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1、如何做精准的吸入麻醉如何做精准的吸入麻醉王明玲王明玲1963年Eger和Menkel首先提出MAC1964年此概念应用到人类氟烷麻醉1965年Eger提出MAC可在人类比较吸入麻醉药效能与强度，类似于药理药中反映量-效曲线的ED50 MAC是指在一个大气压下，是指在一个大气压下，50%动物或人对动物或人对伤害性刺激不发生反应（动）的最低肺泡药物浓伤害性刺激不发生反应（动）的最低肺泡药物浓度。度。MAC MINIMAL ALVEOLAR CONCENTRATION 概念概念目标的量化指标目标的量化指标静脉麻醉的量化指标静脉麻醉的量化指标ED50 ED95 （经验量效关系）（经验量效关系）TCI的
2、计算值联合脑电监测综合评估的计算值联合脑电监测综合评估吸入麻醉的量化指标吸入麻醉的量化指标最低肺泡气浓度：最低肺泡气浓度：MAC，MACawake,MACET，MACbar 呼出气浓度呼出气浓度最接近肺泡气浓度MAC的扩展值的扩展值常用的常用的MAC的扩展值的扩展值目目标的的MACMAC扩展展值MACawake 1/3 MACMAC 95(切皮无体动）切皮无体动）1.3MACMAC EI50 1.5MACMAC EI95 1.9MACMAC bar 1.7MAC(七氟七氟烷2.2MAC)MAC的扩展值的扩展值常用吸入麻醉药常用吸入麻醉药MACawake50值值吸入麻醉吸入麻醉药MACawake
3、MACawake/MAC氧化氧化亚氮氮 68%0.64氟氟烷 0.41%0.55异氟烷异氟烷 0.49%0.38七氟烷七氟烷 0.62%0.34地氟烷地氟烷 2.5%0.34阿片与吸入麻醉的协同效应-75%芬太尼对七氟醚苏醒浓度的影响芬太尼对七氟醚苏醒浓度的影响BJA 1994;73:322-325.意识消失意识消失心血管反应受抑心血管反应受抑阿片类药物对阿片类药物对MACaw影响小影响小但能显著降低伤害性刺激的反应但能显著降低伤害性刺激的反应阿片与吸入麻醉的协同效应阿片与吸入麻醉的协同效应芬太尼芬太尼1.5g/kg异氟醚异氟醚MACbar降至降至0.55MAC地氟醚的地氟醚的MACbar0.
4、40MAC增加芬太尼增加芬太尼3g/kg并不进一步降低并不进一步降低MACbarBR.J.ANAESTH.(2002)89(1):156-166.三种阿片类药物均可显著降低七氟烷三种阿片类药物均可显著降低七氟烷MACbar 值，其中强效镇痛药舒芬太尼降低七氟烷值，其中强效镇痛药舒芬太尼降低七氟烷MACbar 的效能较低，而瑞芬太尼在的效能较低，而瑞芬太尼在3 ngml时就可以有时就可以有效的降低其效的降低其MACbar 达达93阿片与吸入麻醉的协同效应阿片与吸入麻醉的协同效应荟萃分析：荟萃分析：张薇等报道：张薇等报道：1 ngml瑞芬太尼，瑞芬太尼，异氟烷异氟烷MAC bar 048(04 0
5、59)01 ngml舒芬太尼，舒芬太尼，异氟烷异氟烷MAC bar为为051(04 065)4 ngml 瑞芬太尼靶浓度瑞芬太尼靶浓度04 ngml 舒芬太尼靶浓度，舒芬太尼靶浓度，异氟烷异氟烷MAC bar值降低幅度加大，但脑电双频指数值降低幅度加大，但脑电双频指数(bispectralindex，BIS)值屡次高于值屡次高于60，反映大脑，反映大脑麻醉状态不深，会发生术中知晓，所以中止了这两组研麻醉状态不深，会发生术中知晓，所以中止了这两组研究。究。吸入麻醉复合阿片类药物吸入麻醉复合阿片类药物单纯的血流动学指标监测指导全身单纯的血流动学指标监测指导全身麻醉可能导致术中知晓，脑电监测麻醉可能
