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1、2型糖尿病的口服降糖药型糖尿病的口服降糖药物治疗新进展物治疗新进展糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.17.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.811.1糖尿病（DM）7.011.1糖代谢状态分类糖代谢状态分类WHO 1999中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.2诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）
2、加随机血糖11.1或（2）空腹血糖（FPG）7.0或（3）葡萄糖负荷后2 h血糖11.1 无糖尿病症状者，需改日重复检查糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准3注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.4l诊断标准的设定糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准目前不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病l糖尿病漏诊率指
3、南指出：仅查空腹血糖我国糖尿病的漏诊率较高建议：已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查理想选择：同时检查空腹血糖及OGTT后2hPG值中国糖尿病诊断标准的设定中国糖尿病诊断标准的设定4中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.1型糖尿病A免疫介导性B特发性2型糖尿病其他特殊类型糖尿病A胰岛细胞功能遗传性缺陷B胰岛素作用遗传性缺陷C胰腺外分泌疾病D内分泌疾病E药物或化学品所致的糖尿病F感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G不常见的免疫介导性糖尿病H其他与糖尿病相关的遗传综合征妊娠糖尿病糖尿病病因学分类糖尿病病因
4、学分类WHO 19995中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.6中国中国2型糖尿病综合控制目标型糖尿病综合控制目标6检测指标目标值血 糖*（mmol/L）空 腹4.47.0 非空腹10.0HbA1c（%）7.0血 压（mmHg）1.0 女性1.3TG（mmol/l）1.5LDL-C（mmol/l）未合并冠心病 2.6 合并冠心病1.8体重指数（BMI,kg/m2）24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性 女 性或：尿白蛋白排泄率2.5（22.0mg/g）3.5（31.0mg/g）130umol/L以
5、上以上,慢性心功能或肺功能不全慢性心功能或肺功能不全,嗜酒者。嗜酒者。l妊娠期、感染、手术等应激情况或对此药妊娠期、感染、手术等应激情况或对此药过敏者。过敏者。l 可减轻空腹及餐后高血糖，降低可减轻空腹及餐后高血糖，降低HBAIC1-2%，与磺脲类作用相近。与磺脲类作用相近。l双胍类药物原发性失效约双胍类药物原发性失效约5-20%，继发性失效每，继发性失效每年年5-10%。l可降低可降低VLDL胆固醇和甘油三脂，稍降低胆固醇和甘油三脂，稍降低LDL胆胆固醇及升高固醇及升高HDL胆固醇。胆固醇。l不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻度降低食欲有关。
6、度降低食欲有关。四、双胍类药物作用评价四、双胍类药物作用评价（指二甲双胍）（指二甲双胍）五、双胍类降糖药物的选择与评价五、双胍类降糖药物的选择与评价（1）l苯乙双胍（苯乙双胍（phenformin，降糖灵）降糖灵）欧美国家已被淘汰，仅少数亚洲国家在使欧美国家已被淘汰，仅少数亚洲国家在使用（包括中国），价格低廉。用（包括中国），价格低廉。每日剂量不超过每日剂量不超过100mg，很少发生乳酸中很少发生乳酸中毒，老年患者每日剂量不超过毒，老年患者每日剂量不超过75mg为益。为益。五、双胍类降糖药物的选择与评价五、双胍类降糖药物的选择与评价（2）l二甲双胍（二甲双胍（Metformin，美迪康、格华止
7、）美迪康、格华止）口服由小肠吸收，口服由小肠吸收，2小时吸收高峰浓度。肠壁药小时吸收高峰浓度。肠壁药物浓度为血浆浓度的物浓度为血浆浓度的10-100倍。倍。肝、肾药物浓度为血浆浓度的肝、肾药物浓度为血浆浓度的 2倍，肝内不被代倍，肝内不被代谢，原形从肾排出，血浆半衰期谢，原形从肾排出，血浆半衰期 1.5-4.5小时。小时。从小剂量（从小剂量（250mg）开始，日服开始，日服 2-3次，按需逐次，按需逐渐调整剂量，最大剂量每日不超过渐调整剂量，最大剂量每日不超过 2000mg。五、双胍类降糖药物的选择与评价五、双胍类降糖药物的选择与评价（3）l双胍类药物原发性失效约双胍类药物原发性失效约5-20
