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1、妊娠合并梅毒母婴传播的预防梅毒是全球性的公共卫生问题，发病率是衡量国家公共卫生水平的重要指标之一。目前全球将消除先天梅毒作为一个公共卫生问题，我国政府庄严地向国际社会做出了消除先天梅毒的承诺。梅毒 定义由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病，螺旋体进入人体后，迅速播散至全身各器官，产生各种症状与体征，也可呈潜伏状态，还可通过胎盘传给下一代。病原体：梅毒螺旋体(Tre-ponemapalidum)苍白螺旋体，属致密螺旋体（Treponema），不易着色。肉眼看不到，光镜暗视野下，能看到折光性，活动较强。厌氧菌，体内可长期生存繁殖，以横断裂方式一分为二的进行繁殖。人体外生存一般超不过12个小时。离开
2、人体很快死亡抵抗力很弱，化学药品很敏感，煮沸、干燥、肥皂水和升汞、石碳酸、来苏水、酒精、11000的高锰酸钾液等易杀死，阳光照和干燥都能使它死亡。缺氧的环境生存数天，潮湿衣服存活数小时，血库中一般能存活24小时。梅毒螺旋体不耐高温，4060时时23分钟就能死亡，分钟就能死亡，100时则即刻死亡。时则即刻死亡。一传染源易感人群：储存宿主：人唯一自然宿主梅毒螺旋体只感染人类，人是梅毒的唯传染源。梅毒为性传播疾病，性活跃人群为梅毒的易感人群。传染方式：性接触传播占95%多数通过性交直接接触传染，因此接种部位一般为生殖器梅毒孕妇可通过胎盘传给胎儿，也可通过产道传染胎儿少数通过接吻、哺乳、输血、接触污染
3、的衣物、毛巾和医疗器械等未治疗者感染后1年内传染性最大，感染后4年，性接触一般无传染性。但仍可传染给胎儿流行病学全球每年梅毒的新感染人数约为1200万人，而其中先天梅毒的发病人数约每年70-150万人妊娠梅毒：北欧、美国血清阳性率 0.02-4.5%非洲3%-18%先天梅毒：1996年美国30/10万非洲1-3%初生儿和小于6月龄儿梅毒血清学阳性或先天梅毒体征一期与二期梅毒发病率：121979年重庆市报告首例梅毒病例年重庆市报告首例梅毒病例1993年后增幅大，年均增长83，2006年全国梅毒首次超过淋病，2010年报告梅毒385 687例，死亡74例,期与二期梅毒发病率：12.72/10万 ，
4、增长8.4%(一期和二期梅毒更加真实反映梅毒疫情)胎传梅毒发病率：66.55/10万活产数危害梅毒螺旋体在各妊娠期均可进入胎儿区域可发生自然流产、死产、非免疫性胎儿水肿、宫内生长受限、早产、围产死亡，活产儿严重后遗症增加对HIV的易感性5.9我国：未治疗组治疗组死胎早产死产47.3%31.6%5.3%5.9%59%0%致病机理梅毒螺旋体 破损的皮肤及粘膜24周潜伏期 局部大量繁殖 硬下疳(一期)12月 自行消失附近淋巴结 血液播散全身组织和器官 二期梅毒三期梅毒 心血管、神经等损害临床分期早期梅毒晚期梅毒感染在2年以内，包括一期、二期病期2年,也称三期梅毒,约30%患者RPR转阴,TPPA几乎
5、100%阳性潜伏梅毒（只有血清学异常，没有临床症状和体征）感染后2年以内者为早期潜伏梅毒，2年者为晚期潜伏梅毒，可持续多年乃至终身,随时间延长NTrAT阳性率降低先天梅毒 （早期 2岁以内发生,类似二期梅毒;晚期2岁后发生,类似三期梅毒;先天潜伏梅毒 2岁为早期先天潜伏梅毒,2岁为晚期先天潜伏梅毒）临床分期一期梅毒：螺旋体侵入人体后，在真皮形成感染灶,潜伏期2-4周，出现丘疹、水泡、硬下疳，大小阴唇、宫颈、少数唇、咽，直径1-2cm、界清、肉红色糜烂。2-6周自愈。周自愈。临床分期二期梅毒部分患者梅毒螺旋体自病灶扩散入血，在感染后710周，出现全身各系统损害，包括皮肤、粘膜，可低热头痛，肌肉和
