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1、女性生殖道感染的现状与对策浙江大学医学院附属妇产科医院周坚红2011年10月女性生殖道感染（女性生殖道感染（RTIRTI）定定义：体体内内微微生生物物平平衡衡失失调及及通通过性性接接触触或或医医疗操操作作使使病病原原体体（病病毒毒、细菌菌等等）由由体体外外进入入体内引起的生殖器官的感染体内引起的生殖器官的感染包括：性包括：性传播感染、内源性感染和医源性感染播感染、内源性感染和医源性感染全球性的重大社会及公共全球性的重大社会及公共卫生生问题影响女性生殖道健康的常影响女性生殖道健康的常见妇科疾病之一，科疾病之一，门诊以感染性疾病就以感染性疾病就诊者占者占1/2以上以上全世界每天全世界每天1 1亿多
2、次性生活亿多次性生活36%36%生殖道感染生殖道感染人群人群发病率高病率高50%复复发率高率高30%危害危害炎症炎症阴道炎、阴道炎、宫颈炎、炎、PID生育异常生育异常不孕症、异位妊娠、流不孕症、异位妊娠、流产、死胎死、死胎死产胎儿异常胎儿异常早早产、先天感染及新生儿感染、先天感染及新生儿感染增加艾滋病感染和增加艾滋病感染和宫颈癌的癌的发生生风险引起全社会广泛关注引起全社会广泛关注女性生殖道感染（RTI）医患双方都很棘手医患双方都很棘手的疾病的疾病女性生殖道的自然防御功能女性生殖道的自然防御功能两两侧大阴唇自然合大阴唇自然合拢由于盆底肌的作用，阴道口由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁合，阴
3、道前后壁紧贴阴阴道道的的自自净作作用用：阴阴道道上上皮皮增增生生变厚厚，抵抵抗抗病病原原体体入入侵侵能能力力；阴阴道道上上皮皮中中的的糖糖原原在在乳乳酸酸杆杆菌菌作作用用下下分分解解成成乳乳酸酸，维持阴道正常的酸性持阴道正常的酸性环境（境（pH4.5，多在，多在3.84.4）宫颈阴道部表面覆以复层鳞状上皮宫颈阴道部表面覆以复层鳞状上皮宫宫颈颈内内口口紧紧闭闭，宫宫颈颈管管粘粘液液栓栓的的作作用用，防防止止病病原原体体入入侵侵月经使子宫内膜周期性剥脱，有利于消除宫内感染月经使子宫内膜周期性剥脱，有利于消除宫内感染输输卵卵管管粘粘膜膜上上皮皮细细胞胞的的纤纤毛毛向向子子宫宫腔腔方方向向摆摆动动以以
4、及及输输卵管的蠕动，防止病原体入侵卵管的蠕动，防止病原体入侵女性生殖道的自然防御功能女性生殖道的自然防御功能女性骨盆正中矢状图女性骨盆正中矢状图宫宫颈颈炎炎症症外阴及外阴及阴道炎症阴道炎症盆腔盆腔炎症炎症女性生殖系统炎症包括女性生殖系统炎症包括外阴及阴道炎症外阴及阴道炎症(1)非特异性外阴炎非特异性外阴炎(2)前庭大腺炎前庭大腺炎(3)前庭大腺囊前庭大腺囊肿(4)滴虫阴道炎滴虫阴道炎(5)假假丝酵母菌外阴阴道炎酵母菌外阴阴道炎(6)细菌性阴道病菌性阴道病(7)老年性阴道炎老年性阴道炎(8)婴幼儿外阴阴道炎幼儿外阴阴道炎女性生殖系统炎症包括女性生殖系统炎症包括宫颈炎症炎症(1)急性急性宫颈炎炎(
5、2)慢性慢性宫颈炎炎盆腔炎症疾病盆腔炎症疾病阴道炎症阴道炎症正常阴道菌群：正常阴道菌群：需需氧氧菌菌（棒棒状状杆杆菌菌、非非溶溶血血性性链球球菌菌、肠球球菌菌、表表皮皮葡萄球菌）葡萄球菌）兼兼性性厌氧氧菌菌（乳乳杆杆菌菌(Lactobacillus)(Lactobacillus)、加加德德纳尔菌菌、大大肠杆菌）杆菌）厌氧氧菌菌（消消化化球球菌菌、消消化化链球球菌菌、类杆杆菌菌、梭梭杆杆菌菌、动弯杆菌）弯杆菌）支原体及念珠菌支原体及念珠菌阴道与菌群平衡打破，可成为条件致病菌阴道与菌群平衡打破，可成为条件致病菌滴虫阴道炎trichomonalvaginitis病因阴道毛滴虫阴道毛滴虫生生长温度温度