6、导致术中知晓，脑电监测或麻醉深度监测有必要。或麻醉深度监测有必要。中华医学会麻醉学分会中华医学会麻醉学分会吸入麻醉临床操作规范专家共识吸入麻醉临床操作规范专家共识如何达到目标靶浓度如何达到目标靶浓度吸入麻醉药吸入麻醉药的肺泡摄取曲线的肺泡摄取曲线O-AO-A段段（预充阶段）（预充阶段）A-BA-B段段（诱导阶段）（诱导阶段）B B点后点后 （维持阶段（维持阶段）如何达到目标靶浓度如何达到目标靶浓度 1.1.麻醉机和肺的预充麻醉机和肺的预充 (OA段段)2.2.血液的预充血液的预充 (AB段段)3.3.麻醉药从血液向脑的转移麻醉药从血液向脑的转移 (B点之后）点之后）如何达到目标如何达到目标FD
7、，FI，FA的关系：的关系：FD（挥发罐刻度）通过挥发罐的新鲜气流中所含（挥发罐刻度）通过挥发罐的新鲜气流中所含挥发性麻醉药的浓度挥发性麻醉药的浓度FI 回路吸气端的麻醉气体浓度回路吸气端的麻醉气体浓度FA肺泡内麻醉气体浓度，通常以肺泡内麻醉气体浓度，通常以呼出气浓度呼出气浓度表示表示如何达到目标要点如何达到目标要点让让FA/FI迅速上升迅速上升让让FA尽快达到目标值尽快达到目标值FA/FI的上升速度与多种因素有关的上升速度与多种因素有关吸入麻醉药物的血吸入麻醉药物的血/气分配系数气分配系数新鲜气体流量新鲜气体流量肺泡通气量肺泡通气量心输出量心输出量肺泡和肺动脉血的吸入麻醉药的浓度差肺泡和肺动
8、脉血的吸入麻醉药的浓度差通气对FA/FI的影响分钟通气量与肺泡内麻醉气体浓度的上升成正比避免通气不足过度通气的问题n时间常数 回路中麻醉气体浓度与新鲜气流中气体浓度平衡有一定的时间滞后与系统的总容积（回路系统和肺）成正比与新鲜气流量成反比时间常数如用数字表示可描述如下：1T 时 回路中麻醉气体浓度达到 63%设定值2T 时 回路中麻醉气体浓度达到 86%设定值3T 时 回路中麻醉气体浓度达到 95%设定值新鲜气体流量：系统的时间常数新鲜气体流量：系统的时间常数新鲜气体流量(L/min)0.51248时间常数（min）5011.54.52.01.0新鲜气体流量越大，新鲜气体流量越大，时间常数越小
9、！时间常数越小！V VS S 系统的总容积；V VFgFg：新鲜气体流量；V VU U：人体摄取的气体容量（假设回路容积（假设回路容积4L，FRC4L）举例：举例：麻醉回路容积为麻醉回路容积为5 5升，肺残余气量为升，肺残余气量为3 3升。升。新鲜气流量为新鲜气流量为8 8升升/分，一个时间常数为一分钟；分，一个时间常数为一分钟；流量流量1 1升升/分，时间常数为分，时间常数为8 8分钟；分钟；流量为流量为800800ml/分时，时间常数则为分时，时间常数则为1010分钟。分钟。系系统统时时间间常常数数：反反映映肺肺泡泡气气体体浓浓度度与与回回路路中中麻麻醉气体浓度平衡所需的时间。醉气体浓度平
10、衡所需的时间。与何种气体无关。与何种气体无关。吸入麻醉挥发罐吸入麻醉挥发罐/肺泡时间常数肺泡时间常数时间常数常数12345具体具体时间1min 2min 3min 4min 5min 达到达到Vap%百分比百分比63%86%95%98%99%时间常数时间常数-具体时间具体时间-替换比例的关系替换比例的关系麻醉药气麻醉药气/血平衡时间血平衡时间(血液预充时间血液预充时间)的计算的计算 肺泡肺泡/血时间常数血时间常数 时间时间=2、麻醉药从肺向血液转移的时间计算麻醉药从肺向血液转移的时间计算例例 心输出量正常时的时间计算心输出量正常时的时间计算 心输出量：心输出量：50005000ml/min，吸
11、入浓度：吸入浓度：2.66%2.66%，呼出浓度：呼出浓度：1.6%1.6%，摄取率：摄取率：0.40.4，有效通气量：有效通气量：30003000ml/min，安氟醚血安氟醚血/气系数为：气系数为：1.91.9，时间=4.7分钟 例例 心输出量为正常的一半时的时间计算心输出量为正常的一半时的时间计算 时间=2.35分钟 麻醉药的脑麻醉药的脑/血平衡时间血平衡时间 组织组织/血时间常数血时间常数 =组织重量组织重量组织组织/血分配系数血分配系数组织血流量组织血流量 3、麻醉药从血液向脑转移的时间计算、麻醉药从血液向脑转移的时间计算 吸入麻醉药的药动学吸入麻醉药的药动学吸入麻醉药转运过程吸入麻醉