6、关节痛等，全身淋巴结肿大。全身皮疹，斑疹、丘疹、脓疱、蛎壳状疹等，铜红色，少量鳞屑附着。常对称分布，密集不融合。不痛不痒，这种梅毒疹如发生在掌跖部具有诊断意义。梅毒疹可自然消退，又可复发。虫蚀样脱发，骨膜炎等。3周至周至3月自愈。病损消退后，常无临床症状和月自愈。病损消退后，常无临床症状和体征，仅梅毒血清试验阳性，易被忽略。二期梅毒扁平湿疣临床分期：三期梅毒未治疗的人1/3约在初次感染后5年20年后发生三期梅毒。不仅侵及皮肤粘膜，并累及全身各内脏器官或组织，破坏性大，但梅毒螺旋体少，故传染性小。临床表现：树胶肿，结节性梅毒疹，骨梅毒，内脏梅毒（心血管梅毒，神经梅毒等）。三期皮肤粘膜梅毒潜伏梅毒
7、（隐性梅毒）未治疗或治疗剂量不足，感染轻，或抵抗力强引起很长时期没有临床表现，但RPR、TPPA血清反应阳性，脑脊液正常，又称隐性梅毒。体内仍存在梅毒螺旋体，机体抵抗力降低时可以产生症状。早期潜伏梅毒，晚期潜伏梅毒。梅毒临床表现多样性容易被误诊误治头顶部白斑转诊而来的白癜风患者，由于白斑，头发有虫蚀状脱发，高度怀疑为梅毒患者。经血清学试验检查，RPR阳性脸上痤疮，用了二年维甲酸类、甲硝唑和痤疮软膏等药物，几个脓肿、小结节久治不愈，后经血清学试验证实，RPR阳性，滴度l：16，确诊为以痤疮样脓疱疹为主要表现的二期梅毒。硬下疳被诊断为生殖器疱疹、龟头炎、尖锐湿疣、女阴溃疡、白塞病、宫颈糜烂等等。二
8、期梅毒疹诊断为掌跖脓疱病、玫瑰糠疹、过敏性皮炎、荨麻疹、药疹、多形红斑、银屑病、脂溢性皮炎、手足癣等。晚期神经梅毒的精神症状被误诊为脑肿瘤、脑膜炎、脊髓炎、痴呆、骨关节病等。妊娠合并梅毒大多为潜伏梅毒，没有临床表现，只能通过筛查发现未经治疗梅毒的病程一、二期梅毒未经治疗15%树胶肿性梅毒树胶肿性梅毒10%心 血 管 梅10%神经梅毒神经梅毒65%无明显临床表现（潜伏梅毒）无明显临床表现（潜伏梅毒）先天梅毒（congenital syphilisCS 胎传梅毒）：梅毒螺旋体在妊娠的任何时期均可感染细胞滋养层，胎儿宫内感染梅毒后，可导致流产，早产或死胎，先天梅毒。先天梅毒不发生硬下疳，发病起即是血
9、行播散期(二期梅毒)，常有较严重的内脏损害梅毒螺旋体脐血进入胎儿体内直接感染胎盘胎儿肝、脾、胰、骨等多器官损伤小动脉内内膜炎胎儿缺血、缺氧，宫内发育受限早期先天梅毒临床症状：两岁前，多在生后3周至3个月出现临床症状。类似二期梅毒。表现为暴发性的播散性感染。发育营养差，低热、贫血、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大，皮肤萎缩似早老儿。早期表现为鼻炎、咽喉炎症状，因鼻塞可造成哺乳困难。皮疹为铜红色浸润性斑块，掌跖有大疱或脱屑。口角，肛周可发生线状皲裂性损害，皮肤干皱如老人，可伴脱发、甲沟炎、甲床炎。口腔内有粘膜斑。常有骨软骨炎及骨膜炎。小腿伸侧骨膜增厚而成“马刀胫”。疼痛不能活动，称为巴罗（Parrot）氏
10、假瘫痪。皮肤粘膜损害的分泌物，鼻分泌物，脐带血涂片作暗视野显微镜检查，可见到螺旋体，梅毒血清试验阳性。先天梅毒可被误诊尿布皮炎、湿疹、脓疱疮、剥脱性皮炎、败血症、小儿肺炎等。晚期先天梅毒：两岁后，多发生在78岁儿童或青春期。可发生结节性梅毒疹和树胶肿，另外下列三个特征性表现，具有诊断意义。1、实质性角膜炎：双侧角膜深在性浸润，影响视力。2、神经性耳聋。3、郝金森氏齿（Houtchinson）。皮肤粘膜损害：结节性梅毒疹和树胶肿与后天三期梅毒相似，还可出现骨膜炎，肝脾肿大等活动性损害。先天潜伏梅毒先天梅毒未经治疗，无临床症状，梅毒血清反应阳性者称先天潜伏梅毒。梅毒的实验室诊断 暗视野显微镜检查梅
