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1、腹痛中医内科学脾胃系病证腹痛腹痛概述病因病机诊断鉴别诊断辨证论治预防调护结语临证要点【概概 述述】一、定义定义 腹痛：腹痛：胃脘以下、耻骨毛际以上胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛。的部位发生疼痛。本节：内科病证。本节：内科病证。不讨论：外科、妇科的腹痛不讨论：外科、妇科的腹痛。另外，痢疾、霍乱、积聚、臌胀另外，痢疾、霍乱、积聚、臌胀和虫证等的腹痛参考有关章节。和虫证等的腹痛参考有关章节。1、素问举痛论：“寒寒气气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。热热气气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。提出寒邪、热邪客于肠胃可引起腹痛，与脾胃、大小肠、膀胱等有关。2
2、、诸病源候论对腹痛病机论述较详尽，认为腹痛由于“正气与邪气交争相击故痛”。二、源流3、张仲景：诊法上创新：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”；拟定了附子粳米汤、厚朴三物汤治疗不同病因所致的腹痛；从辨证治疗及拟方用药方面，开创了治疗腹痛之先河。4、龚延贤寿世保元把腹痛归纳为寒、热、虚、实四类，可谓提纲挈领5、清叶天士临证指南医案总结前人治疗腹痛的经验，认为腹痛“在脏者，以肝、脾、肾为主，在腑者以肠胃为先”，治法强调以“通”为主，或“通”、“补”兼施，迄今仍为临床所效法。急慢性胰腺炎、急慢性胰腺炎、胃肠痉挛胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、腹型过
3、敏性紫癜、肠道易激肠道易激综合征综合征、消化不良性腹痛、消化不良性腹痛、输尿管结石、腹输尿管结石、腹型荨麻疹、腹型癫痫等型荨麻疹、腹型癫痫等。三、讨论范围三、讨论范围 本节讨论内科腹痛，外科、妇科不在本节范围。痢疾、霍乱、积聚、臌胀、虫证等病证出现的腹痛症状，参考有关章节。【病因病机病因病机】一、病因一、病因 感受外邪 饮食不节 情志失调 跌仆手术 阳气素虚 1、外感时邪寒凝气滞 传 腑伤于暑热 导 气 寒郁化热 失 不 湿热壅滞 职 通 2、饮食不节 损伤脾胃 脾 气 腑 暴饮暴食 饮食停滞 失 机 气肥甘厚腻 酿生湿热 健 失 不饮食不洁 过食生冷 寒湿内停 运 调 通3、情志失调，跌仆手
4、术抑郁恼怒 肝失条达 腑 忧思伤脾 肝脾不和 气气滞日久 气滞血瘀 不跌仆手术 络脉瘀阻 通4、阳气素虚素体脾阳不振 脾阳衰惫 腑 过服寒凉伤阳 脏腑失温 气肾阳不足 脏腑失养 不 肾失温煦 脏腑虚寒 通病因病机小结1、病变的脏腑主要在脾、胃、肝、大小脾、胃、肝、大小肠肠，并与足少阳、足三阴、手足阳明、冲、任、带脉相关。2、基本病机基本病机是气机郁滞，脉络痹阻，不通则痛；或经脉失养，不荣则痛。3、病理性质有寒热虚实之分，实证多为外感寒热、内伤饮食、情志及跌扑等引起；虚证每由气血不足，阳气虚弱所致。4、病理因素：寒凝、热郁、食积、气滞、寒凝、热郁、食积、气滞、血瘀血瘀。5、预后转归（1）体质好，
5、病程短，正气足：预后好；（2）体质差，病程长，正气不足：预后差；（3）身体羸瘦，正气日衰：难治；（4）腹痛暴急，伴大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝为虚脱，当积极抢救。一、一、诊断诊断【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】1、主症：主症：胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛，部位包括脐腹、肋腹、小腹、少腹。2、病程：病程：有长有短，起病有缓有急。3、诱因：诱因：饮食、情志、受凉等4、辅助检查：腹部X线、腹部B超等。5、排除外科、妇科腹痛。二、二、鉴别诊断鉴别诊断 1 1、胃痛胃痛 胃痛胃痛腹痛腹痛部位部位心下胃脘心下胃脘胃脘以下胃脘以下伴随症伴随症:胃脘部症状胃脘部症状胃肠的症状胃肠的症状二者关系二者关系同居
