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1、陈陈树真树真中医辨证理论及临床应用中的几个问题中医辨证理论及临床应用中的几个问题 邢台市人民医院邢台市人民医院邢台市人民医院邢台市人民医院 “辨证论治辨证论治辨证论治辨证论治”是中医学最基本特点之一。是中医学最基本特点之一。是中医学最基本特点之一。是中医学最基本特点之一。“辨证辨证辨证辨证”：将四诊收集的资料、症状和体征，通过分析、：将四诊收集的资料、症状和体征，通过分析、：将四诊收集的资料、症状和体征，通过分析、：将四诊收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之综合，辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之综合，辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之综合，辨
2、清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。间的关系，概括、判断为某种性质的证。间的关系，概括、判断为某种性质的证。间的关系，概括、判断为某种性质的证。“论治论治论治论治”：又称：又称：又称：又称“施治施治施治施治”，即根据辨证的结果，确定相应，即根据辨证的结果，确定相应，即根据辨证的结果，确定相应，即根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。的治疗方法。的治疗方法。的治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。段
3、和方法。段和方法。段和方法。辨证的概念辨证的概念辨证的概念辨证的概念:八纲辨证八纲辨证八纲辨证八纲辨证 气血津液辨证气血津液辨证气血津液辨证气血津液辨证 脏腑辨证脏腑辨证脏腑辨证脏腑辨证 1.1.1.1.传统中医传统中医传统中医传统中医“辨证辨证辨证辨证”是中医诊断治疗的基本要素是中医诊断治疗的基本要素是中医诊断治疗的基本要素是中医诊断治疗的基本要素和和和和 根基根基根基根基,其理论是否要发展？有否发展其理论是否要发展？有否发展其理论是否要发展？有否发展其理论是否要发展？有否发展?辨别中医的辨别中医的病理属性病理属性 六经辨证六经辨证六经辨证六经辨证 三焦辨证三焦辨证三焦辨证三焦辨证 经络辨证
4、经络辨证经络辨证经络辨证 卫气营血辨证卫气营血辨证卫气营血辨证卫气营血辨证 n n八纲辨证：八纲辨证：八纲辨证：八纲辨证：阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。n n气血津液辨证：气虚、气陷、气滞、气逆。气血津液辨证：气虚、气陷、气滞、气逆。气血津液辨证：气虚、气陷、气滞、气逆。气血津液辨证：气虚、气陷、气滞、气逆。血虚、血瘀、血热、血寒。血虚、血瘀、血热、血寒。血虚、血瘀、血热、血寒。血虚、血瘀、血热、血寒。气血同病：气滞血瘀、气虚血瘀气血同病：气滞血瘀、气虚血瘀气血同病：气滞血瘀、气虚血瘀气血同病：气
5、滞血瘀、气虚血瘀 、气血两虚、气血两虚、气血两虚、气血两虚 、气不摄血气不摄血气不摄血气不摄血 、气随血脱。、气随血脱。、气随血脱。、气随血脱。津液不足证津液不足证津液不足证津液不足证 、水液停聚证（水肿、水液停聚证（水肿、水液停聚证（水肿、水液停聚证（水肿 、痰饮）。、痰饮）。、痰饮）。、痰饮）。n n脏腑辨证：脏腑辨证：脏腑辨证：脏腑辨证：五脏六腑的虚实盛衰。五脏六腑的虚实盛衰。五脏六腑的虚实盛衰。五脏六腑的虚实盛衰。n n六经辨证六经辨证六经辨证六经辨证：（伤寒论伤寒论伤寒论伤寒论内容）太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、内容）太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、内容）太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、
