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1、小几外科手术患者的健康指导(一)小儿外科手术患者术前健康指导入手术室前患儿应该做哪些准备？(1)术前称体重，测量体温。(2)确保患儿有效身份的识别，包括佩戴腕带、做好清晰 的手术标记等。(3)尽量穿着方便脱下的柔软、宽松、开襟的衣服，且不 要穿着过多的衣物，可采取覆盖毛毯的方式予以保暖。(4)术前遵医嘱严格禁饮、禁食。(5)如手术延迟导致禁食时间过长，术前应进行静脉补液。入手术室前患儿家属应该做哪些准备？(1) 了解术前禁饮、禁食的重要性，严格遵照医嘱帮助患 儿禁饮、禁食，不可隐瞒。(2)入手术室前尽量安抚好患儿情绪，避免患儿哭闹。(3)术前注意患儿保暖，避免感冒及肺部感染。(4)采取安全的保
2、暖措施，避免烫伤。(5)由于患儿表达能力欠缺，家属应密切观察患儿的日常 行为有无改变，如有异常以及告知医生。(6)协助护理人员对手术患儿进行手术安全核查。(二)小儿外科手术患者术中健康指导小儿外科手术常见的麻醉方式有哪些？(1)什么是腹腔镜下胆总管囊肿切除术？先天性胆总管囊肿是小儿常见的一种先天性扩张性胆道畸形。最常采用的手术方式是腹腔镜胆总管囊肿切除、肝总管空肠 Roux-en-Y吻合术。该手术方式是目前国内外专家公认的根治胆 总管囊肿的理想手术方法。其具体手术方法如下：患儿取仰卧位，头稍抬高，双下肢呈分开下坡位，在脐窝内 放置10mm Trocar建立气腹，再分别于右上腹腋前线肋缘下、右
3、脐旁腹直肌外缘处和左上腹直肌外缘下置入5mm Trocaro在剑 突下方肝镰状韧带左侧经腹壁穿入2号针线，缝挂近肝实质处的 肝圆韧带，上提肝脏显露肝门。游离胆囊底部至胆囊管和胆总管 交界处，结扎胆囊动脉，不切除胆囊，提起胆囊显露胆总管囊肿， 切开囊肿表面的腹膜，游离暴露胆总管囊肿并切除。稍扩大脐部 切口，从切口递出囊肿和胆囊后将空肠从切口提出腹壁并逐渐拉 出远端肠道，横断空肠并封闭远端肠腔。将近端与远端封闭的 30 cm空肠行端侧吻合。把肠道送回腹腔重建气腹，在结肠中动 脉右侧无血管区切开腹膜，形成结肠后隧道，把肝支空肠神经结 肠后隧道上提至肝下，将肝总管与距盲端1.5cm处肠道进行吻合。 止
4、血后关闭腹腔，引流管置于肝管空肠吻合口后方。(2)腹腔镜下胆总管囊肿切除术的适用于哪些患者？适合于I型有临床症状的患者做择期手术，是最常用的手术 方式。囊肿切除困难时可采用囊肿大部切除术。有胆道手术史者，在手术至少3个月后进行胆总管囊肿切除、肝总管空肠Roux-en-Y 吻合术。(3)腹腔镜下胆总管囊肿切除术的禁忌证有哪些？患者全身情况差不能耐受手术。合并肝硬化、门静脉高 压。囊肿周围血管众多，出血剧烈。3)胸腔镜辅助下漏斗胸矫正术(1)什么是胸腔镜辅助下漏斗胸矫正术？漏斗胸是儿童最常见的先天性胸壁畸形，1998年报告了微 创法漏斗胸矫正术，即NUSS手术。经过逐步改进后，运用胸腔 镜辅助下微
