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1、危重病情判断和危重病情判断和 急诊工作方法急诊工作方法 2009.4.兰州大学第一医院急诊科 褚 沛2024/4/72前言前言 急诊是富有挑战性的工作，急诊病人常为诊断不明，病情变化迅速，有时难以预料，特别对低年资医师，更感困惑。急诊工作的核心是对危重病人的病情判断。2024/4/732024/4/74l 急诊抢救急诊抢救固然是急诊的重点工作。l对明确的危重抢救病人，如来诊时就昏迷、休克，经过努力抢救，即使病人死亡，家属都能理解。但对来诊时貌似“轻症”的病人，而最后死亡，家属对此类病人的死亡往往不甚理解，常酿成医疗纠纷。2024/4/752024/4/76 为此我们提出“潜潜潜潜在在在在危危危
2、危重重重重病病病病”和“真真真真正正正正危危危危重重重重病病病病”的概念，使急诊一线医师引起重视，并根据初始临床表现提出判断危重病情的指征。同时根据我国国情，提出我国急诊的一些工作方法。2024/4/772024/4/78 所谓“潜潜潜潜在在在在危危危危重重重重病病病病”通俗地说，就是“走着进来，抬着出去”的病人，是医疗纠纷的焦点。避免医疗纠纷最重要的是吃透病情。“急诊工作不求有功，但求无过。急诊工作不求有功，但求无过。”2024/4/792024/4/710一、危重病情判断一、危重病情判断 l 急诊医师对所面对的每个病人，必须要有三个判断：（1）即死的还是非即死的；（2）致死的还是非致死的；
3、（3）器质性的还是功能性的。如果是即死的病人，就不能慢条斯理地问病史，而应立即立即给氧、建立静脉通道等抢救措施，否则就可能发生纠纷。2024/4/711内科外科 妇科 儿科 急诊院前急救急诊科处理0时刻？0时刻发病、急性加重、被发现的时刻2024/4/7122024/4/713l诊治与病情的关系：诊治与病情的关系：l危重病人首先抢救生命体征，而暂不力求诊断；l如为轻症病人，则先确诊后再给治疗；l如病人来诊时表现长吸气或双吸气，即为濒死；l如血压为0/0、瞳孔不等大表示极危重。（见图）2024/4/714危重治疗重症中度轻症诊断2024/4/715危重病情的指征如下危重病情的指征如下：1.1.昏
4、迷或意识障碍昏迷或意识障碍 昏迷病人都会意识到病情危重，老年人要考虑脑血管病、糖尿病合并高渗性昏迷或酮症酸中毒、低血糖昏迷、安眠药中毒、CO中毒等；年轻人要考虑颅内感染（发热）、中毒（不发热）。2024/4/716 而在留观过程中病人意识障碍，包括精神症状、谵妄应意识到病情危重。如肺炎并脓毒症、肝脓疡，其它有胰性脑病、酒精戒断、肝性脑病、尿毒症、脑梗塞、垂体功能减退、结核等。2024/4/717 2.2.呼吸困难呼吸困难 为最常见的一种危重指征，在四（五）大生命指征中HR或P和Bp量化概念很明确，如收缩压250或60mgHg，心率160或40次/分，都能意识到病情危重程度，但T、R和Spo2的
5、量化概念，不如以上二个指征明确。而呼吸困难（喘憋）是极常见的危重指征。2024/4/718l呼吸次数（次呼吸次数（次/分）分）l 正常 1417 20l SIRS 22 2125l ARDS？25 2530l ARDS 35 3540 402024/4/719l（1）端坐呼吸常见是急性左心衰竭、哮喘或气胸。老年人突然端坐呼吸常为急性左心衰竭；哮喘有既往史；年轻人突然端坐呼吸应多考虑张力性气胸。l（2）呼吸困难最常见病因不是肺而是心脏疾病，即心力衰竭等。2024/4/720（3）最危急的病因是气道阻塞。如有鼾声表示阻塞在咽部，多见于重症脑血管病深度昏迷的病人，此类病人由于原发病不能治愈，最终预后
