《养老院健康档案表格.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《养老院健康档案表格.docx（10页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、建档时间：年 月 日养老机构老年人健康档案档 案 号：养老机构名称：老人姓名：身份证号码：监护人姓名：监护人联系电话：、个人基本信息表基本信息姓名性别.男2.女 出生日期年月日 年龄国籍出生地省（区、市）市区 籍贯省（区、市）市 民族身份证号 婚姻：1 .未婚2.已婚3.丧偶4.离婚5 .其他口现住址省（区、市）市区电话邮编户口地址省（区、市）市区邮编原工作单位职业监护人姓名关系 电话单位付费方式1.城镇职工基本医疗保险2,城乡居民基本医疗保险3.贫困救助4.商业医疗保险5.全公费6.全自费7.其他社会保8.其他口入住机构时间年月 R时离开机构时间年月H时住机构天入住机构 时身体状 况离开机
2、构时身 体状况药物过敏：1.无2.有，过敏药物 离开机构原因：1,回家2.转其他养老机构3 ,转院就医4 .死亡 5.其他口签名：年月日、健康评估表姓名性别年龄身份证号评估类别入院评估例行评估即时评估健康状况评估结果评估人:评估日期:三、日常生活能力（ADL）评定量表项目评分分值评估内容进食10分可独立进食，自己在合理的时间（约1小时内完成一餐饭），自行或用辅具进食， 不需要协助5分需部分帮助，前述某个步骤需要一定帮助，如切好食物或穿脱进食辅具0分完全依赖他人，无法自行取食洗澡5分可自行完成盆浴、淋浴或擦澡，不需他人协助、监督或持续敦促0分需要别人协助监督或持续敦促才能完成；可自行完成，但执行
3、过程困难或清洁 度不佳修饰5分可自行刷牙、洗脸、洗手、梳头发和刮胡子。分需别人协助才能完成上述盥洗项目穿脱衣裤 鞋袜10分可自行穿脱衣裤鞋袜，必要时使用辅具5分在别人帮忙下，可自行完成一半以上动作0分需要别人完全帮忙如厕10分可自行上下马桶、坐便器，便后清洁，不会弄脏衣裤且没有安全上的顾虑；若使 用便盆，可自行拿取并清洗干净5分在上述如厕过程中需要协助保持平衡、整理衣物或使用卫生纸0分无法完成如厕过程大便控制10分可控制大便，必要时会自行使用塞剂5分偶尔失控（每周不超过一次），使用塞剂需要别人帮忙0分完全失控或需要灌肠小便控制10分可控制小便，日夜皆不会尿失禁，必要时会自行使用并清理尿布、尿裤
4、5分偶尔失控（每周不超过一次），使用尿布、尿裤需要别人帮忙0分完全失控或需要导尿移位转移15分可独立完成10分需他人搀扶或使用拐杖5分需要较大程度上依赖他人搀扶和帮助0分完全依赖他人平地行走15分可独立在平地上行走50米10分需他人搀扶或使用拐杖、助行器等辅助器具5分需要极大帮助或坐在轮椅上自行在平地上移动0分完全依赖他人上下楼梯10分可独立连续上下10-15个台阶5分需要他人搀扶或口头指导0分需要极大帮助或完全依赖他人搀扶四、简易智力状态检查量表(MMSE)项目评分(1正确0错误)时间定向1.现在是哪一年？10哪一季节？10几月份？10几空10星期几？10地点定向2.我们在：哪个国家？10明
5、峰城市？10什么地址？10哪个医院？10第几层楼？10表达3.复述以下3个物体的名称手表10钢笔10眼镜10注意力与计算力4.计算：93-7=?1086-7=?1079-7=?1072-7=?10记忆力5.回忆刚才复述过的3个物体名称手表10钢笔10眼镜10语言6.说出所示物体名称帽子10毛巾107.复述“如果、并且、但是108.朗读卡片上的句子“闭上眼睛”109.按卡片上写的做：用右手拿一张纸10两手将它对折10然后放在左腿上1010.写一个完整的句子（要有主语、谓语，且有一定意义）1011.模仿画出下图（两个五边形交叉形成一个四边形）10 0 五、健康体检表姓名性别年龄体检日期内容检查项目
6、症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降 13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣 24乳房胀痛25其他口口口病史1无2高血压3冠心病4慢性阻塞性肺疾病5糖尿病6高脂血症7脑卒中8溃疡病9肾病10骨质疏松11恶性肿瘤12老年痴呆13重性精神疾病14结核病15肝炎16职业病17其他 一般 状况老年人生活自 理能力1可自理2轻度依赖3中度依赖4不能自理口老年人认知功能1粗筛阴性 2粗筛阳性口老年人情感状态1粗筛阴性 2粗筛阳性口生活 方式饮食1普食2软食3吞咽困难4饮水呛咳5鼻饲
7、6其他口/口/口二便1正常2便秘3排尿困难4留置尿管5其他 /睡眠1正常2睡眠困难3早醒4夜间吵闹5其他 /体格 检查TPRBP意识1清楚2模糊3嗜睡4昏睡5昏迷口皮肤1正常2潮红3苍白4发绚5色素沉着6其他 巩膜1正常2黄染3充血4其他 淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他 眼部1正常2异常口耳部1正常2异常 口口咽口唇1红润2苍白3发干4皴裂5疱疹口齿列1正常2缺齿3斜齿4义齿口咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口胸廓桶状胸1否2是口乳房1未见异常2切除3包块4其他 肺 脏呼吸音 1正常 2异 常罗音1无2干罗音3湿罗音4其他 口心脏心率次/分钟 心律1齐2不齐3绝对不齐口杂音1无 2有口腹部
8、压痛1无2有 口包块1无2有 口肝大1无2有 口腹部脾大1无2有 移动性浊音1无2有 脊柱畸形1无2有 四肢畸形1无2有 神经系统生理反射1存在2无口病理反射1无2有 辅助检查血常规1正常2异常 尿常规1正常2异常 肝功1正常2异常 肾功1正常2异常口血脂1正常2异常 空腹血糖1正常2异常 乙型肝炎表面抗原1正常2异常 心电图1正常2异常 胸部X线片1正常2异常 腹部B超1正常2异常 其用药情况药物名称用法用量其他需说明的情况健康评价1体检无异常2有异常 健康指导1建议复查2建议转诊3其他 /签名：年 月 日注：未检查的项目可在相应栏中划“一”六、知情同意书姓名性别年龄入住机构日期告知目的入住机构时主要情况目前情况（健康状况、诊疗情况及需要的进一步检查、治疗项目）可能出现的情况监护人意见（包括治疗意见以及是否了解所交待病情）签名:老年人签名: 监护人签名（注明与老年人的关系）