5、创NUSS手术治疗漏斗胸已成为手术治疗漏斗胸的首 选方法。患儿麻醉后，双上肢外展，暴露前胸。调整钢板弯曲度，在 患儿胸骨凹陷最低点处做水平线，在此水平线上确定支撑钢板的 入点和出点，同一水平线两侧、胸壁腋前线和腋后线之间做24 cm纵形切口，游离内、外侧肌瓣，内达钢板出入点，外侧游 离至足够容纳固定器。从右侧肋间置入胸腔镜，在腔镜监视下将 穿通器由预先确定的肋间进入胸腔，至胸骨凹陷处，紧贴胸骨后 穿过纵隔，至对侧肋间穿出。用索带将钢板连到穿通器上，缓抽 穿通器引导支撑钢板凹面朝上穿过纵隔，由右肋间引出。调整好 钢板位置，用翻转器将其翻转使胸骨抬高。两侧套入固定器，用 尼龙线缝合固定器于肋骨骨膜
6、上。胸腔镜检查无活动性出血后取 头低位，扩张肺脏排出胸腔积气，关闭胸壁切口。(2)胸腔镜辅助下漏斗胸矫正术的适应证有哪些？年龄3岁的患儿，最佳矫正年龄为612岁，对于可进 行手术的适龄患儿，越早进行手术越好。中、重度对称性漏斗 胸畸形，CT检查Haller指数3. 2者。肺功能检查提示限制 性或阻塞性气道病变，易患上呼吸道感染，剧烈活动耐受量降低, 跑步或爬楼时会气喘者。心脏受压移位，心电图检查示心肌损 害者。其他手术方法失败者。心理负担严重，要求矫正外观 的青少年。(3)胸腔镜辅助下漏斗胸矫正术的禁忌证有哪些？患儿年龄2岁。Haller指数3.0,轻度漏斗胸畸形 而无症状。严重的非对称性漏斗
7、胸及局限凹陷非常严重的漏斗 胸。(4)胸腔镜辅助下漏斗胸矫正术有哪些优势？降低了心包损伤的可能性。胸膜腔完整，避免了钢板对 胸膜、肺的刺激，避免钢板压迫壁胸膜，减少疼痛刺激。维持 胸膜腔的完整性，更符合生理需要，创伤更小，降低胸膜腔感染 的机会。钢板受胸膜外隧道组织的支持，不易发生移位、滑动 和旋转。4)腹腔镜下疝囊高位结扎术(1)什么是腹腔镜下疝囊高位结扎术？婴幼儿腹股沟斜疝是一种先天性发育异常疾病，一般不可自 愈，随着病程进展，疝囊持续增大，从而影响患儿生长发育，因 其引起的嵌顿或绞窄还会对患儿生命安全构成威胁。因此，手术 治疗是婴幼儿腹股沟疝的首选治疗方案，而腹腔镜技术的广泛应 用很大程
8、度上弥补了传统开放式手术创伤大、术后并发症多等不 足，得到临床广泛应用。其具体手术方法如下：患儿全麻或静脉复合麻醉后，患侧腹股沟区稍垫高，将体位 调整为头低足高位，取脐上缘做51nm切口，置人气腹针建立气腹 后，抽出气腹针置入腹腔镜，于腹腔镜下观察病灶部位、大小及 周围组织受累情况。于疝囊内环体表投影处做2nlm切口，以带线 直针刺入腹壁疝内环，自其中心贯穿至腹膜外间隙，通过双重贯 穿法缝扎疝囊并给予切除。常规检查复位睾丸或子宫，缝合手术 切口。（2）腹腔镜下疝囊高位结扎术适用于哪些患者？年龄为115岁的患者，1岁以内患儿有自愈倾向，15岁 以上患者不宜做单纯疝囊高位结扎术。腹壁缺损不明显，内
9、环 口直径V3cm的患者。无先天性心肺疾病，凝血功能良好可耐 受腹腔镜手术的患者。术前无上呼吸道感染的患者。无咳嗽、 无便秘等腹压再增高因素的患者。嵌顿性斜疝患儿在手法复位 还纳术后12天手术。（3）腹腔镜下疝囊高位结扎术的禁忌证有哪些？患儿全身情况较差不能耐受手术。腹腔内感染、腹膜炎等。腹腔粘连、腹腔内积液等。凝血功能障碍。嵌顿性疝。5）肛门成形术(1)什么是肛门成形术？先天性肛门闭锁是最常见的消化道畸形，表现为出生后不排大便，会阴部肛门缺损、腹胀等，可分为高位、中位、低位三种 类型。确诊后应及早行手术治疗，其具体的手术方法如下：低、中位肛门闭锁给予会阴肛门成形术：患儿取截石位或 蛙式俯卧位