6、2540，pH5.26.6，pH7.5不生不生长病因月月经前后阴道前后阴道pH改改变,滴虫易繁殖滴虫易繁殖患者的阴道患者的阴道pH一般在一般在5.06.5,多数多数6.0寄生于阴道、尿道或尿道旁腺、膀胱、寄生于阴道、尿道或尿道旁腺、膀胱、肾盂、男盂、男方前列腺方前列腺常与其他阴道炎并存常与其他阴道炎并存传播途径传播途径直接、直接、间接接发病机制滴虫通滴虫通过其表面其表面4种蛋白及阿米巴种蛋白及阿米巴样形形态粘附粘附于阴道上皮于阴道上皮细胞胞释放蛋白放蛋白酶及及溶血素溶血素细胞溶解、脱落。胞溶解、脱落。滴虫可滴虫可诱导机体机体产生免疫反生免疫反应,刺激宿主刺激宿主细胞胞产生一些生一些细胞因子胞因
7、子,导致局部炎症性改致局部炎症性改变。临床表现v阴道分泌物增多阴道分泌物增多脓性性-分泌物含白分泌物含白细胞胞泡沫状、有臭味泡沫状、有臭味-无氧酵解碳水化合物无氧酵解碳水化合物产生腐臭气体生腐臭气体v外阴瘙痒外阴瘙痒部位部位:阴道口和外阴阴道口和外阴特特点点稀稀薄薄脓脓性性黄黄绿绿色色泡泡沫沫状状有有臭臭味味临床表现v尿尿频、尿痛、血尿、尿痛、血尿v不孕不孕v检查所所见阴道粘膜充血阴道粘膜充血散在出血斑点散在出血斑点“草莓样草莓样”宫颈宫颈后穹隆多量白带后穹隆多量白带带虫者阴道粘膜无改变带虫者阴道粘膜无改变诊断分泌物中找到滴虫确分泌物中找到滴虫确诊悬滴法（滴法（80%90%）培养法（培养法（9
8、8%）取材前取材前2448h避免洗、避免洗、药、查取材后保暖、及取材后保暖、及时送送检阴道毛滴虫阴道毛滴虫阴道毛滴虫阴道毛滴虫(染色染色)治疗1、全身用、全身用药2g,单次口服或次口服或400mg,bidtid7治治疗期期间及停及停药24h内禁内禁饮酒酒皮肤潮皮肤潮红、呕吐、呕吐、腹痛、腹泻等戒酒硫腹痛、腹泻等戒酒硫样反反应。哺乳期用哺乳期用药，用，用药期期间及用及用药后后24h内不宜哺乳。内不宜哺乳。甲硝唑甲硝唑治疗2、阴道局部用、阴道局部用药甲硝甲硝唑阴道泡阴道泡腾片片200mg,每晚每晚1次次710天或天或0.75%甲甲硝硝唑凝胶，凝胶，5g，2次次/日日7天天3、性伴、性伴侣的治的治疗
9、4、妊娠期滴虫阴道炎治、妊娠期滴虫阴道炎治疗可致胎膜早破、早可致胎膜早破、早产，应积极治极治疗甲硝甲硝唑2g,单次口服次口服5、治愈、治愈标准准月月经后后复复查白白带，3次均阴性次均阴性为治愈治愈6、顽固病例的治固病例的治疗消消灭病原体病原体配偶同治配偶同治加大甲硝加大甲硝唑剂量和量和应用用时间选用替硝用替硝唑治疗假丝酵母菌外阴阴道炎candidalvulvovaginitis(念珠菌阴道炎)病因80%90%为白假白假丝酵母菌酵母菌,酸性酸性环境易于生境易于生长,为双相双相菌菌(酵母相、菌酵母相、菌丝相相)患者阴道患者阴道pH在在4.04.7,常常4.5条件致病菌条件致病菌(酵母相酵母相菌菌丝
10、相相)常常见诱因因:妊娠、糖尿病、大量妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制用免疫抑制剂及广及广谱抗生素抗生素其他其他诱因因:胃胃肠道假道假丝酵母菌、着酵母菌、着紧身化身化纤内内裤、肥胖、肥胖者者传染途径内源性内源性传染染为主主(阴道、口腔、阴道、口腔、肠道道)直接直接传染染间接接传染染发病机制白假白假丝酵母菌酵母菌粘附宿主粘附宿主细胞胞形形成菌成菌丝繁殖繁殖释放侵放侵袭性性酶类炎炎症症糖蛋白糖蛋白+受体受体激活补体旁路激活补体旁路趋化因子趋化因子过敏毒素过敏毒素临床表现外阴瘙痒、灼痛外阴瘙痒、灼痛尿尿频、尿痛、性交痛、尿痛、性交痛特征分泌物特征分泌物:白色稠厚呈凝乳或豆渣白色稠厚呈凝乳或豆渣样检查外