6、腹中同居腹中,常兼见常兼见2 2、其他内科疾病的腹痛、其他内科疾病的腹痛:痢疾痢疾：里急后重，下利赤白脓血；里急后重，下利赤白脓血；霍乱霍乱：多伴有吐泻交作；多伴有吐泻交作；积聚积聚：腹内包块；：腹内包块；臌臌胀胀：外形胀大、皮色苍黄、青筋暴外形胀大、皮色苍黄、青筋暴露露 腹痛腹痛：腹部疼痛为主要表现。腹部疼痛为主要表现。3 3、外科、妇科腹痛外科、妇科腹痛 外科：外科：先腹痛后发热疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显肌紧张和反跳痛。内科：内科：先发热后腹痛疼痛不剧，压痛不明显腹部柔软，痛无定处。妇科：妇科：多在小腹与经、带、胎、产有关。【辨证论治辨证论治】一、辨证要点一、辨证要点 1 1、辨急缓辨急
7、缓（1）急性腹痛：突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显，多因外感时邪，饮食不节等引起。（2）慢性腹痛：发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛热不甚，多因内伤情志，脏腑虚弱，气血不足所致。2、辨性质、辨性质：（1）实痛：实痛：痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚。（2）虚痛：虚痛：痛热绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增。（3）寒痛：寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减。（4）热痛：热痛：腹痛急迫，痛处灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐腹。（5）气滞痛：气滞痛：腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得嗳气矢气则胀痛减轻者。（6）血瘀痛：血瘀痛：刺痛
8、，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜尤甚。（7）伤食痛：伤食痛：脘腹胀满，嗳气频作，嗳后得舒，痛甚欲便，便后痛减。3 3、辨部位辨部位（1）大腹疼痛：脾胃、大小肠；（2）脐腹痛：虫积；（3）胁腹、少腹痛：厥阴肝经；（4）小腹痛：膀胱。二、治则治法二、治则治法（1）“通”则不痛：腑以通为顺，以降为和。（2）审证求因，辨证用药：明辨寒热虚实。（3）标本兼治：通非通下，不可单纯泻下，辅以理气通导之品；不可过用香燥，中病即止；虚痛宜温中补虚，益气养血。（4）久痛入络：加辛温活血剂。注意事项注意事项（1）寒痛：注意保温；（2）热痛：忌食肥甘厚腻，醇酒辛辣；（3）食积：节制饮食；（4）气滞：心情舒畅；（5
9、）虚痛：进易消化食物。三、分证论治三、分证论治 主主症症：腹腹痛痛急急迫迫，剧剧烈烈拘拘急急，得得温温痛痛减减，遇遇寒寒尤尤剧。剧。兼兼症症：恶恶寒寒身身蜷蜷，手手足足不不温温，口口淡淡不不渴渴，小小便便清清长，大便自可长，大便自可 舌象舌象：舌质淡苔白腻舌质淡苔白腻 脉象脉象：沉紧沉紧。治法治法：温里散寒，理气止痛温里散寒，理气止痛 方药方药：良附丸合正气天香散良附丸合正气天香散1.寒邪内阻寒邪内阻2.2.湿热壅滞湿热壅滞 主主症症：腹腹部部胀胀痛痛，痞痞满满拒拒按按。大大便便秘秘结结，或溏滞不爽。或溏滞不爽。兼兼症症：胸胸闷闷不不舒舒，烦烦渴渴引引饮饮，身身热热自自汗汗，小小便便短短赤。赤
10、。舌象：舌象：舌质红，苔黄燥或黄腻。舌质红，苔黄燥或黄腻。脉象：脉象：脉滑数。脉滑数。治法：治法：通腑泻热，行气导滞通腑泻热，行气导滞 方药：方药：大承气汤大承气汤 主症：主症：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸。脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸。兼兼症症：厌厌食食，痛痛而而欲欲泻泻，泻泻后后痛痛减减，粪粪便便奇奇臭臭，或大便秘结或大便秘结 舌象：舌象：舌苔厚腻舌苔厚腻 脉象：脉象：脉数滑。脉数滑。治法：治法：消食导滞，理气止痛。消食导滞，理气止痛。方药：方药：枳实导滞丸枳实导滞丸3.3.饮食停滞饮食停滞 主症：主症：脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁 兼兼症症：痛痛引引少少腹腹，
