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1、2024/4/72024/4/71 1超声诊断学大庆油田总医院张睿2024/4/72024/4/72 2教学目标教学目标1.掌握子宫、附件经腹部探测前准备及注意事项，2.熟悉正常子宫,卵巢超声表现 3.了解经阴道超声探测方法 了解子宫肌瘤声像图特点及其鉴别诊断要点 4.了解子宫内膜异位症超声表现及其鉴别诊断要点（一）女性内生殖器官解剖1.子宫（1）子宫大小：成年妇女长约78cm，宽4 5cm，厚2 3cm。子宫体与子宫颈的比例：成年妇女为2:1，婴儿期为1:2。（2）子宫的结构 1）子宫的内腔 2）子宫壁 2024/4/72024/4/76 6 正常子宫大小随发育、未产、经产、绝经及体型而异。
2、子宫体与子宫颈长度之比，在青春期约为1:1，生育期约为2:1，老年人又成为1:1。2024/4/72024/4/77 7子宫体壁由三层组织构成，外层为浆膜层，即脏层腹膜，中间为肌层，内层为粘膜层即子宫内膜。2024/4/72024/4/78 8左、右输卵管自子宫的两角部伸展至左、右卵巢。为输送卵细胞进入子宫的管道。分为间质、峡、壶腹和漏斗部分。输卵管2024/4/72024/4/79 9间质部为通入子宫壁内的部分，峡部为间质部外侧的一段，管腔较窄，壶腹部较宽大，伞部为输卵管末端。输卵管壁的组织结构：外层：浆膜层中层：平滑肌层内层：粘膜层3.卵巢 2024/4/72024/4/71212卵巢的主
3、要功能是产生和排出卵细胞，以及分泌激素。为一对扁椭圆形的性腺，位于输卵管后下方，子宫两侧的后上方。卵巢、子宫和输卵管关系示意图女性内生殖器的血管分布1.动脉（1）卵巢动脉（2）子宫动脉（3）阴道动脉（4）阴部内动脉 2.静脉 2024/4/72024/4/71414 子宫动脉主要来自髂内动脉，向下至宫颈后发出一支下行的阴道支，供应宫颈的下部和阴道的上部的血流。主干上升至子宫角时，即分为3支，一支分布于子宫底部，称子宫底支，一支循输卵管而行，称输卵管支，另一支分布至卵巢，称卵巢支。卵巢具有双重血供。即从腹主动脉发出的卵巢动脉和上述子宫动脉上支。静脉：子宫的两侧弓形静脉汇合成子宫静脉，然后流入髂静
4、脉。右卵巢静脉流入腔静脉，左卵巢静脉流入左肾静脉。子宫卵巢的血液供应2024/4/72024/4/71515 超声检查多采用凸阵或线阵式探头，频率 3.5MHz或 5.0MHz。经阴道超声检查则用特制的腔内探头，频率 57.5MHz，最大扫查角可达 240。（二）子宫附件的探测方法 方法有：1、经腹部体表探查;2、经阴道探查；3、经直肠探查；4、经会阴探查；5、经宫腔超声探查。2024/4/72024/4/71616 经腹壁直接扫查时，膀胱应适度充盈，以推开肠管，使子宫附件清楚显示。经阴道探头扫查无需特殊准备。彩色多普勒血流显像则能显示子宫和卵巢病变的血流情况。2024/4/72024/4/7
