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1、肺痨中医内科学肺系病证肺痨肺痨v概述v病因病机v诊断鉴别诊断v辨证论治v预防调护v结语v临证要点【概概 述述】v一、定义v 肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。病轻者，不一定诸症悉具，重者则每多兼见。二、源流v病名:本病的名称历代变迁不一,归纳而言,大致有两大类v一类是以其具有传染性而定名的,如尸注、虫疰、传尸、鬼疰等.v一类是以其症状特点而定名的,如骨蒸、劳嗽、肺痿疾、伏连、急痨等.v临床表现：1.素问玉机真脏论说：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破胭肩髓内消。”v2.灵枢.玉版篇云:“咳,脱形,身热,脉小以疾
2、”.v对传染性的认识：v1.华佗中藏经传尸已认识到本病具有传染的特点，认为“人之血气衰弱，脏腑虚羸，或因酒食而遇，或问病吊丧而得中此病死之气，染而为疾。”v2.唐.王焘外台秘要传尸“传尸之候莫问老少男女,皆有斯疾不解疗者,乃至灭门.”v病位及病因病机：v1.宋.许叔微普济本事方.诸虫尸鬼注提出本病是由“肺虫”引起,说“肺虫居肺叶之内,蚀人肺系,故成瘵疾,咯血声嘶.”v2.元朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚”之说.v治疗：v1.元朱丹溪确立了滋阴降火的治疗大法。v2.葛可久十药神书收载十方,为治疗肺痨我国现存的第一部专著.v3.明.虞抟医学正传.劳极则提出“杀虫”和“补虚”的两大治疗原则.三、讨论范围讨论
3、范围v 肺结核v 肺外结核【病因病机病因病机】v一、病因 v 肺痨的致病因素，不外内外两端 ，外因系指痨虫感染，内因系指正气虚弱，两者往往互为因果。(一)感染“痨虫”痨虫传染是发病不可缺少的外因痨虫传染是发病不可缺少的外因v (二)正气虚弱v 1.禀赋不足v 2.酒色劳倦 v 3.病后失调 v 4.营养不良 二、病机 痨虫蚀肺，肺体受损，耗损肺阴。1.初起肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润，故见肺阴 亏损之候；2.继则阴虚生内热，而致阴虚火旺；3.或因阴伤气耗，阴虚不能化气，导致气阴两虚，甚则阴损及阳，而见阴阳两虚之候。三、病因病机小结三、病因病机小结（一）、病位及涉及脏腑 1.从“瘵虫”侵犯的病变
4、部位而言，则主要在肺。2.病变可影响整体，传及脾、肾等脏,同时也可涉及心肝.（二）、病理性质及疾病演变 病理性质主要在阴虚，进而阴虚火旺，或气阴两虚，病久甚则阴损及阳，可见阴阳两虚。（三）、病机关键 痨虫蚀肺，肺体受损，耗损肺阴。（四）、预后转归【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】v一、诊断诊断 病 史：有与肺痨病人的长期密切接触史。临床表现：初期病人仅感疲劳乏力、干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。病重者可出现咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形 体明显消瘦等主要临床表现。实验室检查：痰涂片或结核菌培养阳性，血沉增快，结 核菌素皮试（PPD）呈强阳性有助诊断。线胸透或胸片可见肺结核病灶阴影。二、鉴别诊断二、鉴别
5、诊断v 虚劳v 肺痈v 肺癌 v 肺痿【辨证论治辨证论治】v一、辨证要点辨证要点 当辨病变脏器及病理性质：1.其病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主。2.久则损及脾肾两脏，肺损及脾，以气阴两伤为 主；肺肾两伤，元阴受损，则表现阴虚火旺之 象；3.甚则由气虚而致阳虚，表现阴阳两虚之候。二、治疗原则治疗原则v治疗当以补虚培元补虚培元和抗痨杀虫抗痨杀虫为原则。三、分证论治v 肺痨肺痨 肺阴亏损证肺阴亏损证 阴虚火旺证阴虚火旺证 气阴耗伤证气阴耗伤证 阴阳两虚证阴阳两虚证（一）、肺阴亏损证（一）、肺阴亏损证v1、证 候：v2、证机概要：v3、治 法：v4、代 表 方：（主）（主）干咳，咳声短促，或咯少量黏痰