6、内容）太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴、厥阴、厥阴、厥阴、等。等。等。等。n n卫气营血辨证：温热病传变。卫气营血辨证：温热病传变。卫气营血辨证：温热病传变。卫气营血辨证：温热病传变。n n三焦辨证：三焦辨证：三焦辨证：三焦辨证：上、中、下焦。上、中、下焦。上、中、下焦。上、中、下焦。n n经络辨证：经络辨证：经络辨证：经络辨证：十二经脉、奇经八脉。十二经脉、奇经八脉。十二经脉、奇经八脉。十二经脉、奇经八脉。临床辨证烦杂凌乱临床辨证烦杂凌乱临床辨证烦杂凌乱临床辨证烦杂凌乱,按书本教材、按不同辨证标准、凭个人经验、按师承习惯按书本教材、按不同辨证标准、凭个人经验、按师承习惯按书本教材、按不同辨
7、证标准、凭个人经验、按师承习惯按书本教材、按不同辨证标准、凭个人经验、按师承习惯 传统辨证传统辨证传统辨证传统辨证 实验指标相关性实验指标相关性实验指标相关性实验指标相关性 结合辨病结合辨病结合辨病结合辨病 证型客观化证型客观化证型客观化证型客观化 微观辨证微观辨证微观辨证微观辨证 中医离不开辨证，但传统辨证理论面临挑战，其理论中医离不开辨证，但传统辨证理论面临挑战，其理论中医离不开辨证，但传统辨证理论面临挑战，其理论中医离不开辨证，但传统辨证理论面临挑战，其理论内容和内涵有所发展，同时亦有诸多问题值得深思内容和内涵有所发展，同时亦有诸多问题值得深思内容和内涵有所发展，同时亦有诸多问题值得深思
8、内容和内涵有所发展，同时亦有诸多问题值得深思 1 1周仲瑛主编周仲瑛主编周仲瑛主编周仲瑛主编中医内科学中医内科学中医内科学中医内科学2004200420042004年人卫生出版。年人卫生出版。年人卫生出版。年人卫生出版。胃痞：胃痞：胃痞：胃痞：邪热内结邪热内结邪热内结邪热内结，饮食积滞，饮食积滞，饮食积滞，饮食积滞，痰湿内阻痰湿内阻痰湿内阻痰湿内阻，肝郁气滞，肝郁气滞，肝郁气滞，肝郁气滞，脾胃虚弱，脾胃虚弱，脾胃虚弱，脾胃虚弱，寒热错杂，寒热错杂，寒热错杂，寒热错杂，虚实相兼。虚实相兼。虚实相兼。虚实相兼。2 2国家药品食品监督管理总局国家药品食品监督管理总局国家药品食品监督管理总局国家药品食
9、品监督管理总局中药新药临床研究指导原则中药新药临床研究指导原则中药新药临床研究指导原则中药新药临床研究指导原则、中、中、中、中西医结合学会消化专业委员会（西医结合学会消化专业委员会（西医结合学会消化专业委员会（西医结合学会消化专业委员会（20022002年中国中药科技出版社）年中国中药科技出版社）年中国中药科技出版社）年中国中药科技出版社）慢性萎缩性胃炎：慢性萎缩性胃炎：慢性萎缩性胃炎：慢性萎缩性胃炎：肝胃不和，肝胃不和，肝胃不和，肝胃不和，脾胃虚弱，脾胃虚弱，脾胃虚弱，脾胃虚弱，脾胃湿热，脾胃湿热，脾胃湿热，脾胃湿热，胃阴不足，胃阴不足，胃阴不足，胃阴不足，胃络瘀血胃络瘀血胃络瘀血胃络瘀血3