10、，术中放置导尿管。先用电刺激肛门陷窝处，寻找肛 门外括约肌中心点，切开皮肤及皮下组织，沿直肠盲端周围向内 游离，使其无张力地与肛门皮肤吻合。如有痿管，外侧结扎。然 后将肠壁与括约肌固定数针，最后用5-0可吸收缝线将拖出的直 肠与皮下组织、皮肤间断缝合一周，完成肛门成形。高位肛门闭锁应用麟会阴肛门成形术：患儿取蛙式俯卧位, 术中放置导尿管。自尾骨尖至肛门隐窝上2cm沿正中线切口，依 次切开皮肤及皮下脂肪。纵向切开横纹肌肌肉复合体，于尾骨深 部分离可达直肠盲端。如合并有直肠尿道痿者，完全游离疹管并 切除，用5-0可吸收线缝合痿口。若为直肠膀胱疹且痿管较宽时， 应切断疹管后间断缝合膀胱黏膜，然后进行
11、膀胱造痿。继续游离 直肠，使直肠无张力拖至肛门隐窝。电刺激肛门陷窝处，寻找肛 门外括约肌中心点，切开皮肤及皮下组织，将直肠拖出肛门，置 于左右两部分横纹肌肌肉复合体之间。将肌肉复合体与肠壁缝合 数针。缝合肌肉复合体及外括约肌，最后用5-0可吸收缝线将拖 出的直肠与皮肤间断缝合一周完成肛门成形。(2)肛门成形术适用于哪些患儿？先天性肛门闭锁合并低位痿，如合并阴道痿、前庭痿、会阴痿的患儿。(3)肛门成形术的禁忌证有哪些？患儿合并其他系统先天畸形，如先天性心脏病、食管闭锁、 膈疝等。严重的消化道梗阻，伴水、电解质紊乱。患儿有肺 部、呼吸道感染。严重的全身性疾病无法耐受手术者。6)尿道成形术(1)什么
12、是尿道成形术？小儿尿道下裂为小儿泌尿生殖系统常见的一种畸形现象，尿 道开口在阴茎腹侧正常尿道口近端至会阴部的途径上。临床上通 常将手术治疗作为该病常用的治疗方式。其具体手术方法如下:患儿行仰卧位，术前给予全身麻醉。能尾部稍垫高，于阴茎 头缝牵引线，平行切开龟头前端-原尿道开口尿道板两侧，近端 则绕尿道开口会合成U形。在冠状沟下0.5 cm处将包皮切开并 脱鞘到阴茎根部。松解尿道板两侧和海绵体之间的纤维组织，纵 行切开白膜折叠，缝合处理下弯最严重处，将预留的尿道板两外 侧缘往腹侧缝合，以此形成新的尿道。将龟头劈开后使得两侧翼 将尿道口包裹，然后截取背侧包皮内板，带蒂翻转到阴茎腹侧, 覆盖形成尿道
13、。将背侧包皮纵行切开到腹壁后修剪缝合，采取网 眼纱布加弹力绷带对阴茎体侧进行加压包扎，留置导尿管10 14天，并行常规尿道扩张46周。(2)尿道成形术适用于哪些患者？阴茎前1/3尿道下裂者。阴茎中、后部尿道下裂，无阴茎下曲或下曲30 ,并且矫正下曲后阴茎能伸直者。少数阴 囊型、会阴型尿道下裂，阴茎下曲不严重者。（3）尿道成形术的禁忌证有哪些？尿道板发育不良。尿道板引起阴茎下曲。切除腹侧纤维 索带后行人工勃起试验，如尿道板有张力，应切除此尿道。阴 茎下曲严重者。7）腔镜辅助下胸锁乳突肌松解术（1）什么是腔镜辅助下胸锁乳突肌松解术？先天性肌性斜颈（CMT）是儿童先天畸形中较常见的一种疾 病类型，是