11、时时聚聚时时散散，得得嗳嗳气气矢矢气气则则舒舒，遇忧思恼怒则剧遇忧思恼怒则剧 舌象：舌象：苔薄白苔薄白 脉象：脉象：脉弦。脉弦。治法：治法：疏肝解郁，理气止痛疏肝解郁，理气止痛 方药：方药：柴胡疏肝散柴胡疏肝散4.4.气机郁滞气机郁滞 主症：主症：少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺。少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺。兼症：兼症：甚则腹有包块，经久不愈。甚则腹有包块，经久不愈。舌象：舌象：舌质紫暗舌质紫暗 脉象：脉象：细涩。细涩。治法：治法：活血化瘀，活络止痛。活血化瘀，活络止痛。方药：方药：少腹逐瘀汤少腹逐瘀汤5.5.瘀血阻滞瘀血阻滞 主症主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按。腹痛绵绵，时作时止
12、，喜热恶冷，痛时喜按。兼兼症症：饥饥饿饿劳劳累累后后加加重重，得得食食休休息息后后减减轻轻，神神疲疲乏乏力力，气气短短懒懒言言，形形寒寒肢肢冷冷，胃胃纳纳欠欠佳佳，面面色色无无华华，大大便溏薄。便溏薄。舌象：舌象：舌质淡，苔薄白舌质淡，苔薄白 脉象：脉象：沉细。沉细。治法：治法：温中补虚，缓急止痛温中补虚，缓急止痛 方药：方药：小建中汤小建中汤6.6.中虚脏寒中虚脏寒1讲究饮食卫生，起居有节，增强体质。2寒温适宜，避免外邪侵袭；避免不良情绪的影响。3.寒痛寒痛者要注意保温；热痛热痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣；食积食积者，注意节制饮食；气滞气滞者要保持心情舒畅；虚痛虚痛者易进食易消化之食物。4若腹
13、痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者，为虚脱之象，需立即处理。【预防调护预防调护】【结语结语】概念：胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛。疼痛。病因：病因以感受寒邪、饮食不节、情志失调、跌扑手术、阳气素虚为主。病变脏腑在脾脾、胃胃、肝肝、大大小小肠肠，与足少阳、足三阴、手足阳明、冲、任、带脉相关。基基本本病病机机为气机郁滞，脉络痹阻，不通则痛；或经脉失养，不荣则痛。治疗以“通通”字立法，标本兼治。30【临证要点临证要点】1.1.寒凝血滞用温通。寒凝血滞用温通。2.2.清热通腑治疗急腹症。清热通腑治疗急腹症。3.3.蛔蛔虫虫所所致致腹腹痛痛治治当当驱驱虫虫、
14、安安蛔蛔、健脾。健脾。311、中脏虚寒型腹痛的主方是：A、大建中汤；B、补中益气汤；C、附子理中 D、小建中汤；E、四逆汤2、金某，男，25岁，因暴饮暴食，脘腹胀满疼 痛，拒按，嗳腐吞酸，舌苔腻，脉滑实。治则应为：A、消食导滞；B、理气导滞；C、行气活血；D、健脾和胃；E、消食和胃3、患者脘腹疼痛，胀满不舒，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，苔薄脉弦，治疗可选用：A、天台乌药散；B、木香顺气丸；C、逍遥散；D、柴胡疏肝散；E、枳实消痞汤4、腹痛的病因有：A、外感时邪，内伤于里；B、饮食不节，肠胃受伤；C、情志失调，气滞血瘀；D、阳气素虚，脏腑失煦6、刘某，男，21岁。腹痛拒按，大便五日未排，胀满不舒，烦渴引饮，口臭，自汗，小便短赤，苔黄，脉洪数。最佳治疗方：A、润肠丸；B、麻子仁丸；C、大承气汤；D、更衣丸；E、六磨汤病案讨论 李某，男，57岁。述腹部当脐腹剧痛拒按，得食更甚，二便正常，舌苔黄腻，脉沉弦。某医从肝郁气滞治疗，处方用柴胡、枳壳、青皮、当归、白芍、川楝、木香、佛手等，服药三剂，腹痛有增无减，且见吐血。问：A、从肝郁气滞论治为何腹痛增且吐血？B、你认为本例应如何辨证施治？