肛门直肠指诊，女性要注意是否n合并盆腔器官脱垂等。n3.神经系统检查（1）感觉和运动功能检查（2）神经反射检查（3）会阴部/鞍区及肛诊检查神经源性膀胱的辅助检查神经源性膀胱的辅助检查n影像学检查：肾造影检查（首选）、B超检查、CTU检查、磁共振水呈像检查、泌尿系平片等。n特点：膀胱呈膀胱呈n“圣诞树圣诞树”或或n“宝塔样宝塔样”外观外观神经源性膀胱的辅助检查神经源性膀胱的辅助检查特点：膀胱呈膀胱呈“圣诞树圣诞树”或或“宝塔样宝塔样”外外观观神经源性膀胱的辅助检查神经源性膀

36、胱的辅助检查实验室检查：1.尿常规、2.肾功能检查、3.尿细菌学检查膀胱尿道镜检查；神经源性膀胱的辅助检查神经源性膀胱的辅助检查n不得不提的尿流动力学检查不得不提的尿流动力学检查尿流动力学检查n借助流体力学及电生理学方法研究和测定尿路输送、储存、排出尿液的功能，为分析排尿障碍原因、选择治疗方式及评定疗效提供客观依据。目前临床上主要用于下尿路梗阻性疾病、神经源性排尿功能异常神经源性排尿功能异常、尿失禁，以及遗尿症等na)常规尿动力学检查：尿流率测定、膀胱充盈期容积-压力测定、压力-流率测定。nb)选用尿动力学检查：针对常用尿动力学检查项目不能解决的情况，包括影像尿动力学测定、尿道压力测定、漏尿点

37、压力测定、儿童尿动力学检查、盆底神经电生理检查及动态尿动力学监测等。尿流动力学术语na)膀胱压、腹压及逼尿肌压nb)初始尿意容量nc)最大膀胱容量nd)顺应性(compliance)为逼尿肌压力增加与膀胱容量增加的比值。膀胱顺应性的正常值为 20ml/cmH2O。ne)逼尿肌不稳定（detrusor instability）根据ICS（国际尿控学会）的定义，指在储尿期内出现逼尿肌收缩。一般压力上升幅度15cmH2O。n尿流率测定尿流率测定正常男性的排尿曲线 男性，40岁。尿流曲线形态基本对称、呈钟型；最大尿流率17.2ml/s；排尿时间9.6s；排尿量73ml。n尿流率测定尿流率测定正常女性的

38、排尿曲线女性，28岁。尿流曲线形态对称、呈钟型；最大尿流率22.2ml/s；排尿时间17.4s；排尿量198ml。n尿流率测定尿流率测定逼尿肌活动低下的排尿曲逼尿肌活动低下的排尿曲线线女性，42岁。尿流曲线形态低平、有间断，间断期尿流率可下降至基线。最大尿流率：7.2ml；排尿时间60.4s；尿流时间：49.6s，排尿量178ml。n膀胱压力膀胱压力-流率测定流率测定正常曲线正常曲线n膀胱压力膀胱压力-流率测定流率测定基本参数膀胱压力膀胱压力-流率测定流率测定逼尿肌不稳定、膀胱出口梗阻逼尿肌不稳定、膀胱出口梗阻膀胱压力膀胱压力-流率测定流率测定逼尿肌活动低下逼尿肌活动低下膀胱压力膀胱压力-流率

39、测定流率测定逼尿肌不稳定、急迫性尿失禁逼尿肌不稳定、急迫性尿失禁漏尿点压力测定漏尿点压力测定真性压力性尿失禁真性压力性尿失禁神经源性膀胱的尿流动力学分类 n尿流动力学结合膀胱和尿道功能，包括4种组合：n 逼尿肌和括约肌均过度兴奋，常导致较大膀胱容量和充盈性尿失禁，通常为反射性膀胱；n 逼尿肌兴奋，括约肌松弛，导致膀胱储尿能力下降，导致小膀胱或膀胱挛缩；n 逼尿肌松弛，括约肌兴奋，导致大膀胱容量或尿潴留，严重时损害肾脏，通常为运动麻痹性膀胱；n 逼尿肌和括约肌均松弛，导致无抑制性膀胱。尿流动力学总结尿动力学的兴起摒弃了传统神经源性膀胱的诊断方法。尿动力学检查结果除了与病因有关之外，还和病程的长短

40、有密切关系，神经源性膀胱对患者远期的影响巨大，临床医生根据尿动力学检查结果选择治疗方案时应同时兼顾缓解临床症状和改善预后，提高患者的生活质量。总之一句话尿流动力学检查很重要。神经源性膀胱的治疗目标（1）首要目标为保护上尿路功能（保护肾脏功能），确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内。（2）次要目标为恢复部分恢复下尿路功能，提高控尿排尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量神经源性膀胱的治疗原则（1）首先要积极治疗原发病，在原发的神经系统病变未稳定以前应以保守治疗为主。（2）选择治疗方式应遵循逐渐从无创、微创、再到有创的原则。（3）单纯依据病史、症状和体征、神经系统损害的程度和水