5、1717 1 经腹体表探测扫查方法:2024/4/72024/4/71818 2 经阴道超声探测扫查方法:2024/4/72024/4/71919经阴道超声的优点：1 1、频频率率及及分分辨辨力力比比腹腹部部探探头头高高，盆盆腔腔器器官官的的声声像像图图显显示示清清晰晰，尤尤其其是是对对后后位位子子宫宫、宫宫腔腔内内病病变变、后后盆盆腔腔肿肿块块、位位于于后后盆盆腔腔的的卵卵巢巢卵卵泡泡监测、早期异位妊娠、早早孕等观察。监测、早期异位妊娠、早早孕等观察。2 2、不需充盈膀胱，盆腔器官处于自然状态。、不需充盈膀胱，盆腔器官处于自然状态。检查技术2024/4/72024/4/720201 1、远远
6、区区显显示示欠欠清清，对对中中、晚晚期期妊妊娠娠及及较较大大盆盆腔腔肿肿块块或或子子宫宫肌肌瘤瘤，经经阴阴道道超超声声不不能能显显示示全全貌貌，须须用用经经腹腹部部超超声声检检查查。所所以以，妇妇产产科科超超声声检检查查，经经腹腹部部超超声声和和经经阴阴道道超超声声二二者者配配合诊断准确性更高，二者都不能缺少。合诊断准确性更高，二者都不能缺少。2 2、阴道探头因需放入阴道内进行操作，对、阴道探头因需放入阴道内进行操作，对未婚妇女、月经期、阴道畸形、阴道炎症者未婚妇女、月经期、阴道畸形、阴道炎症者不宜使用。不宜使用。经阴道超声的局限性：检查技术三、正常子宫及卵巢声像图和正常值 子宫纵切呈倒梨形，
7、轮廓光滑清晰。肌层均质性中等强度回声。成年妇女正常子宫超声测值为长5.5-7.5cm，宽4.5-5.5cm，厚3.0-4.0cm。横切面呈椭圆形，宫腔为线状强回声，周围有内膜的弱回声环绕，其厚度、回声强度及子宫大小均随月经周期而呈规律性变化。一、正常图象 前位 中位 后位正常子宫声像图特征2024/4/72024/4/72424子宫位置的变化：子宫一般位置是前屈。2024/4/72024/4/72525后位子宫的位置前位子宫2024/4/72024/4/726262024/4/72024/4/727272024/4/72024/4/728282024/4/72024/4/72929子宫后倾后屈
8、位纵切面横切面2024/4/72024/4/73030子宫测量 纵径与前后径 横径经腹部超声经腔内超声2024/4/72024/4/732321、宫体最大横切面(输卵管水平及测量水平)2、宫颈横切面3、阴道横切面2024/4/72024/4/73333子宫大小的测量：子宫的测量通常子宫体不包括宫颈，一般仅测宫体的长、横、厚。纵径、前后径宫颈横径2024/4/72024/4/73434子宫随年龄的增长和内分泌的影响，其大小、形态、宫体与宫颈的比例及内回声均有明显的变化。2024/4/72024/4/73535月经周期中子宫内膜、卵巢声像图改变。子宫内膜周期变化，不论卵是否受精，一般分为：月经期（
9、第14日）增殖期（第514日）分泌期（第1528日）。增殖期内膜多呈线状回声，分泌期和月经期由于内膜水肿，腺体分泌，血管增殖，则表现为线状回声的周围有增宽的弱回声，或呈团块状回声。正常成年妇女增生期子宫内膜正常成年妇女增生期子宫内膜卵巢及输卵管的声像图和正常值卵卵巢巢：位位于于子子宫宫体体部部两两侧侧外外上上，多多有有变变异异。多多呈呈椭椭圆圆形形，内部回声略高于子宫。内部回声略高于子宫。成成 人人 妇妇 女女 卵卵 巢巢 大大 小小 约约4X3X2cm。卵巢大小随月经周期而变化卵巢大小随月经周期而变化绝经期后则变小绝经期后则变小输卵管：一般不易显示。输卵管：一般不易显示。2024/4/720
