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1、SURGICALNURSINGChap4CareofSurgicalShockPatient1外科护理学外科护理学 第四章第四章 外科休克病人的护理外科休克病人的护理shockshock2概概念念 休克（休克（shock）机体受到强烈的治病因素侵袭后，导致机体受到强烈的治病因素侵袭后，导致有有效循环血容量锐减、组织血液灌流不足效循环血容量锐减、组织血液灌流不足所引起的所引起的微循环障碍、代谢障碍和细胞受损微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。性症候群，是严重的全身性应激反应。心源性、神经源性休克；心源性、神经源性休克；外科休克外科休克失血性、创
2、伤性、感染性。失血性、创伤性、感染性。3分类和病因分类和病因P54-551、失血性、失血性2、创伤性、创伤性3、感染性、感染性大血管破裂大血管破裂腹部实质性脏器腹部实质性脏器损伤损伤胃十二指肠出血胃十二指肠出血食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张破裂出血张破裂出血迅速失血超总血迅速失血超总血量量20%严重创伤严重创伤大面积撕脱伤大面积撕脱伤挤压伤挤压伤多发性骨折多发性骨折大手术大手术失血失液失血失液伴炎性肿胀、体液伴炎性肿胀、体液渗出渗出急性腹膜炎急性腹膜炎急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎AOSC泌尿系统感染泌尿系统感染败血症等败血症等革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌低动力型低动力型/冷休克冷休克高动力型高
3、动力型/暖休克暖休克4休克发生的始动环节和共同病理生理基础休克发生的始动环节和共同病理生理基础 机体维持足够血液灌流的三大因素机体维持足够血液灌流的三大因素 充足的血容量、正常的血管舒缩功能、正常的心泵功能。充足的血容量、正常的血管舒缩功能、正常的心泵功能。炎症介质释放炎症介质释放炎症介质释放炎症介质释放代谢改变：代谢改变：代谢改变：代谢改变：1.能量代谢障碍能量代谢障碍2.代谢性酸中毒代谢性酸中毒3.细胞代谢紊乱、受损细胞代谢紊乱、受损内脏器官继发内脏器官继发内脏器官继发内脏器官继发损伤、功能障损伤、功能障损伤、功能障损伤、功能障碍碍碍碍5休克分期与分度休克分期与分度微循环障碍微循环障碍病理
4、生理分期病理生理分期临床分期临床分期分度分度微循环收缩期微循环收缩期（缺血缺氧期）（缺血缺氧期）休克早期休克早期（休克代偿期）（休克代偿期）compensatory stage轻度轻度微循环扩张期微循环扩张期（淤血缺氧期）（淤血缺氧期）休克期休克期（休克抑制期）（休克抑制期）decompensatory stage 中度中度重度重度微循环衰竭期微循环衰竭期（DIC期）期）6休休克克的的病病理理生生理理变变化化7微循环障碍的发展过程模式图微循环障碍的发展过程模式图8微循环障碍的发展过程模式图微循环障碍的发展过程模式图少灌多流少灌多流9休休克克的的病病理理生生理理变变化化10微循环障碍的发展过程模
5、式图微循环障碍的发展过程模式图多灌少流多灌少流11休休克克的的病病理理生生理理变变化化12微循环障碍的发展过程模式图微循环障碍的发展过程模式图不灌不流不灌不流组织损害组织损害13休克时器官继发损伤休克时器官继发损伤肺：肺微循环栓塞肺：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，严重时肺水肿、局部肺不张，严重时ARDSARDS。肾：肾血流量肾：肾血流量水钠潴留水钠潴留,尿量尿量,急性肾衰。急性肾衰。心：冠状心：冠状A血流血流缺血、酸中毒缺血、酸中毒心肌受损。心肌受损。脑：脑灌注压、血流量脑：脑灌注压、血流量脑缺氧。脑缺氧。肝：合成、代谢功能受破坏。肝：合成、代谢功能受破坏。胃肠：胃肠：n胃肠缺血胃肠缺血黏膜