6、，痰中时带有血丝，血色鲜红，午后自觉手足心热，皮肤干灼，或见少量盗汗，（兼）（兼）胸部隐隐闷痛，口干咽燥，疲倦乏 力，纳食不香，（舌脉）（舌脉）苔薄白，边尖红，脉细数。阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损 滋阴润肺 清热杀虫 月华丸（二）（二）、阴虚火旺证、阴虚火旺证v1、证 候：v2、证机概要：v3、治 法：v4、代 表 方：（主）（主）呛咳气急，痰少质黏，或吐痰黄稠量 多；时时咯血，血色鲜红，混有泡沫 痰涎；午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多；（兼）（兼）口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或 胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经 不调，形体日益消瘦，（舌脉）（舌脉）舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。肺肾
7、阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢 补益肺肾，滋阴降火 百合固金汤合秦艽鳖甲散（三）、气阴耗伤证（三）、气阴耗伤证v1、证 候：v2、证机概要：v3、治 法：v4、代 表 方：（主）（主）咳嗽无力，咳痰清稀色白，量较多，偶或痰中夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗可并见，（兼）（兼）气短声低，纳少神疲，便溏，面色咣 白，颧红，（舌脉）（舌脉）舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细 弱而数。阴伤气耗，肺脾两虚，肺气不清，脾虚不健 养阴润肺，益气健脾 保真汤（四）、（四）、阴阳两虚证阴阳两虚证v1、证 候：v2、证机概要：v3、治 法：v4、代 表 方：（主）（主）咳逆喘息，少气，
8、咯痰色白有沫，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，（兼）（兼）声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇 紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口 舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭，（舌脉）（舌脉）苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾三脏俱损 滋阴补阳，培元固本。补天大造丸加减【预防调护预防调护】对于本病应注意防重于治。在接触患者时，应戴口罩。对肺痨患者应注意隔离，到专科医院耐心治疗。重视摄生，禁烟酒，慎房事，怡情志，适当进行体育锻炼。加强饮食调养，忌食一切辛辣刺激之物。避免淋雨、受寒、疲劳、醉酒，注意卧床休息，保持室内空气要新鲜；禁烟酒。【结语结语】v临
9、床特征：临床特征：肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗 及身体逐渐消瘦为主要临床特征。v病病 因：因：肺痨的致病因素，不外内外两端。外因系指痨虫传染，内因系指正 气虚弱，两者往往互为因果。v病病 机：机：痨虫蚀肺，耗损肺阴，进而演变发展，可致阴虚火旺，或导致气阴 两虚，甚则阴损及阳。v辨证及转归：辨证及转归：肺痨初期表现为肺阴亏损证，阴虚程度较轻，无明显火旺现 象，病损主要在肺；而虚火灼肺证多见于肺痨中期，病程较 长，阴虚程度较重，并有火象，病损由肺及肾；气阴耗伤证多 见于肺痨中后期，病程较久，阴伤气耗，肺脾同病；阴阳虚损 证则为肺脾同病、气阴耗损的进一步发展，因下损及肾，
10、阴伤 及阳，肺、脾、肾三脏交亏，病属晚期，病情重笃，预后多 凶。v治治 则：则：治疗应以补虚培元和治痨杀虫为原则。v治治 法：法：调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。根据 病理“阴虚”的特点，应以滋阴为主法，火旺者兼以清火，如合 并气虚、阳虚见证者，则当同时兼顾。【临证要点临证要点】v重视补脾助肺v忌苦寒太过伤阴败胃v在辨证基础上配合抗痨杀虫药物 百部 白芨 黄连 大蒜 冬虫夏草肺痨复习题举例 一.选择题 1.下列除哪项外,均为肺痨的证候特征?（A型题）A.咳嗽B.潮热C.盗汗D.咳痰E.咳血.我国现存的第一部治疗肺痨的专著是（A型题）A.医学入门B.千金方C.丹溪心法D.三
11、因方E.十药神书.肺阴亏损型肺痨最佳选方是.气阴耗伤型肺痨最佳选方是（B型题）A.补天大造丸B.补肺汤C.保真汤D.百合固金汤E.月华丸.肺痨的治疗原则为（X型题）A.补益肺肾B.清肺化痰C.滋阴降火D.补虚培元E.抗痨杀虫.与肺痨发病关系最密切的脏腑是A.脾B.肝C.心D.肺E.肾二.填空题.肺痨的致病因素主要有两个方面，一为，一为.肺痨主要应与和相鉴别三.简答题肺痨的诊断主要有哪几个方面？谢 谢病名释义：痨，义同劳，意指劳损。由于本病劳损在肺，故称肺痨。从定义可以看出，肺痨有“三性”及“四大主症”：三性：传染性（痨虫感染，即结核杆菌感染）、慢性（绝大多数由渐而起，呈急性发作者很少）、消耗性