41、平不能明确尿路功能状态，影像尿动力学检查对于治疗方案的确定和治疗方式的选择具有重要意义。制定治疗方案时还要综合考虑患者的性别、年龄、身体状况、社会经济条件、生活环境、文化习俗、宗教习惯、潜在的治疗风险与收益比，结合患者个体情况制定治疗方案。（4）神经源性膀胱患者的病情具有临床进展性，因此对神经源性膀胱患者治疗后应定期随访，随访应伴随终生，病情进展时应及时调整治疗及随访方案。神经源性膀胱的常用治疗方法1.常用的保守治疗方法 (1)手法辅助排尿、(2)康复训练 行为训练 盆底肌功能训练 盆底电刺激 生物反馈神经源性膀胱的常用治疗方法1.常用的保守治疗方法 (3)口服药物 治疗神经源性逼尿肌过度活动

42、的药物M 受体阻断剂（黄酮哌酯片、托特罗定）治疗逼尿肌收缩无力的药物（氯贝胆碱）神经源性膀胱的常用治疗方法1.常用的保守治疗方法 (3)口服药物 降低膀胱出口阻力的药物，受体阻滞剂（坦洛新胶囊）；增加膀胱出口阻力的药物 神经源性膀胱的常用治疗方法1.常用的保守治疗方法 (4)外部集尿器 (5)导尿治疗：间歇导尿留置导尿和膀胱造瘘n 神经源性膀胱的常用治疗方法n间歇导尿:间歇导尿的次数根据膀胱的功能调整，膀胱功能的恢复情况主要看膀胱内残余尿量的多少，通常情况下为：残余尿量大于150ML，说明膀胱功能差，残余尿量小于80ML，膀胱功能，满意，残余尿量在80-150ML之间，膀胱功能中等。n 1）残

43、余尿量300ml以下时，每6小时导尿1次；n 2）残余尿量200ml以下时，每8小时导尿1次；n 3）残余尿量100ml以下时，每日导尿1次；n 4）当残余尿量少于80ml时或为膀胱容量的20%以下时，即膀胱功能已达到平衡，可停止导尿；n 5）停止间歇导尿后，应每周测残余尿量1次 神经源性膀胱的常用治疗方法留置导尿和膀胱造瘘n1）注意尿管的方向以防尿道内压疮n1）膀胱造瘘与留置尿管相似，但感染机会较少，对膀胱刺激症状较轻，适合需膀胱长期引流者。神经源性膀胱的常用治疗方法1.常用的保守治疗方法 (6)腔内药物灌注治疗，药物主要有抗胆碱能药物和C 纤维阻滞剂 (7)神经电刺激 膀胱腔内电刺激 胫神

44、经电刺激神经源性膀胱的常用治疗方法2.常用的手术治疗方法（1）扩大膀胱容量的术式：A 型肉毒毒素膀胱壁注射术 自体膀胱扩大术（逼尿肌切除术）肠道膀胱扩大术神经源性膀胱的常用治疗方法2.常用的手术治疗方法（2）增加尿道控尿能力的术式 填充剂注射术 尿道吊带术 人工尿道括约肌植入术神经源性膀胱的常用治疗方法2.常用的手术治疗方法（3）增加膀胱收缩力的术式 骶神经前根刺激术 逼尿肌成形术 神经源性膀胱的常用治疗方法2.常用的手术治疗方法（4）降低尿道阻力的术式 A 型肉毒毒素尿道括约肌注射术 尿道外括约肌切断术 膀胱颈切开术 尿道支架置入术 神经源性膀胱的常用治疗方法2.常用的手术治疗方法（5）同时治疗储尿和排尿功能障碍的术式 骶神经后根切断+骶神经前根刺激术 骶神经调节术 神经源性膀胱的常用治疗方法2.常用的手术治疗方法（6）尿流改道术 可控尿流改道和不可控尿流改道两类 神经源性膀胱患者的随访n神经源性膀胱患者病程演进复杂，因此高度推荐进行长期规律的随访。通过随访可以了n解膀胱尿道功能状况和泌尿系统有无并发症发生，并根据随访结果对治疗方案作出相应调整n1.高度推荐尿常规、泌尿系超声、残余尿量、肾功能、尿动力学检查做为基础随访检查项目。n2.推荐根据患者病情进展复查影像尿动力学，并相应调整随访间隔时间。谢谢大家的聆听n不足之处亲多指正n有什么问题请大家共同探讨n有什么建议请大家积极发言