10、24/4/73838月经周期中卵巢、子宫内膜变化模式图 正常卵巢切面呈圆形或椭圆形，常有变位。一、正常图象成人卵巢大小:4cm 3cm 2cm;输卵管:内径小于 5 mm。2024/4/72024/4/74343 卵巢在排卵期体积增大，其内有卵泡的圆形无回声暗，大小约为 12 cm。排卵时卵泡位置移向卵表面，且一侧无卵巢组织覆盖，并向外突出。排卵后进入黄体期，卵巢内的黄体可较卵泡大，边缘皱缩不规则，内有细弱光点。此外，排卵期的子宫直肠窝可见小量的无回声暗区。可能系继发于卵泡的破裂少量腹腔积血。2024/4/72024/4/74444成熟卵泡17-24毫米排卵后卵泡 成熟卵泡的特点：卵 泡 最
11、大 直 径 超 过20mm。17mm为未成熟卵泡，多不能排卵。卵泡外形饱满呈圆形或椭圆形，内壁薄而清晰。卵泡位置移向卵巢表面，且一侧无卵巢组织覆盖，并向外突出。2024/4/72024/4/74646子宫、卵巢的血流监测与意义子宫、卵巢血供状态可随年龄、生殖状态（绝经前、绝经期或绝经后期）和月经周期而变化，只有充分掌握这些生理性改变，才有助于对病理状态做出正确地判断。子宫的血流灌注与雌激素和孕酮的循环水平有关。通过血流阻力指数（RI）与搏动指数）（PI）等有关血流参数的测定，即可观察到随月经周期明显变化,在分泌期和月经期,RI与PI值增高(RI=0.880.1，PI=1.80.4),增殖期为中
12、间值,而RI、PI减低是在分泌早期、中期。妊娠后RI和PI在放射状动脉和螺旋动脉中明显降低。2024/4/72024/4/74747子宫、卵巢的血流监测与意义卵巢血管供血取决于每侧卵巢的功能状态，排卵前的卵泡有广泛的毛细血管网，而这些毛细血管网可能是通过前列腺素E2循环水平的增加来调节。频谱多普勒检测时，RI、PI值逐渐减低。在黄体生成素（LH）达高峰时，RI、PI值最低，呈低阻力状态。卵巢动脉主支显示高阻力的血流频谱曲线表现无功能或不活动状态。卵泡增殖期显示中等阻力。而黄体则为低阻力。妇科疾病超声诊断妇科疾病超声诊断一、子宫肌瘤子宫肌瘤病理与临床 病理变化主要由子宫平滑肌细胞增生而形成，又称
13、子宫平滑肌瘤。肿瘤可发生在子宫的任何部位，但绝大多数（95）发生在子宫体部，可单发也可多发。根据肿瘤所在位置分为粘膜下，肌壁间和浆膜下肌瘤。肿瘤与周围的肌组织受压后而形成一层疏松网隙区域，称之为假包膜。肿瘤标本切面呈灰白色，具有多种变性。肌瘤发生与雌激素水平有关。浆膜下肌瘤肌壁间肌瘤粘膜下肌瘤多发性肌瘤与多个肌瘤区别？多发性肌瘤：同一子宫同时有2个以上不同类型肌瘤多个肌瘤：同一子宫同时有2个以上肌瘤，肌瘤为同一类型肌瘤变性玻璃样变囊性变红色样变肉瘤样变钙化声像图特征 子宫增大，增大程度与肌瘤大小，数目有关。子宫形态失常，轮廓不规则。肌壁间肌瘤可造成宫腔内膜线偏移或变形；粘膜下肌瘤可使宫腔内膜线
14、消失。多发肌瘤可使子宫凹凸不平。肌瘤结节一般呈圆形低回声区或等回声区以及分布不均匀的高回声区。结节周围有时可见假包膜形成的晕圈。肌瘤继发变性时可出现相应的声像图特征。例如合并液化，坏死，肿瘤相应部位可出现无回声区或低回声区；脂肪变性时表现为局部高回声区，不伴声影；伴有钙化时，可出现“新月形”强回声光团或光带，后伴声影。子宫肌壁间肌瘤子宫粘膜下肌瘤子宫浆膜下肌瘤子宫肌瘤血流子宫肌瘤变性子宫腺肌病 具有活性的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的部位时，称为子宫内膜异位症，其中发生在子宫肌层的内膜异位称为子宫腺肌病。多发生于3050岁的经产妇。子宫多呈均匀性增大，以后壁居多。异位的子宫内膜也可能局限于肌层