6、不良，但保持呼吸道通畅，仍为急救措施之一。如有喉喘鸣表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，这多数可抢救成功。2024/4/721（4）诊断呼吸困难时应首先排除气胸、胸腔积液和心包积液。因为此类呼吸困难的处理和功能障碍性呼吸困难（心力衰竭和呼吸衰竭）的处理有原则的区别，心衰和呼衰病人给血管扩张剂原则上不会大错，而如气胸或胸腔、心包积液则应胸腔、心包穿刺方能缓解症状。2024/4/722l（5）肺炎合并呼吸困难提示病变广泛，胸片示“白肺”或合并ARDS。在这些病例中，有的在病情危重前几天，已有呼吸困难，但均输液后放回家。l（6）肺梗塞发病率，据统计美国65万人年，尸检60%，误诊70%，是住院病人的第
7、三位死因。2024/4/723l（7）呼吸肌麻痹所致呼吸困难，其表现和上述呼吸困难不同，表现不出呼吸急促，而只是病人自感憋气，如低钾血症、重症肌无力、有机磷中毒中间综合征、格林巴利综合症和脑干病变等，对这些病人应重视其主诉，必要时监测Spo2或做血气分析检查。2024/4/724l（8）其它l如尿毒症合并呼吸困难提示肺水肿或尿毒症肺；l严重贫血合并呼吸困难提示左心衰竭，且极难挽救；l腹痛合并呼吸急促提示重症胰腺炎可能。2024/4/725l 3.3.休克征休克征l其表现为血压下降，四肢厥冷，少尿。想到休克，诊断休克，何类休克，何等程度的休克。年轻病人，平素体健，又有呕吐腹泻病史，常为低血容量性
8、休克，可迅速纠正；而长期卧床的病人伴随休克，可能是终末性肺炎等所致。2024/4/726l4.4.脑干征兆脑干征兆l眩晕者多为椎基底动脉供血不足，但少数为脑干或小脑病变。脑干征兆是在上述病情基础上，有咳痰不畅、饮水发呛等球麻痹症状，或有眼震、动眼神经麻痹体征，急诊科医师应掌握这些致命性神经系统检查法。l眩晕、头疼者一般要做头颅CT。2024/4/727 5.5.腹胀腹胀 在急诊所见的腹胀，不外肠道积气（气胀）或腹腔积液（水胀），两者都是危重的病征。肠道积气多见肠麻痹或称假性肠梗阻，是胃肠功能衰竭，可称肠休克，相当于心力衰竭、呼吸衰竭，可能更有甚之，可谓MODS表现之一，治疗相当困难。急症病人合
9、并腹腔积液常见于重症胰腺炎、宫外孕、继发性或原发性腹膜炎，其中多发性浆膜腔积液应引起重视。2024/4/728 l 6.6.血液病危象血液病危象l我们设定的标准是，血红蛋白30g/L；白细胞1.0109/L或100.0109/L；血小板10.0109/L。2024/4/729 7.7.抽搐抽搐 应视为危重症之一，如不能控制，最终致死。常见于脑血管病、继发性癫痫、尿毒症、肺心病、肝性脑病、缺血缺氧、颅内压增高、高渗昏迷、低血糖、中暑、颅内感染、某些药物中毒（如三环类抗抑郁药、氯丙嗪、安定类、巴比妥类等）、毒品中毒、重度有机磷农药中毒、灭鼠药（毒鼠强等）中毒等。2024/4/730 8.8.苍白苍
10、白 为交感神经亢进血管收缩或贫血。育龄妇女突然面色苍白来诊，多应考虑宫外孕。如胸痛、腹痛病人伴面色苍白，说明严重疼痛刺激交感神经所致。2024/4/731 9.9.大汗大汗 也为交感神经亢进所致，如上所述，胸痛、腹痛病人伴有大汗，也说明刺激交感神经程度较重，特别是老年病人，对疼痛刺激的反应迟钝。2024/4/73210.10.宫外孕宫外孕 三个不一定：结婚与不结婚，绝育与不绝育，月经正常与不正常；二个一定：腹膜刺激征（腹软、压痛、反跳痛），苍白；一个肯定：血色素进行性下降。2024/4/733l11.11.焦虑或烦燥不安焦虑或烦燥不安l为意识障碍的一种，呻吟不息为病人对疾病的反应，已超出病人可
