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1、老年人健康体检记录核查表、满意度调查表说明：1 .在管理台账中随机抽取2017年65岁及以上老年人健康管理记录，根据健康体检表记录，核查健康 体检服务是否符合国家基本公共卫生服务规范（第三版）要求。每个社区中心、乡镇卫生院查10份2017 年健康体检表记录，10份档案中需调查3名老年人的知晓情况、满意情况。2根据核查情况，判断老年人健康体检服务是否符合国家基本公共卫生服务规范（第三版）要求。3.在各题回答的结果对应数字上打问卷 序号回答1基础资料1.1核查单位：乡（镇、街道）（村卫生所/社区卫生服务站）1.2档案编号1.3姓名：1.4性别：男 女年龄：岁1.5联系方式：2居民健康档案联系情况（
2、电话或面对面访问）2. 1回答问题者与核查对象的关系：本人家属其他（）2.2联系结果：联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）联系上，不接受访谈（失访，结束问卷） 未联系上，无人接听（失访，结束问卷）未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）2.3是否失访：失访（结束问卷） 不失访（转入真实性核查）3居民健康档案真实性核查3. 1与健康档案中的各项体检记录不符的内容（根据档案记录选择核实，有1项与记录不符，即 为不真实）未体检，有体检记录 未查体（血压、心、肺），有查体记录生活方式（吸烟、饮酒情况）与记录不符 主要存在健康问题与记录不符未按时随访服务，有随访服务记录其他3.2这些体检服务是免费的
3、吗？是 不是3居民健康档案是否真实：真实（结束核查） 不真实（转入规范性检查）4老年人健康体检记录规范性检查4. 1健康管理档案相应的表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（第三版）要求 是否（视为不规范）4.2是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件） 有没有（视为不规范）4.3健康体检记录中填写空项、漏项或者错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或者错项，或血压、空腹血糖、生活自理能力评 估、健康评价任一项未填，为不规范）症状 血压 空腹血糖 身高、体重 老年人生活自理能力评估（有评估表） 生活方式 视力、听力 运动功能 血常规 尿常规（1D肝功能（血清谷草转氨 酶、血
4、清谷丙转氨酶、总胆红素） 肾功能（血清肌酎、血尿素氮） 血脂 心电图 腹部B超（肝胆胰脾）（16）主要用药情况（无健康问题，可空项） 健康评价 危险因素控制（无明确危险因素，可空项）4.4老年人健康体检记录是否规范：规范不规范5老年人对项目的“知晓率”、“满意度”调查（需调查10人中的3人）5. 1您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务？ 知道不知道5.2您获得基本公共卫生服务的种类是哪些？（可多选）建立居民健康档案健康教育 孕产妇保健 儿童保健 预防接种传染病和突发公共卫生事件报告和处置老年人管理慢性病管理5. 3老年人对项目是否知晓:知晓不知晓5.4您对所获得的基本公共卫生服务的满意吗？：满意 不满意考核人（签字）：考核时间： 年 月 日