8、%，继发，继发性失效约每年性失效约每年5-10%。l血乳酸血乳酸 3mmol/L,血肌酐血肌酐 1.3mm/dl，急性心机梗塞，心肺功能不全为停药指急性心机梗塞，心肺功能不全为停药指征。征。a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂一、一、a-糖苷酶抑制剂的作用机制糖苷酶抑制剂的作用机制la-糖苷酶包括：糖苷酶包括：a-蔗糖酶、蔗糖酶、a-糊精酶、麦糊精酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶等。芽糖酶、异麦芽糖酶等。l其作用是催化寡糖水解生成葡萄糖；催其作用是催化寡糖水解生成葡萄糖；催化蔗糖形成果糖和葡萄糖。化蔗糖形成果糖和葡萄糖。l小肠刷状缘的小肠刷状缘的 a-糖苷酶被抑制后，造成糖苷酶被抑制后，造成肠道葡萄糖吸收减慢
9、，降低餐后高血糖。肠道葡萄糖吸收减慢，降低餐后高血糖。二、二、a-糖苷酶抑制剂的代谢途径糖苷酶抑制剂的代谢途径l口服后很少吸收，主要由肠道降解或以原形从口服后很少吸收，主要由肠道降解或以原形从肠道排出。肠道排出。l对对B-半乳糖苷酶不起抑制作用，不影响乳糖水半乳糖苷酶不起抑制作用，不影响乳糖水解生成半乳糖和葡萄糖。解生成半乳糖和葡萄糖。l对对a-糖苷酶的抑制是可逆的，不会引起碳水化糖苷酶的抑制是可逆的，不会引起碳水化合物吸收合物吸收 障碍。障碍。53-葡萄糖苷酶抑制剂类葡萄糖苷酶抑制剂类使用要点：l延缓蔗糖、淀粉的吸收，对葡萄糖的吸收无影响l就餐时，先服药随即进餐，过早或过迟服药降低效果；l部
10、分1型糖尿病患者可联合胰岛素和阿卡波糖l单独使用时一般不发生低血糖不良反应：l胃肠道反应三、三、a-糖苷酶抑制剂治疗的适应症糖苷酶抑制剂治疗的适应症l2型糖尿病与磺脲类、双胍类、胰岛素联合应型糖尿病与磺脲类、双胍类、胰岛素联合应用，可使血糖升高幅度降低，减少胰岛素的分用，可使血糖升高幅度降低，减少胰岛素的分泌，减少降糖药及胰岛素的用量。泌，减少降糖药及胰岛素的用量。l1型糖尿病与其他联合应用，可使餐后早期高型糖尿病与其他联合应用，可使餐后早期高血糖和血糖和 餐后后期低血糖的现象得以控制，类似餐后后期低血糖的现象得以控制，类似“少吃多餐少吃多餐”的作用。的作用。l糖耐量异常（糖耐量异常（TGT）
11、者，使用者，使用a-糖苷酶制剂可糖苷酶制剂可使使TGT逆转为逆转为NGT，减少或预防心血管的并发减少或预防心血管的并发症。症。四、四、a-糖苷酶抑制剂治疗的禁忌症糖苷酶抑制剂治疗的禁忌症l有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等）。（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等）。l糖尿病合并急性并发症：感染、创伤、手术、糖尿病合并急性并发症：感染、创伤、手术、酮症酸中毒。酮症酸中毒。l肝、肾功能损害者。肝、肾功能损害者。l妊娠期和哺乳期。妊娠期和哺乳期。l对此药呈过敏反应者。对此药呈过敏反应者。l18岁以下糖尿病患者慎用。岁以下糖尿病患者
12、慎用。五、五、a-糖苷酶制剂治疗须知糖苷酶制剂治疗须知lAcarbose（拜糖平）与拜糖平）与Voglbose（倍欣），倍欣），前者对前者对a-糖苷酶抑制剂作用强于后者。糖苷酶抑制剂作用强于后者。l可显著降低餐后高血糖和轻度降低空腹血糖。可显著降低餐后高血糖和轻度降低空腹血糖。l不增高血清胰岛素水平；不增加体重，反而有不增高血清胰岛素水平；不增加体重，反而有所降低。所降低。l单独应用极少引起低血糖，一旦发生低血糖应单独应用极少引起低血糖，一旦发生低血糖应采用葡萄糖治疗，其他糖类无效。采用葡萄糖治疗，其他糖类无效。lHBAIC降低降低1-2%胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂（insulin sensit
13、izing agents）一、胰岛素增敏剂的作用机制一、胰岛素增敏剂的作用机制 l减少外周组织对胰岛素的抵抗。减少外周组织对胰岛素的抵抗。l减少肝糖原的异生。减少肝糖原的异生。l持久外周组织胰岛素引起持久外周组织胰岛素引起CluT-4介导的葡萄糖介导的葡萄糖摄取。摄取。l激活激活PPARr（核转录因子），调控多种影响糖核转录因子），调控多种影响糖代谢基因的转录。代谢基因的转录。二、胰岛素增敏剂治疗的适应症二、胰岛素增敏剂治疗的适应症l肥胖的肥胖的2型糖尿病可以单独使用或与磺脲类、型糖尿病可以单独使用或与磺脲类、胰岛素合用。胰岛素合用。l可用于糖尿病的可用于糖尿病的1级干预治疗。级干预治疗。l降
14、低空腹血糖及餐后高血糖降低空腹血糖及餐后高血糖l单独应用可降低单独应用可降低HBAIC约约1%，与其它降糖药，与其它降糖药合用，合用，HBAIC下降更多。下降更多。四、胰岛素增敏剂用药方法与选择四、胰岛素增敏剂用药方法与选择l目前有曲格列酮目前有曲格列酮（Troglitrone）、）、Ciglitazone、Pioglitazone 等，国产有艾汀（吡格列酮）。等，国产有艾汀（吡格列酮）。l获获FDA批准上市的有曲格列酮，此药半衰期约批准上市的有曲格列酮，此药半衰期约为为16-34小时，每日用药一次即可。小时，每日用药一次即可。l开始剂量为开始剂量为200mg，按需逐渐增加，以每日按需逐渐增加