14、由于一侧胸锁乳突肌痉挛、纤维化导致头部向患侧偏 斜，颈部活动受限，如不及时治疗会逐渐引起面部、头颅畸形及 斜视的一种常见病。腔镜辅助下胸锁乳突肌松解术是疗效可靠的 手术治疗方法。其具体手术方法如下：患儿取仰卧位，患侧上肢外展，肩部垫高使头部上仰偏向对 侧。患侧腋窝前缘顶端5nlm小切口，用血管钳及300观察镜向 病变部位方向游离至颈阔肌筋膜下、胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头 浅面，建立颈前皮下间隙。分别在胸锁乳突肌下端两侧各做一个 1.521111n切口，直接放入电刀和微型操作钳，在直视下用电刀 进一步切断颈阔肌筋膜与胸锁乳突肌之间残留的索条状组织，扩 大操作空间，并显露紧张挛缩、纤维化的胸锁乳突肌
15、胸骨头与锁 骨头。距胸骨或锁骨1cm处，提起要离断的纤维肌束，用电刀分 多次电凝横断胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头的纤维肌束，进一步切 断、松解胸锁乳突肌周围紧张的纤维组织，直至清晰显露颈血管 鞘及肩胛舌骨肌的肌腹。旋转患儿头部，皮外触摸紧缩组织已彻 底松解，检查创面无出血，缝合、粘贴切口。(2)腔镜辅助下胸锁乳突肌松解术适用于哪些患者？腔镜辅助下胸锁乳突肌松解术适用于1岁以上肌性斜颈，经 非手术治疗无效者。(3)腔镜辅助下胸锁乳突肌松解术的禁忌证有哪些？腔镜辅助下胸锁乳突肌松解术禁用于颈椎病所致的骨性斜 颈。8)腹腔镜下膈肌折叠术(1)什么是腹腔镜下膈肌折叠术？膈膨升又称膈肌膨出症，是小儿常见的膈
16、肌疾病，包括狭义 和广义两个范畴。狭义的膈肌膨出症是指由于胚胎横中隔内肌肉 组织发育异常，导致膈肌先天性缺陷引起的膈肌膨出，称为先天 性(或原发性)膈肌膨出症。广义的膈肌膨出症指膈肌纤维因发 育不良、萎缩而异常的抬高，包括膈神经的不明原因、不明部位 的损伤造成的膈肌抬高，称为获得性(或继发性)膈肌膨出症。 膈肌膨出可导致膈肌向胸腔过度抬高，限制肺组织膨胀，从而影 响患儿的呼吸功能。腹腔镜下膈肌折叠术治疗小儿膈肌膨出症是 安全、有效、可行的治疗方法。其具体手术方法如下：患儿全身麻醉后，取头高足低位。手术采用三孔法，脐部放 置镜头，右上腹和左中腹为操作孔。探查膈肌后，应用2-0不可 吸收带针缝线自
17、左腹壁穿入腹腔，尾线留在腹壁外，间断”手风 琴”式膈肌折叠缝合。采用腹腔内绕线、腹腔外牵拉尾线辅助打 结，使膈肌降至正常水平。(2)腹腔镜下膈肌折叠术适用于哪些情况？先天性心脏病患儿术中膈神经损伤引起的术后膈神经麻 痹，导致膈肌膨出症，表现为先心病术后患儿频发呼吸道感染, 甚至出现脱离呼吸机困难或脱离呼吸机后出现严重呼吸困难。 有明显症状的膈肌膨出症患儿应及早行手术治疗将膈肌尽量恢 复到正常位置，减少对心肺的压迫。婴幼儿有严重的呼吸循环 系统症状者应紧急行外科手术纠正。(3)腹腔镜下膈肌折叠术的禁忌证有哪些？有肺部感染者需先控制肺部感染再行手术治疗。无临床 症状的轻度膈肌膨出症。(4)腹腔镜手
18、术还可以治疗哪些膈肌疾病？绝大多数符合开放性手术指征的膈肌疾病都有腹腔镜下手 术的指征。先天性巨大后外侧膈疝患儿往往有严重的呼吸功能障 碍，需紧急手术干预以挽救患儿生命；反流严重的食管裂孔疝可 致吸人性肺炎、反流性食管炎、营养不良等并发症，需限期手术 治疗；严重膈肌膨出症患儿在控制肺部感染后需择期手术治疗; 而无症状的轻度膈肌膨出症患儿则无须手术治疗。腹腔镜下治疗 小儿膈肌疾病有助于明确诊断，术野显露清楚，便于术中同时探 查并联合治疗合并病变。另外，腹腔镜手术术后疼痛轻，脏器粘 连减少，伤口并发症少，有良好的美容效果。(三)小儿外科手术患者术后健康指导婴儿辐射保暖台的基础知识(1)什么是婴儿辐