6、糜烂出血黏膜糜烂出血应激性溃疡。应激性溃疡。n胃肠淤血及黏膜受损胃肠淤血及黏膜受损细菌及毒素入血细菌及毒素入血肠源性感染。肠源性感染。14临床表现临床表现1.休克早期休克早期/代偿期代偿期15临床表现临床表现2.休克期休克期/抑制期抑制期重度表现重度表现16休克各期表现休克各期表现P47临床表现临床表现休克早期休克早期/轻度轻度神志神志精神紧张，烦躁不安精神紧张，烦躁不安呼吸呼吸增快增快皮肤色泽皮肤色泽开始苍白开始苍白体表温度体表温度四肢湿冷四肢湿冷P100次次/分，有力分，有力BP正常或稍低，正常或稍低，脉压脉压（30mmHg）周围循环周围循环正常正常尿量尿量正常正常失血量失血量20%(80
7、0ml)，口渴，口渴17休克各期表现休克各期表现P47临床表现临床表现休克早期休克早期/轻度轻度休克期休克期/中度中度休克晚期休克晚期/重度重度神志神志精神紧张，烦躁不安精神紧张，烦躁不安表情淡漠，反应迟钝表情淡漠，反应迟钝呼吸呼吸增快增快浅促（代酸）浅促（代酸）皮肤色泽皮肤色泽开始苍白开始苍白发绀、花斑发绀、花斑体表温度体表温度四肢湿冷四肢湿冷四肢冰冷四肢冰冷P120次次/分，细速分，细速BP正常或稍低，正常或稍低，脉压脉压（30mmHg）收缩压降至收缩压降至80mmHg以以下或测不出下或测不出周围循环周围循环正常正常毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈迟缓尿量尿量正常正常尿少尿少失血量失血量20%
8、(800ml)，口渴，口渴20-40%(800-1600ml)，非常口渴，非常口渴18休克各期表现休克各期表现P47临床表现临床表现休克早期休克早期/轻度轻度休克期休克期/中度中度休克期休克期/重度重度神志神志精神紧张，烦躁不安精神紧张，烦躁不安 表情淡漠，反应迟钝表情淡漠，反应迟钝意识模糊，甚至昏厥意识模糊，甚至昏厥呼吸呼吸增快增快浅促（代酸）浅促（代酸）呼吸微弱、不规则呼吸微弱、不规则皮肤色泽皮肤色泽开始苍白开始苍白发绀、花斑发绀、花斑紫绀、瘀斑、瘀点紫绀、瘀斑、瘀点体表温度体表温度四肢湿冷四肢湿冷四肢冰冷四肢冰冷四肢厥冷四肢厥冷P120次次/分，细速分，细速速而减弱或摸不清速而减弱或摸不
9、清BP正常或稍低，正常或稍低，脉压脉压（30mmHg）收缩压降至收缩压降至80mmHg以以下或测不出下或测不出MAP 50mmHg或测不出或测不出周围循环周围循环正常正常毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈非常迟缓毛细血管充盈非常迟缓尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量40%(1600ml)，口渴严重但无法主诉口渴严重但无法主诉19辅助检查辅助检查1.实验室检查：三大常实验室检查：三大常规、血生化检查、凝规、血生化检查、凝血机制、动脉血气分血机制、动脉血气分析。析。2.影像学检查、影像学检查、B超。超。3.腹腔或阴道后穹窿穿腹腔或阴道后穹窿穿刺。刺。血流动力学监测血
10、流动力学监测中心静脉压（中心静脉压（CVP）plt3秒以上；血浆纤维蛋白原1.5G/L或进行性降低，提示DIC。20中心静脉压中心静脉压（Centralvenouspressure，CVP）代表右心房或胸腔段腔静脉内的压力，其变化可反映全身代表右心房或胸腔段腔静脉内的压力，其变化可反映全身血容量及右心功能状况。血容量及右心功能状况。早于动脉压。早于动脉压。正常值：正常值：0.490.491.18KPa1.18KPa(5(512cmH12cmH2 2O)O)。意义：意义：n0.49KPa(5cmH1.47KPa(15cmH1.47KPa(15cmH2 2O)O)，右心功能不全、静脉血管床过度，右
11、心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高。收缩或肺循环阻力增高。n1.96KPa(20cmH1.96KPa(20cmH2 2O)O)，充血性心力衰竭。，充血性心力衰竭。21CVP监测22辅助检查辅助检查1.实验室检查：三大常实验室检查：三大常规、血生化检查、凝规、血生化检查、凝血机制、动脉血气分血机制、动脉血气分析。析。2.影像学检查、影像学检查、B超。超。3.腹腔或阴道后穹窿穿腹腔或阴道后穹窿穿刺。刺。血流动力学监测血流动力学监测中心静脉压（中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压（PCWP）23漂浮导管漂浮导管24辅助检查辅助检查1.实验室检查：三大常实验室检查：三大常规、血