11、阴炎外阴炎-地地图样红斑、水斑、水肿、抓痕、抓痕阴道炎阴道炎-水水肿、红斑、白色膜状物斑、白色膜状物诊断分泌物中找到白假分泌物中找到白假丝酵母菌确酵母菌确诊悬滴法滴法培养法培养法pH测定具有定具有鉴别意意义pH4.5-混合感染10%KOH,70%80%NS,30%50%白假丝酵母菌模式图白假丝酵母菌悬滴法培养法白假丝酵母菌(染色)治疗1、消除、消除诱因因2、局部用、局部用药咪康咪康唑栓栓剂、克霉、克霉唑栓栓剂、制霉菌素栓、制霉菌素栓剂qd3、全身用、全身用药首首选:氟康氟康唑150mg,顿服服伊曲康伊曲康唑200mg,qd35天天酮康康唑200mg400mg，qd5天天4、复、复发病例的治病例
12、的治疗5%10%复复发，机制不明，机制不明月月经前复前复查分泌物分泌物消除消除诱因因检查是否合并其他感染性疾病是否合并其他感染性疾病全身用抗真菌全身用抗真菌剂，大，大剂量、量、长疗程程治疗5、性伴、性伴侣治治疗6、妊娠合并假、妊娠合并假丝酵母菌阴道炎的治酵母菌阴道炎的治疗局部治局部治疗为主主禁用口服禁用口服唑类药物物克霉唑栓剂克霉唑栓剂制霉菌素栓剂制霉菌素栓剂硝酸咪康唑栓剂硝酸咪康唑栓剂治疗老年性阴道炎senilevaginitis病因见于自然于自然绝经及卵巢去及卵巢去势后后妇女女原因原因卵巢功能衰退卵巢功能衰退雌激素水平雌激素水平上皮上皮细胞内糖原含量胞内糖原含量阴道阴道pH值局部抵抗力局部
13、抵抗力炎症炎症临床表现分泌物增多分泌物增多外阴瘙痒、外阴瘙痒、烧灼感灼感性交痛性交痛检查稀薄淡黄脓血性粘膜呈粘膜呈老年性改变老年性改变充血充血出血点出血点浅表溃疡浅表溃疡积脓积脓诊断排除其他疾病才能排除其他疾病才能诊断断分泌物分泌物检查显微微镜所所见鉴别诊断断基基 底底 层层 细细 胞胞白白细细胞胞无无滴滴虫虫无无假假丝丝酵酵母母菌菌子宫内膜癌、宫颈癌子宫内膜癌、宫颈癌阴道癌阴道癌治疗全身用药全身用药HRT指南指南增加阴道抵抗力增加阴道抵抗力抑制细菌生长抑制细菌生长原则原则1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗qd增加阴道酸度甲硝唑200mg或诺氟沙星100mgqd710天阴道用药局部用药局部用药雌激素
14、软膏雌激素软膏 细 菌 性 阴 道 病 BacterialVaginosis阴道内菌群失调阴道内菌群失调乳酸杆菌减少，其他细菌大量繁殖，如加德纳乳酸杆菌减少，其他细菌大量繁殖，如加德纳尔菌尔菌阴阴道道内内有有大大量量细细菌菌，临临床床及及病病理理特特征征无无炎炎症症改改变，并非阴道炎变，并非阴道炎病因临临 床床 表表 现现1040%无无症症状状，可可出出现现白白带带增增多多，有臭味，有臭味，外阴瘙痒等外阴瘙痒等匀质、稀薄的阴道分泌物匀质、稀薄的阴道分泌物阴道无充血阴道无充血诊诊 断断阴道阴道pH4.5匀匀质、稀薄的阴道分泌物、稀薄的阴道分泌物胺臭味胺臭味试验阳性阳性线索索细胞胞20%；或或乳乳
15、杆杆菌菌5，两两种种或或以以上上细菌菌6（每每高倍光高倍光镜下）下）以以上上4条条中中有有3条条阳阳性性即即可可临床床诊断断细菌菌性性阴阴道病道病治治 疗疗1.全身用全身用药：甲硝甲硝唑400mg，Tid7天天or克林霉素克林霉素300mg，Bid7天天2.阴道用阴道用药：甲硝甲硝唑400mg7天天or2%克林霉素克林霉素软膏膏7天天3.性伴性伴侣的治的治疗4.妊娠期妊娠期细菌性阴道病的治菌性阴道病的治疗滴虫阴道炎滴虫阴道炎念珠菌阴道炎念珠菌阴道炎老年性阴道炎老年性阴道炎症状症状分泌物增多分泌物增多轻度瘙痒轻度瘙痒重度瘙痒重度瘙痒烧灼感烧灼感分泌物增多分泌物增多轻度瘙痒轻度瘙痒分泌物特征分泌物