12、药转运过程麻醉装置肺泡动脉、静脉血流丰富的组织脑、心、肾血流不丰富的组织肌肉、脂肪、骨等组织群组织群组织群特性组织群特性VRGMGFGVPG占体重（%）10502020占心排量（%）751960吸入麻醉药排出（短时间手术）吸入麻醉药排出（短时间手术）肺 泡VRGMGFG排污系统吸入麻醉药排出（长时间手术）吸入麻醉药排出（长时间手术）肺 泡VRGMGFG排污系统时间常数的意义：时间常数的意义：估计估计FA/FI 1 1 的时间的时间估计脑内浓度与肺泡浓度平衡的时间估计脑内浓度与肺泡浓度平衡的时间估计各种估计各种MACMAC值所需的时间值所需的时间估计患者苏醒时间估计患者苏醒时间理论上理论上3 3
13、个时间常数药物浓度基本达到平衡个时间常数药物浓度基本达到平衡七氟醚是适合吸入诱导的药物七氟醚是适合吸入诱导的药物低低B/G系数，系数，FA/FI 上升速度快上升速度快高浓度使用无气道激惹高浓度使用无气道激惹可以使用可以使用“超射超射”浓度吸入浓度吸入可以高浓度吸入达到可以高浓度吸入达到MACintubate（1.82MAC）吸入麻醉苏醒期的管理吸入麻醉苏醒期的管理药物和苏醒速度相关（最快：地氟醚笑气）药物和苏醒速度相关（最快：地氟醚笑气）手术时间和吸入麻醉的苏醒速度相关手术时间和吸入麻醉的苏醒速度相关苏醒策略和苏醒速度相关苏醒策略和苏醒速度相关如何快速苏醒如何快速苏醒短时间手术短时间手术 8L
14、/min）冲洗回路，肺泡气吸入麻醉药浓）冲洗回路，肺泡气吸入麻醉药浓度迅速下降度迅速下降长时间手术快速苏醒的要点长时间手术快速苏醒的要点减少药物在肌肉脂肪减少药物在肌肉脂肪组织内的蓄积组织内的蓄积减少药物在肌肉脂肪组织内的蓄积的策略减少药物在肌肉脂肪组织内的蓄积的策略方案一：缓慢洗出（适合方案一：缓慢洗出（适合B/G系数较高的吸入麻醉药）系数较高的吸入麻醉药）手术结束前较早降低肺泡气吸入药物浓度手术结束前较早降低肺泡气吸入药物浓度FGF降至降至0.3-0.5 L/min，关闭挥发罐，使吸入麻醉药，关闭挥发罐，使吸入麻醉药慢慢地洗出，直至手术结束时开大慢慢地洗出，直至手术结束时开大FGF，加快洗
15、出速，加快洗出速度度适用于手术后期刺激弱且较固定的手术适用于手术后期刺激弱且较固定的手术方案二：手术结束前方案二：手术结束前4060min，停用吸入麻醉药改用，停用吸入麻醉药改用TIVA维持（垂直静吸复合）维持（垂直静吸复合）方案三：手术结束前方案三：手术结束前60min，加用，加用5060%N2O，挥发性麻醉药浓度控制在挥发性麻醉药浓度控制在0.30.5MAC左右，（实际左右，（实际总效能总效能0.81.0MAC），手术强刺激结束后关闭挥发），手术强刺激结束后关闭挥发罐，以罐，以5060%N2O维持麻醉，手术结束时高流量氧维持麻醉，手术结束时高流量氧气冲洗回路洗脱气冲洗回路洗脱N2Ol预先呼
16、吸回路填充麻醉气体能够加快诱导速度。预先呼吸回路填充麻醉气体能够加快诱导速度。l方法：排空手控呼吸囊，打开逸气阀，将蒸发器调方法：排空手控呼吸囊，打开逸气阀，将蒸发器调至至8%，新鲜气流量，新鲜气流量6-8L/min，然后放开呼吸囊，并，然后放开呼吸囊，并持续持续60秒，使呼吸囊内充满高浓度的七氟烷。秒，使呼吸囊内充满高浓度的七氟烷。吸入麻醉快速诱导重要事项预先呼吸回路填充预先呼吸回路填充常用诱导方式常用诱导方式肺活量法（高浓度快诱导法）肺活量法（高浓度快诱导法）l预先作呼吸回路的填充预先作呼吸回路的填充l患者（通常大于患者（通常大于6岁）在呼出肺内残余气体后，做一次肺活岁）在呼出肺内残余气体