10、 3中华中医药学会脾胃病分会，中华中医药学会脾胃病分会，中华中医药学会脾胃病分会，中华中医药学会脾胃病分会，中医消化病诊疗指南中医消化病诊疗指南中医消化病诊疗指南中医消化病诊疗指南20062006年年年年中国中药出版社中国中药出版社中国中药出版社中国中药出版社慢性萎缩性胃炎：慢性萎缩性胃炎：慢性萎缩性胃炎：慢性萎缩性胃炎：肝胃不和，肝胃不和，肝胃不和，肝胃不和，脾胃虚弱，脾胃虚弱，脾胃虚弱，脾胃虚弱，湿浊中阻，湿浊中阻，湿浊中阻，湿浊中阻，胃阴不足，胃阴不足，胃阴不足，胃阴不足，胃络瘀血胃络瘀血胃络瘀血胃络瘀血2.2.2.2.现行临床辨证的现行临床辨证的现行临床辨证的现行临床辨证的“证候标准证
11、候标准证候标准证候标准”孰优孰逆孰优孰逆孰优孰逆孰优孰逆？能否成为具有权威性的金标准？能否成为具有权威性的金标准？能否成为具有权威性的金标准？能否成为具有权威性的金标准？按教材按教材按教材按教材按原则标准按原则标准按原则标准按原则标准 按指南按指南 以慢性萎缩性以慢性萎缩性以慢性萎缩性以慢性萎缩性 胃炎为例胃炎为例胃炎为例胃炎为例 4 4中华中医药学会脾胃病分会中华中医药学会脾胃病分会中华中医药学会脾胃病分会中华中医药学会脾胃病分会常见消化病中医诊疗共识意常见消化病中医诊疗共识意常见消化病中医诊疗共识意常见消化病中医诊疗共识意见见见见20092009年深圳会议年深圳会议年深圳会议年深圳会议慢性
12、萎缩性胃炎：慢性萎缩性胃炎：慢性萎缩性胃炎：慢性萎缩性胃炎：肝胃气滞，肝胃气滞，肝胃气滞，肝胃气滞，肝胃郁热肝胃郁热肝胃郁热肝胃郁热，脾胃虚弱，脾胃虚弱，脾胃虚弱，脾胃虚弱，脾胃湿热，脾胃湿热，脾胃湿热，脾胃湿热，胃阴不足，胃阴不足，胃阴不足，胃阴不足，胃络瘀血胃络瘀血胃络瘀血胃络瘀血5 5国家中医药管理局国家中医药管理局国家中医药管理局国家中医药管理局“十一五十一五十一五十一五”重点专科协作组重点专科协作组重点专科协作组重点专科协作组慢性萎缩性胃炎：慢性萎缩性胃炎：慢性萎缩性胃炎：慢性萎缩性胃炎：肝胃气滞，肝胃气滞，肝胃气滞，肝胃气滞，肝胃郁热，肝胃郁热，肝胃郁热，肝胃郁热，脾胃湿热，脾胃湿
13、热，脾胃湿热，脾胃湿热，脾胃气虚，脾胃气虚，脾胃气虚，脾胃气虚，脾胃虚寒，脾胃虚寒，脾胃虚寒，脾胃虚寒，胃阴不足，胃阴不足，胃阴不足，胃阴不足，胃络瘀血胃络瘀血胃络瘀血胃络瘀血6 6从从从从23002300余篇、余篇、余篇、余篇、CAGCAG病例病例病例病例80568056例，证型有例，证型有例，证型有例，证型有8080多种多种多种多种百花齐放：理论辨证、不同方案标准辨证、个体经验辨证、辨百花齐放：理论辨证、不同方案标准辨证、个体经验辨证、辨百花齐放：理论辨证、不同方案标准辨证、个体经验辨证、辨百花齐放：理论辨证、不同方案标准辨证、个体经验辨证、辨 病协定复方、师承经验总结、自我归纳创新辨证病
14、协定复方、师承经验总结、自我归纳创新辨证病协定复方、师承经验总结、自我归纳创新辨证病协定复方、师承经验总结、自我归纳创新辨证按共识意见按共识意见按共识意见按共识意见 按临床路径按临床路径按临床路径按临床路径 临床现状临床现状临床现状临床现状 中医疾病的证型辨证标准临床操作可控性难，中医疾病的证型辨证标准临床操作可控性难，缺乏广泛共识和认可，需要得到规范统一。缺乏广泛共识和认可，需要得到规范统一。3.3.3.3.辨证理论及其在临床应用中如何变革？辨证理论及其在临床应用中如何变革？辨证理论及其在临床应用中如何变革？辨证理论及其在临床应用中如何变革？辨传统证型辨传统证型辨传统证型辨传统证型 辨西医疾
15、病辨西医疾病辨西医疾病辨西医疾病（辨病）（辨病）（辨病）（辨病）辨西医病理辨西医病理辨西医病理辨西医病理之之之之“证证证证”凝练、归纳常用药物（概率、频度）辨证常用药凝练、归纳常用药物（概率、频度）辨证常用药凝练、归纳常用药物（概率、频度）辨证常用药凝练、归纳常用药物（概率、频度）辨证常用药-经方用药经方用药经方用药经方用药 结合现代药理作用的中药使用：辨病择药结合现代药理作用的中药使用：辨病择药结合现代药理作用的中药使用：辨病择药结合现代药理作用的中药使用：辨病择药 结合现代研究成果发现中药的特异性作用：病理针对性用药结合现代研究成果发现中药的特异性作用：病理针对性用药结合现代研究成果发现中