16、特征稀薄脓性泡沫状稀薄脓性泡沫状白色豆腐渣样白色豆腐渣样稀薄淡黄脓血性稀薄淡黄脓血性阴道粘膜阴道粘膜散在出血点散在出血点水肿、红斑水肿、红斑萎缩、充血萎缩、充血阴道阴道pHpH55显微镜检查显微镜检查阴道毛滴虫阴道毛滴虫多量白细胞多量白细胞芽孢及假菌丝芽孢及假菌丝少量白细胞少量白细胞基底层细胞基底层细胞白细胞白细胞阴道炎的鉴别诊断阴道炎的鉴别诊断急急 性性 宫宫 颈颈 炎炎AcuteCervicitis病病 因因感染性流感染性流产、产褥期感染、褥期感染、宫颈损伤或或阴道异物并阴道异物并发感染感染临床表现临床表现临床表床表现为急性炎症急性炎症变化：化：宫颈充血、水充血、水肿、糜、糜烂有粘液有粘液
17、脓性分泌物从性分泌物从宫颈管流出管流出可引起外阴瘙痒可引起外阴瘙痒伴有腰酸及下腹伴有腰酸及下腹坠痛痛治治 疗疗针对病原体用病原体用药原原则:及及时、足量、足量、规范、范、彻底，性伴同治底，性伴同治慢性宫颈炎chroniccervicitis宫颈各部示意图宫颈各部示意图病因急性宫颈炎急性宫颈炎(分娩、流产或手术损伤分娩、流产或手术损伤)无急性宫颈炎病史无急性宫颈炎病史卫生不良或雌激素缺乏卫生不良或雌激素缺乏慢慢性性宫宫颈颈炎炎病原体主要主要常见常见葡萄球菌葡萄球菌链球菌链球菌大肠埃希菌大肠埃希菌厌氧菌厌氧菌淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌沙眼衣原体沙眼衣原体单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒病理(1)宫颈糜糜烂（ce
18、rvicalerosion)定义定义原因原因国外国外宫颈阴道部宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区外观呈细颗粒状的红色区糜烂面被单层柱状上皮覆盖糜烂面被单层柱状上皮覆盖间质透出呈红色间质透出呈红色柱状上皮异位柱状上皮异位（columnarectopy）柱状上皮外翻柱状上皮外翻（columnareversion)宫颈糜糜烂分分3型型宫颈糜糜烂分分3度度度度度度度度单纯型单纯型颗粒型颗粒型乳突型乳突型病理(2)宫颈息肉息肉(cervicalpolyp)中心中心:结缔组织结缔组织伴充血伴充血水肿水肿炎细胞浸润炎细胞浸润表面表面:覆盖覆盖单层高柱状上皮单层高柱状上皮外观外观光镜光镜病理(3)宫颈粘膜炎粘膜
19、炎(endocervicitis)病病变局限于局限于颈管粘膜及粘膜下管粘膜及粘膜下组织,宫颈阴道阴道部光滑部光滑,外口流外口流脓性分泌物性分泌物,颈管粘膜增生外突管粘膜增生外突,宫颈口充血口充血发红,宫颈肥大。肥大。病理(4)宫颈腺囊腺囊肿(Nabothcyst)糜糜烂愈合愈合时,新生新生鳞状上皮覆盖腺管口或深入状上皮覆盖腺管口或深入腺管腺管腺管口阻塞腺管口阻塞腺管周腺管周围结缔组织增生或瘢痕形成增生或瘢痕形成压迫腺管迫腺管腺管腺管变窄甚至阻塞窄甚至阻塞分泌物引流受阻形成囊分泌物引流受阻形成囊肿病理(5)宫颈肥大肥大(cervicalhypertrophy)宫颈充血、水充血、水肿，腺体和，腺体
20、和间质增生，或腺增生，或腺体深部粘液潴留形成囊体深部粘液潴留形成囊肿宫颈肥大，硬度肥大，硬度，但表面多光滑，有，但表面多光滑，有时见到到宫颈腺囊腺囊肿突起。突起。临床表现主要症状主要症状阴道分泌物增多阴道分泌物增多尿急、尿尿急、尿频腰骶部疼痛腰骶部疼痛,下腹下腹坠痛痛不孕不孕检查宫颈有不同程度有不同程度乳白色粘液状乳白色粘液状淡黄色脓性淡黄色脓性血性白带血性白带糜烂糜烂肥大肥大充血充血息肉息肉囊肿囊肿诊断容易容易诊断断,但需要明确病原体但需要明确病原体性性传播疾病高危播疾病高危妇女女淋病奈瑟菌、衣原体淋病奈瑟菌、衣原体检查与早期与早期宫颈癌或癌或CIN鉴别阴道阴道B超超宫颈腺囊腺囊肿治疗1、宫