12、生化检查、凝规、血生化检查、凝血机制、动脉血气分血机制、动脉血气分析。析。2.影像学检查、影像学检查、B超。超。3.腹腔或阴道后穹窿穿腹腔或阴道后穹窿穿刺。刺。血流动力学监测血流动力学监测中心静脉压（中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压（PCWP）心排血量（心排血量（CO）和）和心脏指数（心脏指数（CI）25救治与护理救治与护理救护原则：救护原则：尽早解除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微尽早解除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍、恢复正常代谢，防止循环障碍、恢复正常代谢，防止MODS。1、急救处理：、急救处理：（1）现场救护：包扎、固定、止血等。）现场救护：包扎、固定、止
13、血等。（2）保持呼吸道通畅。）保持呼吸道通畅。（3）取）取休克体位休克体位。（4）注意保暖、镇痛等。）注意保暖、镇痛等。头、躯干抬高头、躯干抬高20-30、下肢抬高下肢抬高15-20.26处理原则处理原则2.补充血容量（最基本、最首要的措施补充血容量（最基本、最首要的措施）：及时、快）：及时、快速、足量。速、足量。3.积极处理原发病积极处理原发病4.纠正酸碱失衡。纠正酸碱失衡。5.应用血管活性药物应用血管活性药物。6.治疗治疗DIC（凝血障碍（凝血障碍抽血时血液粘稠难抽）。抽血时血液粘稠难抽）。7.皮质类固醇应用：大剂量，地塞米松皮质类固醇应用：大剂量，地塞米松。27应用血管活性药物应用血管活
14、性药物血管收缩剂血管收缩剂 作用作用：增加外周血管阻力，增加回：增加外周血管阻力，增加回心血量，增加血压。心血量，增加血压。常用药物常用药物：去甲肾上腺素去甲肾上腺素、间羟胺、间羟胺（阿拉明）、多巴胺。（阿拉明）、多巴胺。注意事项注意事项：n加重组织缺氧，应与血管扩张加重组织缺氧，应与血管扩张剂合用。剂合用。n不能大量长期使用。不能大量长期使用。n为过敏性休克、神经源性休克为过敏性休克、神经源性休克的首选药物。的首选药物。血管扩张剂血管扩张剂 作用作用：扩张微血管。：扩张微血管。常用药物常用药物：酚妥拉明、抗：酚妥拉明、抗胆碱能药物：阿托品、东胆碱能药物：阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱莨菪碱、山莨
15、菪碱（654-2）。）。注意事项注意事项：应在血容量充：应在血容量充足情况下应用。足情况下应用。强心药（西地兰）强心药（西地兰）28护理护理护理评估护理评估1护理诊断护理诊断2护理措施护理措施329（一）健康史（一）健康史1、病因（腹痛、发热）、病因（腹痛、发热）2、临床表现（失血失液）、临床表现（失血失液）3、伤后治疗情况、伤后治疗情况4、询问既往病史、询问既往病史（二）身体状况（二）身体状况-判断休克及其程度。判断休克及其程度。1、全身评估：、全身评估：神志神志、血压血压、脉搏脉搏、呼吸、呼吸、外周循环外周循环状况状况（皮肤、粘膜、甲床）、（皮肤、粘膜、甲床）、尿量尿量。2、实验室及其他检
16、查：血、尿、便常规、血型、血、实验室及其他检查：血、尿、便常规、血型、血气、血生化、心电图等。气、血生化、心电图等。护理评估护理评估一看（看神志、面颊、口唇的一看（看神志、面颊、口唇的皮肤色泽，表浅静脉有无萎陷，皮肤色泽，表浅静脉有无萎陷，毛细血管充盈时间）。毛细血管充盈时间）。二摸（摸脉搏，摸肢端体温）。二摸（摸脉搏，摸肢端体温）。三测压（测血压）。三测压（测血压）。四尿量（尿量四尿量（尿量120次次/分，细速分，细速收缩压下降，脉压差减小收缩压下降，脉压差减小毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈迟缓尿少尿少失血量达失血量达20-40%，非常口渴，非常口渴31护护理理护理措施护理措施：1.补充血容量