12、（见全身虚弱不足之症）。四大主症：咳嗽（久延不已的慢性咳嗽）、咯血（轻者为痰中带血，重者可大口咯血）、潮热（下午发热，傍晚为著，子时后渐轻，上午凉爽）盗汗（寐中出汗，醒时汗止）。v 肺结核是呼吸系统常见病，据1985年全国性结核病流行病学抽样调查，本病患病率为550 10万，平均死亡率在30 10万左右。中医治疗肺痨着眼于从整体上辨证论治，针对患者不同体质和疾病的不同阶段，采取与之相应的治疗方法，目前临床多结合抗痨西药治疗，可以收到标本兼顾，恢复健康的效果。v禀赋不足：禀赋不足：由于先天素质不强，小儿发育未充。正虚是发病的基础正虚是发病的基础v酒色劳倦：酒色劳倦：酒色过度，耗损精血，正虚受感。
13、或劳倦太过，忧思伤脾，脾虚肺弱。病后失调：病后失调：大病或久病后失于调治(如麻疹、哮喘等病)外感咳嗽，经久不愈 正虚是痨虫入侵正虚是痨虫入侵 和引起发病的和引起发病的 胎产之后失于调养(如产后劳)等，正虚受感 主要内因主要内因营养不良：营养不良：生活贫困，营养不充，体虚不能抗邪。v 由于肺主呼吸，受气于天，吸清呼浊，若肺脏本体虚弱，卫外功能不强，或因其它脏器病变耗伤 肺气，导致肺虚，则“瘵虫”极易犯肺，侵蚀肺体，而致发病。因而在临床表现上，多见干咳、咽燥、痰中带血，以及喉疮声嘶等肺系症状。故瘵疾中以肺痨为最常见。v 由于脏腑之间有互相资生、制约的关系，因此在病理情况下，肺脏 局部病变，也必然会
14、影响到其它脏器和整体，其中与脾肾两脏的关系最 为密切，同时也可涉及心肝。v脾为肺之母:素问经脉别论云：“脾气散精，上归于肺。”肺虚子 盗母气则脾亦虚，脾虚不能化水谷精微，上输以养肺，则肺亦虚，终致肺脾同病，土不生金。故肺阴虚与脾气虚两候同时出现，伴见疲乏、食少、便 溏等脾虚症状。v肾为肺之子：肺肾相生，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相火灼金，上耗 母气，可致肺肾两虚。故在肺阴亏损的基础上，伴见骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调等肾虚症状。v若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可见性急善 怒，胸肋掣痛等症。v如肺虚心火乘之，肾虚水不济火，还可伴见虚烦不寐、盗汗等症。v肺痨久延而病重者，因
15、精血亏损可以发展到肺、脾、肾三脏交亏,甚则肺虚不能佐心治节血脉之运行，而致气虚血瘀，出现气短、喘 息、心慌、唇紫、浮肿、肢冷等重症。v1.凡正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗者，均可获 康复。v2.若正气虚弱，治疗不及时，迁延日久，每多演变恶化，全 身虚弱症状明显。出现大骨枯槁，大肉尽脱，肌肤甲错，兼有多种合并症。如喉疮声哑，咯血浅红色，似肉似肺；久泻不能自制，腹部冷痛，或有结块；喘息短气，口如鱼口，面浮足肿，面色青晦；内热不退，或时寒时热，汗出如水；v3.少数患者可呈急性发病，出现剧烈咳嗽，喘促倚息，咳吐 大量鲜血，寒热如疟等严重症状，俗称“急痨”、“百日 痨”，预后较差。本病预后与体质
16、强弱、病情轻重、治疗迟早密切相关 v 肺痨肺痨 虚劳虚劳 v病因 为痨虫侵袭肺部导致的一 虚劳病缘内伤亏损 病机 个独立的慢性传染性疾患，是多种慢性疾病虚损 有其发生发展及传变规律。证候的总称。发病 具有传染性 无传染性 特点 病位 主要在肺 五脏并重，以肾为主 病性 主在阴虚 阴阳（气血）俱虚，阴阳并重。v 肺痨肺痨 肺痿肺痿v联系 两者病位均在肺。肺痨后期可以转成肺痿，但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有 因果轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候。区别 肺痨是痨虫侵袭肺部 肺痿是肺部多种慢性疾患 导致的一个独立的 后期转归而成，如肺痈、慢性传染性疾患。肺痨、久嗽等导致肺叶 痿弱不用，俱可成痿。临床上以咳嗽、咯血、临床上以咳吐浊唾涎沫 潮热、盗汗为特征。为主症。v 治疗大法治疗大法应根据“阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺的兼以降火，如合并气虚、阳虚见证者，则当同时兼顾。v 补虚杀虫，应根据体质强弱分别主次，但尤需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力。调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。