21、颈糜糜烂物理治物理治疗原理：糜原理：糜烂面面单层柱状上皮柱状上皮坏死脱落，由坏死脱落，由新生的复新生的复层鳞状上皮覆盖状上皮覆盖,创面愈合需面愈合需34周，周，病病变较深者需深者需68周周注意事注意事项：治治疗前常前常规刮片、急性炎症刮片、急性炎症时禁禁忌、忌、时间、治、治疗后排液、出血、后排液、出血、创面愈合前禁面愈合前禁忌、治忌、治疗后后颈管狭窄、不孕、感染管狭窄、不孕、感染宫颈锥形切除术宫颈锥形切除术环行电切术环行电切术(LEEP)手术治疗手术治疗药物治疗药物治疗:局部使用腐蚀剂、中药局部使用腐蚀剂、中药2、宫颈息肉的治息肉的治疗治疗息肉摘除术息肉摘除术治疗3、宫颈管粘膜炎管粘膜炎依培养
22、和依培养和药敏敏结果行全身治果行全身治疗4、宫颈腺囊腺囊肿囊囊肿大、合并感染大、合并感染微波、激光微波、激光盆腔炎性疾病PelvicInflammatoryDisease，PID概念概念CDC定定义：PID指女性指女性上生殖道感染引起的一引起的一组疾病疾病包括子包括子宫内膜炎、内膜炎、输卵管炎、卵管炎、输卵卵管卵巢管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎、盆腔腹膜炎PID多多发生在性活生在性活跃期、有月期、有月经的的妇女女盆腔炎发病率美国每年高达美国每年高达美国每年高达美国每年高达100100万人患病，万人患病，万人患病，万人患病，其中约其中约其中约其中约2020万人需万人需万人需万人需住院治疗住院治疗住院治疗
23、住院治疗我国我国我国我国PIDPID患者亦有增患者亦有增患者亦有增患者亦有增加趋势，尚无确切统加趋势，尚无确切统加趋势，尚无确切统加趋势，尚无确切统计数字，大约可达到计数字，大约可达到计数字，大约可达到计数字，大约可达到9.5-14.09.5-14.010001000PID的高危因素性活性活动：不良的性行：不良的性行为下生殖道感染下生殖道感染：淋病奈瑟菌性淋病奈瑟菌性宫颈炎炎衣原体性衣原体性宫颈炎炎细菌性阴道病菌性阴道病宫腔内手腔内手术操作后感染操作后感染性性卫生不良生不良避孕措施避孕措施邻近器官炎症直接蔓延近器官炎症直接蔓延PID的后遗病变的后遗病变（一）不孕发生率生率为20%-30%盆腔炎
24、第一次盆腔炎第一次发作，作，发生率生率8%13%盆腔炎第三次盆腔炎第三次发作，作，发生率生率40%60%PID的后遗病变的后遗病变（二）异位妊娠异位妊娠是正常是正常妇女的女的8-10倍倍盆腔炎第盆腔炎第1次次发作作时异位妊娠的异位妊娠的发生生率率为6%第第2次次发作作为12%第第3次次发作作为22%PID的后遗病变的后遗病变（三）慢性盆腔痛（三）慢性盆腔痛约20%急性盆腔炎急性盆腔炎发作后作后遗留慢留慢性盆腔痛性盆腔痛慢性盆腔痛常在慢性盆腔痛常在PID急性急性发作后的作后的4-8周周盆腔炎盆腔炎发作作1次次时，慢性盆腔痛，慢性盆腔痛12%，发作作3次以上次以上时为67%PID的后遗病变的后遗病
25、变（四）盆腔炎反复（四）盆腔炎反复发作作输卵管卵管组织结构破坏构破坏局部防御机能减退局部防御机能减退约25%将再次将再次发作作PID病原学病原学外源性病原体和内源性病原体外源性病原体和内源性病原体往往是两者同往往是两者同时合并存在合并存在外源性病原体：外源性病原体：淋病奈瑟菌、沙眼衣原淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及支原体体及支原体支原体有人型支原体、生殖支原体及解支原体有人型支原体、生殖支原体及解脲支原体三种支原体三种内源性病原体：内源性病原体：原寄居于阴道内的菌群，原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及包括需氧菌及厌氧菌氧菌以需氧菌及以需氧菌及厌氧菌混合感染多氧菌混合感染多见PID病原学病原学美国美国