15、内，称子宫腺肌症。腺肌瘤周围无假性包膜，此与肌瘤不同。子宫腺肌症声像图特征 1、子宫均匀性增大 2、肌层增厚，内可见多个小的无回声区（由囊状积血所致）3、子宫大小和内部回声，月经前后比较常有变化 4、形成腺肌瘤者，可使子宫呈局限性隆起，呈非对称性增大，肿块边缘不规则，无包膜回声，以后壁居多。妊娠滋养细胞疾病葡萄胎恶性葡萄胎绒毛膜癌妊娠滋养细胞肿瘤概念：来源于胎盘滋养细胞的肿瘤。指侵蚀性葡萄胎和绒癌。区别：组织学上，侵蚀性葡萄胎可见 绒毛，绒毛膜癌无绒毛形成。继发于葡萄胎排空半年以内的多为侵蚀性葡萄胎，一年以上者多为绒癌。葡萄胎的声象图改变子宫增大，常超出同月份妊娠子宫宫内无胎儿、胎盘影像宫腔内
16、见密集不均匀散在片状光点（形如雪花）及大量形似葡萄的小圆形无回声区双侧附件可见黄素囊肿：呈多房性囊性肿物恶性葡萄胎的超声表现葡萄胎排出前子宫增大超过妊娠月份，宫内可探及葡萄胎影像，子宫肌层出现多个局灶性暗区。如穿孔，子宫浆膜线显示不连续及附近有暗区（积液）；或宫旁有血肿样包块葡萄胎排出后宫内无探及葡萄胎影像，其余同上可见黄素囊肿妊娠滋养细胞肿瘤绒癌声像图表现子宫增大，宫腔内异常回声：不规则低回声、液性暗区，肌层：增厚，不均质宫旁宫旁蜂窝状液性暗区、低回声CDFI：异常丰富的低阻五彩血流，A-V瘘可见黄素囊肿转移到肝、脾、肾时，可发现相应的图像表现子宫内膜癌子宫体癌，指发生于子宫内膜的恶性肿瘤，
17、多见腺癌，多见老年妇女，为女性生殖器常见三大恶性肿瘤之一超声：子宫大小、形态，宫内膜回声，内膜与肌层关系鉴别：内膜息肉、粘膜下肌瘤超声表现早期声像图多无特异性改变早期声像图多无特异性改变子宫增大，内膜增厚子宫增大，内膜增厚宫腔内不规则强弱不等团块状回声宫腔内不规则强弱不等团块状回声宫宫腔腔内内有有积积液液、积积脓脓时时，可可见见透透声声度度减减弱弱或或无无回声区。回声区。子宫体癌缺乏特异性超声表现，应结合临床综子宫体癌缺乏特异性超声表现，应结合临床综合分析，目的不是进行超声诊断，而是判断癌合分析，目的不是进行超声诊断，而是判断癌瘤进展速度以及有无其他脏器转移瘤进展速度以及有无其他脏器转移子宫内
18、膜癌 子宫体癌子宫内膜息肉子宫内膜息肉卵巢肿瘤 根根据据其其病病变变的的物物理理性性质质不不同同，在在声声象象图图上大致可分为三大类：上大致可分为三大类：囊性囊性 实质性实质性 混合性肿块混合性肿块 囊腺瘤囊腺瘤（卵巢囊肿）是卵巢最常见的液性占位性病变。是卵巢最常见的液性占位性病变。可分为：浆液性囊腺瘤可分为：浆液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤若无蒂扭转，则临床无症状。一侧多见，若无蒂扭转，则临床无症状。一侧多见，两侧少见。两侧少见。囊腺瘤囊腺瘤（卵巢囊肿）声像图：附件区某一侧或两侧见一个类圆形无回声暗声像图：附件区某一侧或两侧见一个类圆形无回声暗区，可大可小，壁纤细光滑。区，可大可小，壁纤