11、毒血清学试验组织病理学一、暗视野显微镜检查标本采集部位：一期或二期梅毒的皮肤或粘膜损害淋巴结穿刺液需用暗视野显微镜进行镜检，且对采样的要求比较严格镀银染色法，可采用普通显微镜进行镜检，提高了检测的敏感性暗视野显微镜观察在暗视野显微镜下，先用低倍镜，再转至高倍镜梅毒螺旋体在暗背景上呈白色发光，螺旋整齐，运动规律,可较缓慢地围绕长轴旋转，如同一只开塞钻。暗视野显微镜结果阴性，不能排除梅毒:1.由于病灶处螺旋体数量太少、2.患者已接受抗生素治疗、3.皮肤病损趋向好转4.不是梅毒螺旋体感染单次阳性率50%.无论暗视野检测的结果如何，都应采血作血清学检测二、梅毒血清学检查：当人体感染梅毒螺旋体后4周10
12、周左右，血清中可产生:1.抗类脂抗原的非特异性反应素抗体2.抗梅毒螺旋体抗原的特异性抗体。梅毒血清学检查非梅毒螺旋体抗原血清学试验(检测抗心磷脂抗体检测抗心磷脂抗体)快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)梅毒血清学检查梅毒螺旋体抗原血清学试验(抗梅毒螺旋体抗原的特异性抗体抗梅毒螺旋体抗原的特异性抗体)梅毒螺旋体颗粒凝集试验 (TPPA)梅毒螺旋体血球凝集试验 (TPHA)梅毒-酶联免疫吸附试验(TP-ELISA)梅毒免疫层析法-快速检测 (TP-RT)化学发光免疫分析法(CLIA)非梅毒螺旋体RPR/TRUST抗原试验临床意义疗效观察、判定复发及再感染用于普查
13、、婚检、产前检查RPR/TRUST非梅毒螺旋体抗原试验疗效观察、判定：未经治疗可长期存在。适当治疗后，抗体减少转阴，早期梅毒（一期、二期）经足量规则抗梅毒治疗后3个月，抗体滴度下降2个稀释度，6个月下降4个稀释度。一期梅毒一般约1年后可转为阴性，二期梅毒2年后可转为阴性。但晚期梅毒治疗后血清滴度下降缓慢，2年后约50%病人血清反应仍为阳性。RPR/TRUST非梅毒螺旋体抗原试验临床意义有生物学假阳性(滴度常5mm3或或CSF蛋白定量蛋白定量40mgdl婴儿预防性治疗!下列情况需要进行预防性治疗孕妇未经充分治疗1.孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，2.接受非青霉素方案治疗3.分娩前1个月内才进行
14、抗梅毒治疗的孕产妇所生儿童出生时非梅毒螺旋体抗体试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍,也无临床表现，需要进行预防性治疗婴儿预防性治疗!苄星青霉素G 5万单位万单位/公斤体重，单次，公斤体重，单次，双臀，肌肉注射。梅毒感染产妇所生儿童的随访和处理！1.对于没有条件进行梅毒螺旋体暗视野显微镜检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测者，应采集婴儿静脉血，进行非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验（RPR)。1 RPR呈阴性反应，应每隔3个月继续随访非梅毒螺旋体抗原血清学试验，连续2次结果阴性，则排除先天梅毒，停止观察。儿童的随访和处理2 RPR呈阳性反应，且滴度低于母亲的4倍，无临床症状，此时应给予婴儿预防性梅毒