26、LandersDV：淋球菌和沙眼衣原体分：淋球菌和沙眼衣原体分别占占53%和和31%我国天津我国天津200例：淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、例：淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和人型支原体和厌氧菌感染率分氧菌感染率分别占占10%,26%,47.5%和和3%青青岛325例：解例：解脲尿原体占尿原体占41.20%、沙眼衣原、沙眼衣原体占体占15.60%、淋病奈瑟菌占、淋病奈瑟菌占11.10%，而混合，而混合感染感染为31.10%2009年我院：年我院：革革兰阳性菌位于前几位的是阳性菌位于前几位的是-粪肠球菌、球菌、链球菌、表皮葡萄球菌、金色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金色葡萄球菌；革球菌；革兰阴性菌位于前
27、几位的是阴性菌位于前几位的是-大大肠埃埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、淋病奈瑟杆菌、淋病奈瑟菌菌PID的特征的特征PID具有盆腔痛、具有盆腔痛、宫颈举痛和痛和发热三三联征征炎症炎症轻重、感染范重、感染范围大小、感染的病原体不大小、感染的病原体不同，症状和体征差异同，症状和体征差异较大大出出现一些新的特征，如症状一些新的特征，如症状轻微或没有任何微或没有任何症状症状有泌尿生殖道的症状有泌尿生殖道的症状仅可提示可提示PID，而并不，而并不是是诊断的必要条件，包括下腹痛、阴道分泌断的必要条件，包括下腹痛、阴道分泌物增多、月物增多、月经过多、子多、子宫出血、出血、发热、寒、寒
28、战和泌尿道症状等和泌尿道症状等PID诊断诊断临床症状床症状体征体征辅助助检查超声；阴道分泌物；血常超声；阴道分泌物；血常规；CRP；血沉；血沉；病原微生物病原微生物检查（感染性分泌物取材部位：衣原体、淋（感染性分泌物取材部位：衣原体、淋病奈瑟菌病奈瑟菌应取取宫颈分泌物，盆腔分泌物，盆腔脓肿应取取脓肿周周边的分泌物）的分泌物）PID诊断新标准诊断新标准1.最低诊断标准(minimumcriteria)宫颈举痛或痛或子子宫压痛或痛或附件附件压痛痛PID诊断新标准诊断新标准2.附加附加标准准(Additionalcriteria)体温超体温超过38.3（口表）（口表）宫颈或阴道异常粘液或阴道异常粘液
29、脓性分泌物性分泌物阴道分泌物生理阴道分泌物生理盐水涂片水涂片见到白到白细胞胞红细胞沉降率升高胞沉降率升高C反反应蛋白升高蛋白升高宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性淋病奈瑟菌或衣原体阳性PID诊断新标准诊断新标准3.特异特异标准（准（specificcriteria）子子宫内膜活内膜活检证实子子宫内膜炎内膜炎阴道超声或核磁共振阴道超声或核磁共振检查显示示输卵卵管增粗、管增粗、输卵管卵管积液、伴或不伴有液、伴或不伴有盆腔盆腔积液或液或输卵管卵巢卵管卵巢肿块腹腔腹腔镜检查发现PID征象征象PID诊断面临的问题诊断面临的问题1.临床床诊断常不准确断常不准确诊断有症状的断有症状的PID的阳性的阳性预测值（PPV
30、）为65%90%（腹腔（腹腔镜金金标准）准）部分人群（性活部分人群（性活跃的年的年轻妇女、性女、性病病门诊）的）的PPV高高PID诊断面临的问题诊断面临的问题2.2.腹腔腹腔镜诊断受限断受限腹腔镜诊断优势:可进行病原学诊断缺点:不容易接受，轻的输卵管炎不敏感，内膜炎无法诊断没有任何单一的病史、体征或实验室检查既敏感又特异。腹腔镜诊断PID标准:输卵管表面明显充血、输卵管壁水肿、输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物PID诊断面临的问题诊断面临的问题3.PID诊断延迟，导致后遗症PID症状及体征有症状及体征有时为静止性或静止性或隐匿性匿性导致致诊断及治断及治疗的延的延迟，一系列后，一系列后遗症症的的产生