16、药的特异性作用：病理针对性用药结合现代研究成果发现中药的特异性作用：病理针对性用药具具具具体体体体体体体体现现现现1 辨证：根据症状、苔脉辨证，辨证：根据症状、苔脉辨证，辨证：根据症状、苔脉辨证，辨证：根据症状、苔脉辨证，如脾胃虚弱：健脾益如脾胃虚弱：健脾益如脾胃虚弱：健脾益如脾胃虚弱：健脾益 气气气气“四君子汤四君子汤四君子汤四君子汤”3 辨辨辨辨“理理理理”（病理）：选择能调节免疫（病理）：选择能调节免疫（病理）：选择能调节免疫（病理）：选择能调节免疫 、防止癌变的药，、防止癌变的药，、防止癌变的药，、防止癌变的药，如白花蛇舌草、半如白花蛇舌草、半如白花蛇舌草、半如白花蛇舌草、半 枝莲等枝
17、莲等枝莲等枝莲等2 辨病：选择对疾病症状具有控制作用的辨病：选择对疾病症状具有控制作用的辨病：选择对疾病症状具有控制作用的辨病：选择对疾病症状具有控制作用的 药，如止酸：瓦楞子、乌贼骨等药，如止酸：瓦楞子、乌贼骨等药，如止酸：瓦楞子、乌贼骨等药，如止酸：瓦楞子、乌贼骨等 选择对萎缩具有控制作用的药，选择对萎缩具有控制作用的药，选择对萎缩具有控制作用的药，选择对萎缩具有控制作用的药，如莪术、仙鹤草等如莪术、仙鹤草等如莪术、仙鹤草等如莪术、仙鹤草等 选择对胃黏膜具有保护作用的、选择对胃黏膜具有保护作用的、选择对胃黏膜具有保护作用的、选择对胃黏膜具有保护作用的、药，木香、乌梅等药，木香、乌梅等药，木
18、香、乌梅等药，木香、乌梅等以慢性萎缩性胃炎为例以慢性萎缩性胃炎为例以慢性萎缩性胃炎为例以慢性萎缩性胃炎为例辨证理论的发展和临床应用的变革能显著辨证理论的发展和临床应用的变革能显著提高疗效提高疗效 我是我是我是我是老中医老中医老中医老中医我是我是我是我是新西医新西医新西医新西医辨证辨证辨证辨证+辨病辨病辨病辨病 4.4.4.4.辨证与治疗新时期发展的趋向？辨证与治疗新时期发展的趋向？辨证与治疗新时期发展的趋向？辨证与治疗新时期发展的趋向？中医辨证理论发展趋势：中医辨证理论发展趋势：中医辨证理论发展趋势：中医辨证理论发展趋势：“方证结合方证结合方证结合方证结合”和和和和“病证结合病证结合病证结合病
19、证结合”（中医方剂与中医（中医方剂与中医（中医方剂与中医（中医方剂与中医 之证、中医之证与西医之病、中医之证与西医病理过程）之证、中医之证与西医之病、中医之证与西医病理过程）之证、中医之证与西医之病、中医之证与西医病理过程）之证、中医之证与西医之病、中医之证与西医病理过程）中医的辨证与治疗走向规范化和标准化（诊、治、药、方、加减、用中医的辨证与治疗走向规范化和标准化（诊、治、药、方、加减、用中医的辨证与治疗走向规范化和标准化（诊、治、药、方、加减、用中医的辨证与治疗走向规范化和标准化（诊、治、药、方、加减、用 量具有可操作性的规范化标准）量具有可操作性的规范化标准）量具有可操作性的规范化标准）
20、量具有可操作性的规范化标准）中医辨证方法与疗效能得到国内外的中医辨证方法与疗效能得到国内外的中医辨证方法与疗效能得到国内外的中医辨证方法与疗效能得到国内外的“共识共识共识共识”（疗效的可重复性，临床（疗效的可重复性，临床（疗效的可重复性，临床（疗效的可重复性，临床 方案设计的规范性方案设计的规范性方案设计的规范性方案设计的规范性GCPGCP原则、原则、原则、原则、DMEDME原则）原则）原则）原则）中医辨证与疗效优势能得到广泛的推广和应用（中西医都能操作，有中医辨证与疗效优势能得到广泛的推广和应用（中西医都能操作，有中医辨证与疗效优势能得到广泛的推广和应用（中西医都能操作，有中医辨证与疗效优势
