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1、医院科室DIP付费盈亏分析报告DIP作为我国原创的医保支付方式，通过“以收定支、总额预算、 总量控制、按分值/点数分配、病种定额”的规则进行医保支付，各 级医疗机构不能再像以前的医疗费用划分“医保大蛋糕”，需要改用 分值或点数分蛋糕。在这种支付方式下，各医院如何聚焦DIP支付管理，根据院内结 算数据做盈亏分析，让医院拿到该拿的钱？今天我们就从几个维度一 起来看。一、什么影响了 DIP支付的盈亏？在分析这个问题之前，我们需要搞清楚DIP的分组和结算流程。DIP付费根据病案首页中的主诊断编码和手术操作编码进行分组, 并得到对应分值，定点医疗机构最终年度清算分值二年度实际发生病 例病种分值总数*医院
2、权重系数。次年根据医保基金量确定每分值的金额，由此每家医院可得出年 度医保实际支付总医疗费用，继而与医院年度实际发生总医疗费用进 行对比得出盈亏结果：实际支付总费用实际发生总费用，则为盈利； 反之，则为亏损。在这个流程中，我们可以看到影响结算的两个关键要素。第一，病案首页填写及编码。一般来说，DIP病组分为核心病种和综合病种。核心病种是指病例数在15例以上，其分值一般正常支付；综合病种一般病例数在15例以下，其分值一般会打折支付。一旦诊断/操作或其编码填写错误，则会直接影响入组结果，或 者分入综合病种，我们通过一个具体案例来看。在这个病例中，患者入院后完善相关检查，复查颅脑CT：右侧 颍叶脑挫
3、伤/血肿。左项部头皮软组织肿胀。可疑蛛网膜下腔出血， 建议随诊复查。予营养神经，密切观察患者神志瞳孔，经治疗后复查 颅脑CT,颅内出血大部分吸收，现疾情稳定，予办理出院。我们看到，原病案中主诊为颅内损伤，其分值仅为28. 01,次要 诊断中，右颗叶脑挫伤分值为61. 83,建议将其调整为主诊。经过海量病案数据分析，我们发现病案首页入组错误类型主要有 以下几种，医保/病案/临床在做培训时候，可重点关注。第二，权重系数。权重系数主要通过影响年终清算分值进而影响 医保结算总额，权重系数的设置主要是为了合理体现不同等级医疗机 构之间医务人员的技术劳务价值和运营成本。例如在广州，权重系数由基础权重系数和
4、加成权重系数构成。其 中，加成权重系数包括CMI加成系数、老年患者比例加成系数、分级 管理等级评定加成系数、“登峰计划”加成系数、重点专科加成系数。在这个层面，医院要通过改变科室病种收治结构，提高医疗技术 水平，发展重点专科来提高加成权重系数。改变科室病种收治结构的前提是了解产能、效率、安全、CMI等 指标情况，让医院管理者对科室/病种未来资源分配情况一目了然。二、如何定位分析DIP盈亏问题?DIP付费下，医院出院病例多，如何快速定位亏损的科室、医疗组、病种，成为了摆在大家面前的实际问题。这里提供一个分析思路。从宏观来说，根据“二八法则”，重点关注收治人次占比高、亏损金额排名靠前的科室和病组。
5、首先，分析偏差病例是否存在填写问题，例如是否存在费用明细 中有手术费但病案中未填写手术、主要诊断与手术不匹配的问题。其次，在保证病案质量无误的前提下，从病组次均费用、平均住 院日、偏差病例、药耗占比等核心指标，定位超支科室/病组的主要 问题，可使用标杆数据定位超支原因。具体来说，先找到院区超标最多的10个科室，分析每个科室超 标最多的10个病种，分析这些病种的费用构成，梳理其费用结构明 细。例如某个病例术中耗材8万元，与同诊断同术式的标杆费用结构 相比，发现耗材使用数量较多，那么相关科室就要联合规范该病种的 临床费用路径。三、DIP盈利战略措施有哪些？找准问题后，要如何通过体系、制度、工具来减
6、少亏损，经多家 落地医院的实践经验，我们总结了以下关键点。1、加强政策培训，将DIP关键要素“植入人心”。医保办首先 吃透政策，并将政策转化为临床科易理解、便操作、易执行的日常医 保管理措施。联合病案科下科室讲解DIP分值入组规则和年终清算规 则，强调合理控费的重要性。此外，定时收集临床常见违规问题，及 时纠正，不断跟踪。2、引进DIP智能管理软件。利用系统做好事前、事中的预测分 组和盈亏分析，帮助临床在诊疗过程中真实还原诊疗实际，对医疗收 费不合理行为进行有效拦截。在病案端，通过完整性、合理性、规范 性、编码类、临床审核类五大质控主题，帮助病案编码人员实时质控 问题病案。事后，通过分析全院、科室、医疗组盈亏情况，针对亏损 问题及时开展分析和介入指导。3、将医保绩效考核和DIP付费结合。将培训考核、门诊就医管 理、门特门慢管理、住院就医管理纳入考核指标，激励临床科室对 DIP控费管理的主动性，最终形成质量控制和费用控制相结合的绩效 考核机制，提高医院医保管理水平。