31、生PID的治疗的治疗治疗目的：消除消除PID症状和体征，症状和体征，防止后防止后遗症的症的发生生治疗原则：抗生素抗生素药物抗感染治物抗感染治疗为主，必要主，必要时手手术治治疗PID的治疗1.选用抗生素原则（1）经验：初始治初始治疗往往根据往往根据经验选择抗生素抗生素（2）广谱：CDC：（：（1）所有的治）所有的治疗方案方案(选择的抗菌素的抗菌素)都必都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效（效（2）抗菌）抗菌谱应覆盖覆盖厌氧菌氧菌（3）及时:应在在2448小小时改善症状及体征改善症状及体征（4）个体化选择：应综合考合考虑其有效性、其有效性、费用、用、患者依从性和患者依从性和药
32、物敏感性等因素物敏感性等因素n n不是个人的经验不是个人的经验不是个人的经验不是个人的经验n n医院或科室制定医院或科室制定医院或科室制定医院或科室制定n n所在医院、地区抗生素耐所在医院、地区抗生素耐所在医院、地区抗生素耐所在医院、地区抗生素耐药药药药n n抗生素的配伍抗生素的配伍抗生素的配伍抗生素的配伍育龄妇女、未生育和性活跃育龄妇女、未生育和性活跃宁重视，勿忽视宁重视，勿忽视PID的治疗的治疗2.抗生素具体选择（1）针对需氧菌（淋病奈瑟菌等）、厌氧菌：广谱青霉素类：氧氧哌嗪青霉素、阿莫西林或替卡青霉素、阿莫西林或替卡西林西林头孢菌素类：头孢曲松（菌必治）、大曲松（菌必治）、大观霉素霉素（
33、淋必治）（淋必治）氨基糖苷类：庆大霉素大霉素喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（此三者，（此三者，对厌氧菌氧菌疗效差）、莫西沙星效差）、莫西沙星PID的治疗的治疗（2）针对厌氧菌：硝基咪硝基咪唑类：甲硝甲硝唑、替硝、替硝唑、奥硝、奥硝唑（3）针对沙眼衣原体、支原体：四四环素素类：强力霉素力霉素大大环内内酯类：红霉素、霉素、阿奇霉素阿奇霉素喹诺酮类：莫西沙星莫西沙星PID的治疗3.抗生素具体方案（1）静脉）静脉给药a、静脉、静脉给药A方案：方案：第二代第二代头孢菌素或第三代菌素或第三代头孢菌素菌素头孢替坦替坦2g,静滴静滴,1次次/12h或或头孢西丁西丁2g，静
34、滴，静滴,1次次/6h加用加用多西多西环素素100mg,口服，口服，1次次/12h14或米或米诺环素素100mg,口服口服,1次次/12h14或阿奇霉素或阿奇霉素0.5g，静滴或口服，静滴或口服，1次次/dPID的治疗b、静脉、静脉给药B方案：方案：克林霉素与氨基糖苷克林霉素与氨基糖苷类药物物联合合克林霉素克林霉素900mg,静滴静滴,1次次/8h加用加用庆大霉素大霉素负荷荷剂量量(2mg/kg),静滴静滴,维持持剂量量(1.5mg/kg),1次次/8h此方案此方案对以以厌氧菌氧菌为主的感染主的感染疗效效较好，常用于治好，常用于治疗输卵管卵巢卵管卵巢脓肿临床症状改善后床症状改善后继续静脉静脉给
35、药至少至少24h后后继续口服克林霉素口服克林霉素450mg，4次次/日日14天或口服多西天或口服多西环素素100mg,1次次/12h14天天对输卵管卵巢卵管卵巢脓肿的患者的患者应用多西用多西环素（或米素（或米诺环素或素或阿奇霉素）加甲硝阿奇霉素）加甲硝唑或多西多西环素（或米素（或米诺环素）加克林霉素素）加克林霉素PID的治疗的治疗c、静脉、静脉给药替代方案替代方案(1)：喹诺酮类药物与物与甲硝甲硝唑氧氟沙星氧氟沙星400mg，静滴，次，静滴，次12小小时或或左氧氟沙星左氧氟沙星500mg，静滴，静滴，1次次/日日加用加用甲硝甲硝唑500mg，静滴，每，静滴，每8小小时1次次莫西沙星莫西沙星40