11、忍耐程度，表示病情危重（尿潴留、心衰、呼衰、休克等）。l骤然安静极危。2024/4/734l 12.12.其它其它l高龄老人（80岁以上）、糖尿病、长期卧床病人一旦继发感染，易发生序贯性脏器功能衰竭。既是感冒报病危也不过分。l紫绀、严重胸痛、腹痛等；l能不能走，能不能吃，能不能尿，能不能认人。2024/4/735二、急诊临床工作方法二、急诊临床工作方法 l1 1掌握生命体征应放在首要地位掌握生命体征应放在首要地位 l在急诊工作中病情判断是最重要的，尽管对一位急诊病人，短时间内明确诊断是困难的，但对其危重程度应迅速作出判断，这就需要掌握病人的生命指征。l如生命指征全部正常，至少说不会短时间内危及
12、生命。l反之，如有生命指征异常，即使诊断不清，可预测其危重程度。l更重要的是，从正常状态到呼吸心跳停止，除猝死外，一般都有生命指征的变化过程。l所以掌握生命指征应为急诊诊治工作的首位。2024/4/7362 2 2 2从重到轻的诊断思路从重到轻的诊断思路从重到轻的诊断思路从重到轻的诊断思路l首先把致命疾病放在首位。l腹腹痛痛：首先应想到宫外孕、血管内脏破裂（宫外孕、脾破裂、胃穿孔）、重症胰腺炎、化脓性胆管炎；l胸胸痛痛：先考虑不稳定心绞痛或急性心肌梗死、肺梗塞、气胸、主动脉夹层、心包填塞、食道穿孔；l头头痛痛：应考虑颅内感染、脑血管病、CO中毒、青光眼等。2024/4/7373 3 3 3应反
13、复查看病人应反复查看病人应反复查看病人应反复查看病人l由于病情初期，病人紧张，环境杂乱常不可能一次就诊断清楚，必须反复查看病人，尤其对诊断不清的病人。2024/4/7384 4 4 4诊断应实事求是诊断应实事求是诊断应实事求是诊断应实事求是l急诊病人往往病史收集不详，客观检查不全，对其诊断不要勉强，不要牵强附会，应实事求是，不能作出确切诊断的，就写待查，不要写具体疾病，以免给人误导。2024/4/7395.5.5.5.要全面的询问病史，作出全面疾病诊断要全面的询问病史，作出全面疾病诊断要全面的询问病史，作出全面疾病诊断要全面的询问病史，作出全面疾病诊断l如对脑梗塞病人，常犯的错误是只询问脑梗塞
14、的病史，其实还应询问基础疾病病史，如高血压、糖尿病、冠心病等；同时应想到脑水肿、合并心脏问题、肺部感染、高血糖等问题。l总之应考虑围绕主要疾病的所有相关问题。2024/4/7406 6 6 6应勤与相关科室联系应勤与相关科室联系应勤与相关科室联系应勤与相关科室联系l在诊断过程中，临床医师一般是开申请单，等待相关医技科室的反馈报告，对多数病人是可以明确诊断的。l但对疑难病例必须亲自和相关医技科室联系协商。l也包括和其它相关临床科室的联系。2024/4/7417 7 7 7应善于与病人、家属沟通应善于与病人、家属沟通应善于与病人、家属沟通应善于与病人、家属沟通l医师不仅要了解病人的病情，同时要了解
15、病人、家属的社会状况，随时洞察他们对诊治的反应，以使我们处于主动的地位。2024/4/7428 8 8 8及时记录及时记录及时记录及时记录l应记录全面的病情变化，对主要的病情变化应有具体时间，即使片段的记录也很有价值。l抢救病人结束后应立即补记抢救记录并总结。l病情记录不仅反映我们水平，也反映我们的责任，更 是处理纠纷的法律依据。2024/4/743小结小结l l综上所述，在急诊临床工作中，一定要详细询问病史，认真体格检查，及时做相关的辅助检查，组织必要的科间会诊，密切观察病情的动态变化，尽快予以确切地对症和病因治疗，才能更好地解除病人的痛苦。从而，也从根本上减少和避免了医疗纠纷和事故的发生。2024/4/744The Endn nThank YouThank YouThe Endn nThank You