15、治疗，继续每隔3个月随访非梅毒螺旋体抗原血清学试验(RPR)，如果（1）连续2次结果阴性，则排除先天梅毒，停止观察。（2）6月龄时未转阴，始终维持在低滴度水平，则继续每3个月进行1次梅毒螺旋体抗原血清学试验(TPPA)，任何1次转阴，可排除先天梅毒，停止观察；如18月龄后TPPA仍为阳性，可回顾性诊断先天梅毒。（3）任何1次RPR滴度不下降或反而上升，结合临床表现，可诊断先天梅毒。儿童的随访和处理3 呈阳性反应，且滴度低于母亲的4倍，但有梅毒感染的临床症状，应给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。18月龄后进行梅毒螺旋体抗原血清学(TPPA)试验。如呈阴性反应，可排除先天梅毒。如呈阳性反应，可回顾性
16、诊断先天梅毒。儿童的随访和处理4 呈阳性反应，且滴度大于或等于母亲的4倍，无论有无梅毒感染的临床症状，应考虑先天梅毒的诊断（结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性），给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。儿童的随访和处理2.对于有条件进行梅毒螺旋体暗视野显微镜检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测者：1 如检查结果呈阳性反应，应考虑先天梅毒的诊断，给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。儿童的随访和处理2 如检查结果呈阴性反应，可继续检查非梅毒螺旋体抗原血清学定量(RPR)试验，按照前述的步骤进行随访和处理。儿童的随访和处理凡诊断为先天梅毒的婴儿，均应上报先天梅毒报告卡，提供规范治疗、随访和转介服务。早期先天梅毒治疗原则
17、!1治疗越早效果越好；治疗越早效果越好；2治疗必须规则、足量、足疗程；治疗必须规则、足量、足疗程；3首选青霉素治疗；首选青霉素治疗；4治疗后要定期随访。治疗后要定期随访。早期先天梅毒治疗原则症状消失，血清转阴。当病儿内脏损害多并严重时，首先立足于抢救生命，小心谨慎地进行治疗，避免发生严重的吉海反应。早期先天梅毒治疗!（1）治疗对象1.确诊或高度疑似病例:即(1)有先天梅毒的临床表现，(2)非梅毒螺旋体抗体滴度是母亲的四倍或以上，(3)取婴儿体液作梅毒螺旋体暗视野或荧光抗体试验结果阳性。早期先天梅毒治疗(1)治疗方法 水剂青霉素G：出 生七日以内新生儿 5万单位万单位/kg/次，次，q12h静滴
18、，连续10天。出生7天以后的婴儿，每8小时1次，连续10日。普鲁卡因青霉素G 5万单位万单位/kg/日，肌注，日，肌注，1次次/日连续10天。早期先天梅毒治疗（2）治疗对象2.婴儿体检正常，仅表现为非梅毒螺旋体抗体阳性,滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍，同时(1)母亲没有治疗特别是分娩前4周内未治疗，或治疗不充分；(2)母亲用红霉素或其它非青霉素方法治疗。次，以后则每8小时早期先天梅毒治疗(2)治疗方法水剂青霉素G，10-15万单位万单位/kg/日，每次日，每次5万万单位/kg，静脉给药，出生后前7天每12小时1以后则每8小时一次次，总疗程为10天。或普鲁卡因青霉素G，每次5万单位/kg，肌