21、能得到广泛的推广和应用（中西医都能操作，有 明确的技术线路和路径）明确的技术线路和路径）明确的技术线路和路径）明确的技术线路和路径）发展趋势发展趋势发展趋势发展趋势中医辨证论治中医辨证论治中医辨证论治中医辨证论治“复杂性干预复杂性干预复杂性干预复杂性干预”的核心的核心的核心的核心问题是问题是问题是问题是“共识疗效共识疗效共识疗效共识疗效”，“何谓共识疗何谓共识疗何谓共识疗何谓共识疗效？那就是中医承认，西医也承认；效？那就是中医承认，西医也承认；效？那就是中医承认，西医也承认；效？那就是中医承认，西医也承认；中国人认可，外国人也认可的疗效，中国人认可，外国人也认可的疗效，中国人认可，外国人也认可
22、的疗效，中国人认可，外国人也认可的疗效，才能称之为共识疗效才能称之为共识疗效才能称之为共识疗效才能称之为共识疗效”。王永炎院士王永炎院士王永炎院士王永炎院士 中医辨证中医辨证中医辨证中医辨证“平行方案平行方案平行方案平行方案”与治法主次的矛盾与治法主次的矛盾与治法主次的矛盾与治法主次的矛盾 确立中医治疗大法的主次确立中医治疗大法的主次确立中医治疗大法的主次确立中医治疗大法的主次 中医标准化、规范化与中医随证加减的矛盾中医标准化、规范化与中医随证加减的矛盾中医标准化、规范化与中医随证加减的矛盾中医标准化、规范化与中医随证加减的矛盾 规范化方案的制定规范化方案的制定规范化方案的制定规范化方案的制定
23、 中医规范化方案治疗中的中医规范化方案治疗中的中医规范化方案治疗中的中医规范化方案治疗中的“变证：与治则的矛盾变证：与治则的矛盾变证：与治则的矛盾变证：与治则的矛盾 加减的规律性研究加减的规律性研究加减的规律性研究加减的规律性研究 中医辨证使用中成药的择选与标准化方案的矛盾中医辨证使用中成药的择选与标准化方案的矛盾中医辨证使用中成药的择选与标准化方案的矛盾中医辨证使用中成药的择选与标准化方案的矛盾 中成药的国际接轨中成药的国际接轨中成药的国际接轨中成药的国际接轨 非标准化方案获得的疗效与非标准化方案获得的疗效与非标准化方案获得的疗效与非标准化方案获得的疗效与“共识共识共识共识”的距离的距离的距
24、离的距离 临床设计的科学性临床设计的科学性临床设计的科学性临床设计的科学性 5.5.5.5.辨证与治疗发展中的矛盾是什么？辨证与治疗发展中的矛盾是什么？辨证与治疗发展中的矛盾是什么？辨证与治疗发展中的矛盾是什么？对策如何？对策如何？对策如何？对策如何？1 1辨证是中医治疗的基础；但辨证方案的规范化、标准化是辨证是中医治疗的基础；但辨证方案的规范化、标准化是辨证是中医治疗的基础；但辨证方案的规范化、标准化是辨证是中医治疗的基础；但辨证方案的规范化、标准化是中医得以获得广泛认可的前提。中医得以获得广泛认可的前提。中医得以获得广泛认可的前提。中医得以获得广泛认可的前提。2 2传统中医辨证的基础上，结
25、合辨病和辨现代病理是提高疗传统中医辨证的基础上，结合辨病和辨现代病理是提高疗传统中医辨证的基础上，结合辨病和辨现代病理是提高疗传统中医辨证的基础上，结合辨病和辨现代病理是提高疗效的关键。效的关键。效的关键。效的关键。3 3“方方方方证证证证结结结结合合合合”和和和和“病病病病证证证证结结结结合合合合”的的的的辨辨辨辨治治治治模模模模式式式式以以以以及及及及获获获获得得得得“共共共共识识识识疗疗疗疗效效效效”是今后和未来中医临床发展的方向和目标。是今后和未来中医临床发展的方向和目标。是今后和未来中医临床发展的方向和目标。是今后和未来中医临床发展的方向和目标。5.5.结语结语结语结语THANK YOU！