19、细光滑。浆液性囊腺瘤（单房性）：暗区内可清亮无物，也可浆液性囊腺瘤（单房性）：暗区内可清亮无物，也可有少许小乳头状实质回声向腔内突起，也可暗区内有有少许小乳头状实质回声向腔内突起，也可暗区内有光带分隔。光带分隔。粘液性囊腺瘤（多房性）：壁稍厚，暗区内可见散在粘液性囊腺瘤（多房性）：壁稍厚，暗区内可见散在低回声细小光点，常有光带将暗区分隔成多房。低回声细小光点，常有光带将暗区分隔成多房。CDFICDFI示壁上和瘤内均无血流信号示壁上和瘤内均无血流信号 浆液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤纤维瘤纤维瘤属于性索-间质细胞肿瘤，为实质性的良性肿瘤。衰减型混合回声型卵巢良性畸胎瘤（皮样囊肿）发生于生殖细胞，是最常见
20、的卵巢肿瘤之一。肿瘤内容物由两或三个胚层的多种成熟组织所形成，主要含外胚层组织，包括皮肤，皮脂腺，毛发，部分有牙齿及神经组织，此外亦可见中胚层组织如脂肪，软骨等，内胚层组织少。声像图特征1、脂液分层征：肿瘤内有一强回声水平线，在线上方为脂质成份，呈均匀密集细小光点，水平线以下为液性无回声区。2、面团征：肿物无回声区内有光团回声，边缘较清晰，附于囊肿壁的一侧，为发脂形成的团块所致。3、瀑布征或垂柳征：当肿瘤中的毛发与油脂物呈松散结合未构成团块时，上半部为强回声，后方声衰减，反射活跃呈瀑布状。4、星花征：其粘稠的油脂物呈现均质密集细小光点，伴有强回声光点，漂浮于无回声区中，推动和加压时弥散型分布的
21、光点可随之移动。5、壁立结节征：肿瘤囊壁可见到隆起的结节强回声，似乳头状，其后可伴有声影。6、多囊征：肿瘤的无回声区内可见到小囊，即囊中囊的表现。7、杂乱结构征：复杂型中，囊内可含有牙齿，骨组织，钙化及油脂样物质，声像图上表现为无回声区内有明显增强的光点，光团，光斑，并伴有声衰减和声影，但肿块仍有完整的包膜回声。8、线条征：肿瘤无回声区内可见多条短线状强回声平行排列，浮在其中。宫内早孕伴左侧卵巢畸胎瘤库肯勃瘤（印戒细胞癌）一种卵巢转移癌，来源于胃肠道。超声特征：肿瘤一般为双侧性，外形规整呈肾形；肿瘤内部为中等或低回声，有1个或多个无回声区常伴有腹水黄体囊肿 系黄体形成过程中，黄体血肿液化所致。
22、囊肿内径一般在3cm左右，可大于3cm,妊娠黄体也可增大形成囊肿，一般在妊娠3个月可自然消失。较大的黄体囊肿可能自发破裂，发生急腹症，酷似宫外孕破裂表现，需注意鉴别。子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）卵巢子宫内膜异位囊肿主要病理变化为异位内膜随卵巢的功能变化，周期性出血和周围纤维化而逐渐形成囊肿，囊内为巧克力样陈旧性血液。临床：20%无症状，继发性渐进性痛经超声显示子宫后方或旁出现圆形或不规则性无回声区，壁厚，内见细弱光点，可随体位而移动。声像图特征 a.子宫后方出现圆形或不规则性无回声区。b.壁厚，内壁欠光滑，中等大小，一般为56cm。c.无回声区内可见不均匀的散在光点回声。卵巢巧克力囊肿多囊卵巢 多囊卵巢综合征又称施李综合征，多见于1730岁妇女，系月经调节机制失常所致，是与内分泌有关的疾病。超声表现：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个，或卵巢体积10ml。卵巢肿瘤鉴别诊断真性肿瘤真性肿瘤浆液性或粘液性囊腺瘤纤维瘤畸胎瘤库肯勃瘤（转移瘤）瘤样病变瘤样病变卵泡囊肿黄体囊肿内膜异位囊肿多囊卵巢