19、肉注射，每日一次，共10天.或苄星青霉素G，每次5万单位/kg，单剂肌肉注射。早期先天梅毒治疗（3）治疗对象3.婴儿体检正常且非梅毒螺旋体抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍，同时(1)母亲在怀孕期间接受了与病期一致的治疗，且治疗时间比分娩早4周以上，(2).母亲无再感染或复发的证据。早期先天梅毒治疗(3)治疗方法苄星青霉素G，5万单位万单位/kg，单次肌肉，单次肌肉注射 分两侧臀肌早期先天梅毒治疗（4）治疗方法4.婴儿体检正常且非梅毒螺旋体抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍，同时（1）母亲在妊娠前经过充分的治疗，（2）母亲非螺旋体抗体滴度在妊娠之前，妊娠期及分娩时均维持较低的水平(RP
20、R 1:4,VDRL 1:2;)。早期先天梅毒治疗(4)治疗方法无需治疗，但在不能保证随访时用苄星青霉素G，每次5万单位/kg，单剂肌肉注射。早期先天梅毒治疗：中、短效青霉素水剂青霉素、普鲁卡因青霉素为首选一线药物：CSF苄星青霉素既不能在中枢神经系统中达到杀菌的浓度，也不能杀灭隐藏的梅毒螺旋体如中断治疗一天以上，则整个疗程必须重新开始母毒治非亲治疗青娩前阳 性反 应#梅 毒 感 染 产 妇 所 生 新 生 儿梅毒感染孕产妇所生儿童的随访及先天梅根 据 母 亲 孕 期 治 疗 情 况予 以 预 防 性 治 疗孕 期 没 有 接 受 过 规 范 性 梅疗 的 新 生 儿 应 进 行 预 防 性，
21、特 别 是 母 亲 妊 娠 期 应 用霉 素 方 案 治 疗 或 母 亲 在 分1个 月 内 才 进 行 梅 毒 治 疗 者毒感染状态监测！阴性反应没有条件进行梅毒螺旋体暗视野检 查 或 梅 毒 螺 旋 体 IgM抗 体 检 测采 集 新 生 儿 静 脉 血，进 行非 梅 毒 螺 旋 体 抗 原 血 清 学 试 验*定 量 检 测有条件进行梅毒螺旋体暗视野检查 或 梅 毒 螺 旋 体 IgM抗 体 检 测阴性反应阳 性 反 应每 3个 月 进 行非梅毒螺旋体抗原血滴度 母亲滴 度 的 4倍，无临床症状给予儿童预防性治疗滴度 3周的驱梅治疗。苄星青霉素G 240万单位万单位/次，次，1次次/周，
22、周，肌注，共3次（除外神经梅毒时）。如脑脊液异常按神经梅毒治疗。合并HIV感染的梅毒孕妇随访治疗后梅毒病损不愈合及滴度持续升高或不降低，提示梅毒病情进展。治疗后1、2、3、6、9、12月行梅毒血清反应检测，必要时行CSF检查孕妇梅毒怎样取得最好妊娠结局孕前即有正规的驱梅治疗：婚检，RPR 1:4再妊娠。再妊娠。早孕期梅毒筛查，早、晚孕各规范治疗一疗程，90%以上可取得良好结局。高危人群在孕晚期须再次筛查如乳房没有梅毒皮损，哺乳不传染梅毒妊娠合并梅毒是否终止妊娠经规范治疗，能控制早产、死胎、死产，新生儿先天梅毒明显降低，但不能杜绝先天梅毒，有16.1%以上儿童感染。妊娠合并梅毒是否终止妊娠新生儿
23、的预后与与母亲RPR滴度有关：早产先天梅毒 围产死亡母亲 RPR 1:8 20%95%300 母亲 RPR 1:8 4.1%31.56%28.69 与母亲接受第一针青霉素时间有关早孕 新生儿先天梅毒5%中孕 新生儿先天梅毒14.29%晚孕 新生儿先天梅毒35.71%未治 新生儿先天梅毒76.92%25周以后治疗者宫内感染的概率周以后治疗者宫内感染的概率高达46.4%从接受治疗到分娩的时间少于30，则先天性梅毒发生的机率极高国外报道先天梅毒远期精神、智力障碍达40%。妊娠后半期，可通过B超检查判断有无胎儿梅毒，如发现胎儿肝脾肿大、腹水、脑积水要考虑引产。遵照普遍性防护原则，落实各项防护措施，严格执行有关消毒隔离制度，最大限度地避免医源性感染及医护人员的职业暴露。暴露后预防（1）报告领导（2）血清学检测：RPR（定量）TPPA（3）苄星青霉素G 240万单位万单位/次，次，1次次/周，肌注，共3次（4）随访6周、周、3个月个月谢谢