17、后，做一次肺活量吸入量吸入8%的七氟烷（氧流量的七氟烷（氧流量6L/min），并且屏气，患者在），并且屏气，患者在20-40秒内秒内意识消失意识消失l随后降低七氟烷浓度至随后降低七氟烷浓度至3.5%-4.5%，辅助呼吸，在使用阿片，辅助呼吸，在使用阿片类药和肌松药后可行气管插管术类药和肌松药后可行气管插管术诱导速度最快，也很平稳。需要患者的合作诱导速度最快，也很平稳。需要患者的合作并非所有药物都适合高浓度吸入1001005050DesIsoSevo呼吸道激惹：咳嗽，屏气，喉痉挛和唾液腺分泌增加吸入诱导的呼吸道激惹：吸入 2MAC常用诱导方式常用诱导方式 潮气量法潮气量法l七氟烷蒸发器起始刻度为
18、七氟烷蒸发器起始刻度为8%l患者平静呼吸，也可深呼吸，意识消失后改为辅助呼吸患者平静呼吸，也可深呼吸，意识消失后改为辅助呼吸l当达到足够的麻醉深度时可调节吸入浓度，避免体内吸入麻当达到足够的麻醉深度时可调节吸入浓度，避免体内吸入麻醉药物浓度过高导致的循环抑制醉药物浓度过高导致的循环抑制l麻醉诱导开始前做回路预充，加快吸入诱导的速度麻醉诱导开始前做回路预充，加快吸入诱导的速度 诱导速度快，过程平稳，是吸入诱导最常用的方法诱导速度快，过程平稳，是吸入诱导最常用的方法 常用常用诱导方式诱导方式 浓度递增诱导法浓度递增诱导法l七氟烷蒸发器起始刻度为七氟烷蒸发器起始刻度为0.5%，新鲜气流，新鲜气流6L
19、/minl患者平静呼吸，每患者平静呼吸，每35次呼吸增加次呼吸增加0.5%，直到意识消失后，直到意识消失后l改为辅助呼吸改为辅助呼吸l可辅助其他全麻药或镇静药或阿片类可辅助其他全麻药或镇静药或阿片类诱导速度慢，过程中出现呛咳，挣扎、喉痉挛、气道梗阻诱导速度慢，过程中出现呛咳，挣扎、喉痉挛、气道梗阻诱导终点诱导终点无气道梗阻的前提下自主潮气量开始下降无气道梗阻的前提下自主潮气量开始下降呼气浓度呼气浓度2MAC 以上超过以上超过3分钟分钟如此时要求插管，要求如此时要求插管，要求ET Sev浓度在浓度在2.2MAC以以上，并同时合用上，并同时合用1-2mcg/kg 芬太尼肌松药，可芬太尼肌松药，可以
20、完成插管以完成插管维持阶段维持阶段人工气道建立后人工气道建立后通过气体监测可以发现，吸入诱导后麻醉深度较通过气体监测可以发现，吸入诱导后麻醉深度较深达深达2.5MAC以上以上此时无手术刺激，彻底关闭挥发罐，新鲜气流量此时无手术刺激，彻底关闭挥发罐，新鲜气流量调至调至4L/min，ET Sev迅速（迅速（2分钟内）降至分钟内）降至1MAC当当ET Sev浓度接近浓度接近1MAC时，重新开启挥发罐至时，重新开启挥发罐至2.5%-3%区域，并降低新鲜气流量至区域，并降低新鲜气流量至12L/min以减少气体浪费以减少气体浪费苏醒阶段苏醒阶段从关闭气体打开流量洗脱回路从关闭气体打开流量洗脱回路5min后
21、，后，ET SEV（肺泡内药物分压（肺泡内药物分压PA）降至）降至0.3MAC，在洗脱回路，在洗脱回路7.5min可达到可达到0.2MAC水平（通常），水平（通常），3min后肺泡后肺泡内药物分压内药物分压PA可降至该水平，可降至该水平，95患者苏醒患者苏醒.平稳苏醒的要点平稳苏醒的要点合理的镇痛合理的镇痛联合区域阻滞或其他局部麻醉方式联合区域阻滞或其他局部麻醉方式阿片类药物的滴定治疗阿片类药物的滴定治疗通气的评估与支持（充分的肌松拮抗）通气的评估与支持（充分的肌松拮抗）不要在不要在0.20.3MAC时给予患者恶性刺激时给予患者恶性刺激联合使用静脉药物联合使用静脉药物右旋美托米啶右旋美托米啶雷
22、米芬太尼雷米芬太尼0.020.03mcg/kg/min阿片类药物的滴定治疗要点阿片类药物的滴定治疗要点恰当剂量的阿片是麻醉的艺术恰当剂量的阿片是麻醉的艺术根据手术类型（疼痛的强弱）预估术中芬太尼使用的总量根据手术类型（疼痛的强弱）预估术中芬太尼使用的总量浅表手术浅表手术12mcg/kg下腹部和绝大部分微创手术下腹部和绝大部分微创手术35mcg/kg上腹部及开胸手术上腹部及开胸手术79mcg/kg尽可能将推荐剂量的阿片类药品用于手术前半程刺激较强的尽可能将推荐剂量的阿片类药品用于手术前半程刺激较强的步骤，不推荐长效阿片药物持续静注或定时推注步骤，不推荐长效阿片药物持续静注或定时推注谢谢 谢！谢！