15、，以每日600mg为限。为限。l与食物可同时服用，可促进次药的吸收。与食物可同时服用，可促进次药的吸收。l与胰岛素合用时，应减少胰岛素用量，以避免与胰岛素合用时，应减少胰岛素用量，以避免低血糖。低血糖。61 口服降糖药物口服降糖药物噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类（TZDTZD，格列酮类），格列酮类）l高选择性激活PPAR(过氧化物酶增殖体激活受体)l促进肌肉组织胰岛素介导的葡萄糖摄取l促进脂肪合成，抑制脂解不良反应：l头痛、乏力、腹泻l部分患者的体重增加l可引起水肿，加重充血性心力衰竭l可引起贫血和红细胞减少l女性病人骨折机率增加潜在风险：l心血管死亡率增加？lPPAR受体分布在体内非常广泛，TZD
16、对这些组织的选择性尚不完全清楚，是否存在其它风险尚不清楚。62DPP-4酶抑制剂酶抑制剂63DPP-4酶抑制剂酶抑制剂(如：西格列汀如：西格列汀)的作用机制的作用机制 活性肠促胰岛激素活性肠促胰岛激素GLP-1和和GIP释放释放 餐前及餐前及餐后餐后葡萄糖葡萄糖水平水平摄食摄食胰高血糖素胰高血糖素(GLP-1)肝糖生成肝糖生成胃肠道胃肠道DPP-4 酶酶失活的失活的GLP-1X捷诺维捷诺维(DPP-4 inhibitor)肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高胰岛素胰岛素(GLP-1&GIP)葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的 葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的胰腺失活的失活的G
17、IPGLP-1=glucagon-like peptide-1;GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.西格列汀可升高活性的肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用西格列汀可升高活性的肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用Beta cellsAlpha cells 外周组织对外周组织对葡萄的摄取葡萄的摄取64l全新作用机制生理性降糖作用机制葡萄糖水平依赖性血糖调节作用l理想的临床疗效 显著改善血糖控制:HbA1c、FPG、PPG显著改善胰岛素分泌和细胞功能l良好的耐受性 无低血糖风险增加无体重增加无显著药物相互作用不良反应轻微l方
18、便的给药方式 口服给药一天一次关于捷诺维关于捷诺维(西格列汀西格列汀)65捷诺维捷诺维(西格列汀西格列汀)简要处方信息简要处方信息适应症单药治疗本品配合饮食控制和运动，用于改善2型糖尿病患者的血糖控制用法用量本品单药治疗的推荐剂量为100 mg每日一次。本品可与或不与食物同服肾功能不全的患者轻度肾功能不全患者(肌酐清除率 CrCl 50 mL/min，相应的血清肌酐水平大约为男性 1.7 mg/dL和女性 1.5 mg/dL)服用本品时，不需要调整剂量中度肾功能不全患者(肌酐清除率 CrCl 30至50 mL/min，服用本品 时，剂量调整为50mg每日一次重度肾功能不全患者(肌酐清除率 Cr
19、Cl 30 mL/min，或需要血液透析 或腹膜透析的终末期肾病患者服用本品时，剂量调整为25mg每日一次禁忌对本品中任何成份过敏者禁用 老年用药临床研究中，本品在老年患者(65岁)中使用的安全性和有效性与较年轻的患者(65岁)是相当的，不需要依据年龄进行剂量调整肝功能不全的患者对于轻度或中度肝功能不全的患者，不需要对本品进行剂量调整66DDP-4抑制剂西格列汀 30GFR50时减量50%(50mg/天)GFR2mg/dL不建议用此药禁用DPP-4抑制剂西格列汀当30GFR50时，减量50%（50mg/天）当GFR60 45-60 30-45 15-30 透析 Zanchi A,et al.S
20、wiss Med Wkly.2012 epub 表示用药经验有限 减 量减 量减 量减 量减 量2012年瑞士内分泌及糖尿病学会指南瑞格列奈可在CKD患者中全程安全使用 682013年加拿大糖尿病学会指南瑞格列奈可在CKD患者中全程安全使用Canadian J Diabetes.2013,37(sup 1):s1-196阿卡波糖 二甲双胍 利格列汀沙格列汀西格列汀格列齐特/格列美脲CKD分期GFR 1 2 3 4 5 药物90 89-60 59-30 29-15 15 GFR单位：ml/min注：表示安全,表示谨慎或减量,表示不推荐。格列苯脲瑞格列奈噻唑烷二酮类69中国专家共识瑞格列奈可在CKD患者中全程安全使用 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则中国专家共识.中国糖尿病杂志.2013年.21卷10期，865-870