36、0mg,静滴静滴,1次，不用加用甲硝次，不用加用甲硝唑PID的治疗的治疗d、静脉、静脉给药替代方案替代方案(2)：青霉素青霉素类药物物氨氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦3g,静滴静滴,1次次/6h,加用加用多西多西环素素100mg,口服，口服，1次次/12h或或米米诺环素素100mg,口服口服,1次次/12h或阿奇霉素或阿奇霉素0.5，静滴或口服，静滴或口服，1次次/dPID的治疗的治疗（2）非静脉给药非静脉非静脉药物治物治疗A方案方案氧氟沙星氧氟沙星400mg,口服口服,2次次/d，或或左氧氟沙星左氧氟沙星500mg,口服口服,1次次/d加用加用甲硝甲硝唑500mg,口服口服,2次次/d,共共14
37、d莫西沙星莫西沙星400mg,口服，口服，1次次/d,共共14d不用加用甲硝不用加用甲硝唑PID的治疗非静脉非静脉药物治物治疗B方案方案头孢曲松曲松250mg肌注肌注,单次次给药或或头孢西丁西丁2g,肌注，加丙磺舒肌注，加丙磺舒1g,口服口服,均均单次次或或其他三代其他三代头孢类药物物均需加用多西均需加用多西环素素100mg,口服，口服，1次次/12h；或或米米诺环素素100mg,口服口服,1次次/12h；共；共14d或阿奇霉素或阿奇霉素0.5，1次次/日，共日，共14d可加用可加用甲硝甲硝唑500mg,口服口服,2次次/d,共共14d注注:B方案中方案中头孢菌素的菌素的选择尚不确定，尚不确定
38、，头孢西西丁可以更好地覆盖丁可以更好地覆盖厌氧菌，而氧菌，而头孢曲松可以更曲松可以更好地覆盖淋病奈瑟菌好地覆盖淋病奈瑟菌PID的治疗的治疗手术治疗抗生素控制不抗生素控制不满意的意的输卵管卵巢卵管卵巢脓肿（TOA）或盆腔）或盆腔脓肿手术指征药物治物治疗无效：无效：TOA或持或持续高高热脓肿破裂：一旦破裂：一旦怀疑疑脓肿破裂，需立破裂，需立即在抗生素治即在抗生素治疗的同的同时行剖腹探行剖腹探查脓肿持持续存在：存在：经药物治物治疗病情有好病情有好转但持但持续存在存在PID的治疗的治疗治疗随访药物治物治疗患者，患者，应在在72小小时内随内随诊无好无好转需需进一步一步检查，必要，必要时手手术沙眼衣原体或
39、淋病奈瑟菌感染的沙眼衣原体或淋病奈瑟菌感染的PID患者，患者，在治在治疗结束后束后4-6周周时复复查上述病原体上述病原体PID的治疗性伴侣的治疗出出现症状前症状前60日内接触日内接触过的性伴的性伴检查和治和治疗女性女性PID患者治患者治疗期期间应避免无保避免无保护屏障（避孕套）的性生活屏障（避孕套）的性生活女性生殖道感染诊治面临的问题女性生殖道感染诊治面临的问题（1）对某些疾病的某些疾病的认识或概念不清或概念不清（2）各种原因造成的）各种原因造成的过度度诊断和断和过度治度治疗（3）不恰当的治）不恰当的治疗，疗程程过长或或过短短（4）感染性分泌物取材部位不合理：）感染性分泌物取材部位不合理：如衣原体、如衣原体、淋菌淋菌应取取宫颈分泌物，分泌物，BV应取阴道上取阴道上1/3分泌物，盆分泌物，盆腔腔脓肿应取取脓肿周周边的分泌物的分泌物展望展望开展全国多中心、开展全国多中心、规范化、循范化、循证医学医学为目的的目的的临床研究床研究普及、推广各种感染性疾病的普及、推广各种感染性疾病的诊治治规范范制定和完善制定和完善现有的感染性疾病有的感染性疾病诊治指南治指南最大限度地最大限度地节约社会社会资源，保源，保护患者和医生的患者和医生的利益利益谢谢！