17、。补充血容量。2.改善组织灌流。改善组织灌流。3.维持正常体温。维持正常体温。4.观察和防治感染。观察和防治感染。5.预防皮肤受损和意外伤害。预防皮肤受损和意外伤害。6.健康教育。健康教育。32护理措施护理措施1.迅速补充血容量，维持体液平衡。迅速补充血容量，维持体液平衡。建立建立2条以上条以上静脉通路。静脉通路。合理补液：以动脉血压和中心静脉压综合分析合理补液：以动脉血压和中心静脉压综合分析为依据。为依据。33CVP与补液关系与补液关系CVPBP原原 因因处处 理理血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液血容量轻度不足血容量轻度不足适当补液适当补液血容量相对较多，血容量相对较多，心功能不
18、全心功能不全限制输液，纠酸，限制输液，纠酸，舒张血管，用强心剂舒张血管，用强心剂血管收缩，血管收缩，循环阻力增加循环阻力增加舒张血管舒张血管心功能不全，心功能不全，或血容量不足或血容量不足补液试验补液试验34护理措施护理措施1.迅速补充血容量，维持体液平衡。迅速补充血容量，维持体液平衡。建立建立2条以上条以上静脉通路。静脉通路。合理补液：以动脉血压和中心静脉压综合分析合理补液：以动脉血压和中心静脉压综合分析为依据。为依据。观察病情变化？观察病情变化？准确记录出入量。准确记录出入量。动态监测尿量与尿比重：动态监测尿量与尿比重：尿量尿量30ml/L（是反映（是反映组织灌注最简便而有效的措施）。组织
19、灌注最简便而有效的措施）。35护理措施护理措施2.改善组织灌注改善组织灌注取休克卧位取休克卧位中凹位。中凹位。使用休克裤（使用休克裤（P52）。）。使用血管活性药物的护理使用血管活性药物的护理n浓度和速度：低浓度、慢滴速开始，并监测浓度和速度：低浓度、慢滴速开始，并监测BPBP变化，变化，及时调整输液速度。及时调整输液速度。n严防药液外渗：严防药液外渗：0.25%0.25%普鲁卡因局部封闭。普鲁卡因局部封闭。n停药护理：停药护理：BPBP平稳后，停药前应逐渐减速、减量平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。或降低浓度。n其他：病情观察（心率、心律、副作用）；其他：病情观察（心率、心律、副作用
20、）；保护血保护血管（每日更换输液管、应用留置针）；管（每日更换输液管、应用留置针）；血容量补足血容量补足情况下方可使用扩血管药物。情况下方可使用扩血管药物。36护理措施护理措施3.维持有效气体交换：保持呼吸道通畅，吸氧，维持有效气体交换：保持呼吸道通畅，吸氧，监测呼吸道功能，预防监测呼吸道功能，预防ARDS等。等。4.维持正常体温（维持正常体温（保暖保暖-切不可体表加温切不可体表加温）。）。5.观察和防治感染。观察和防治感染。6.预防皮肤受损和意外伤害。预防皮肤受损和意外伤害。37休克急救歌诀休克急救歌诀 休克病理分三期，心源性者最紧急。休克病理分三期，心源性者最紧急。患者平卧头略低，扩容吸氧
21、是第一。患者平卧头略低，扩容吸氧是第一。除聚防栓低分子，胶晶液体宜交替。除聚防栓低分子，胶晶液体宜交替。血管舒缩活性剂，用之得当显神奇。血管舒缩活性剂，用之得当显神奇。纠酸化瘀药效显，且能解除心脏抑。纠酸化瘀药效显，且能解除心脏抑。激素保护细胞膜，抗毒升压可应激。激素保护细胞膜，抗毒升压可应激。各型休克辨仔细，重在病因要除去。各型休克辨仔细，重在病因要除去。38思考题（参见实验手册）思考题（参见实验手册）休克的定义。休克的定义。结合休克发生的病理生理机制，说出休克各期的结合休克发生的病理生理机制，说出休克各期的临床表现特点。临床表现特点。休克患者中心静脉压的监测意义？与血压的关系休克患者中心静脉压的监测意义？与血压的关系？休克的急救措施？休克的急救措施？休克的治疗原则？休克的治疗原则？休克的护理要点：如何补充血容量，如何改善组休克的护理要点：如何补充血容量，如何改善组织灌注，以及应用血管活性药物的注意事项？织灌注，以及应用血管活性药物的注意事项？39作业作业1.应从哪些方面评估失血性休克患者的身体状况？应从哪些方面评估失血性休克患者的身体状况？2.休克病人应如何补充血容量，保持有效循环血量？休克病人应如何补充血容量，保持有效循环血量？SURGICALNURSINGChap4CareofSurgicalShockPatient40