19、射保暖台？婴儿辐射保暖台是指专用于新生儿、早产儿、病危儿、孱弱 儿的护理保暖器械。它配备的红外辐射装置用于向婴儿提供持续 温暖，并配有数字式肤温传感器、远红外温度探测器，以时刻监 控护理过程中婴儿体表温度及床面温度；选配的婴儿黄疸治疗仪 可用作新生儿黄疸治疗。临床上也将婴儿辐射保暖台称作“辐射 式新生儿抢救台”“婴儿辐射保温台”。(2)婴儿辐射保暖台有何作用？主要适用于抢救危重患儿和需要快速复温者，其加热器通过 固定在婴儿皮肤的电极调节热量，优点是通过远红外线产热，不 仅使体表温度升高，还能使热量渗入体内，有床温、体温两套测 温系统，报警电子自控电路，机械限温控制装置及一套电子伺服 式控温装置
20、，可将皮肤温度调节控制在3637寸。(3)婴儿辐射保暖台使用时的注意事项有哪些？正确安放好肤温传感器，并经常巡视防止脱落。若有脱落, 仪器将无法准确监控婴儿皮肤温度，易发生烫伤。肤温传感器不 得作为直肠温度计使用。长期或时间较长使用时为防止患儿水小儿外科手术常采取的麻醉方式分为局部麻醉和全身麻醉。 由于小儿心智尚未发育成熟，配合度低，局部麻醉只适用于一些 手术方式较简单，且能够配合完成麻醉的较大年龄患儿；而全身 麻醉适用范围较广，常见的全身麻醉方式包括：静脉麻醉、喉罩 全身麻醉、气管插管全身麻醉。（1）静脉麻醉：多采用氯胺酮静脉注射。适用于短小、简 单、浅表的手术。术中需密切观察患儿呼吸情况，
21、麻醉医生不能 离开并必须常规给氧。（2）喉罩全身麻醉：喉罩应用于全身麻醉手术中，将其经 口插入后，放置于声门上方，是建立安全气道的有效手段。适用 于无呕吐、反流危险的，不需要肌松状态的体表、四肢手术。喉 罩具有使用简单、放置成功率高、可迅速建立人工气道、避免咽 喉及气管黏膜损伤、刺激小等优点。（3）气管插管全身麻醉：气管插管可保证呼吸道通畅，减 少呼吸道无效腔，便于呼吸管理及应用肌松药。适用于需肌松或 有反流危险的手术，包括头颈手术、口腔手术、腹部大手术、危 重患儿手术等。临床上多需要由两种或两种以上麻醉方法来共同完成一例 手术的麻醉，以达到最小的生理影响和最佳的麻醉效果。什么是吸入麻醉诱导？
22、吸入麻醉诱导是最常用的小儿麻醉诱导方法，具有起效快、 较平稳、无痛苦及易被接受等优点。目前常用的吸入麻醉药物有 分丢失可在床栏边放置湿毛巾以增加环境水分蒸发，并适当增加 输液量。婴儿放在床上时应保证床栏边板全部关上，使用时必 须锁紧脚轮，以防仪器移动。使用完毕后应用消毒液清洁四周 有机玻璃挡板，拆洗婴儿床床垫。床挡板不能用酒精等有机溶剂 擦洗，也不能在紫外线下直接照射。肤温传感器的皮肤接触头用 3%过氧化氢棉球擦洗消毒。未通电时仪器不能长时间打开电源 开关，否则会出现断电报警而浪费电池。需正确手持插头插、 拔肤温传感器，严禁采取手拉线的方式拔取肤温传感器，以免造 成导线断丝。小儿外科手术术后注
23、意事项有哪些？(1)麻醉苏醒拔管后，于患儿肩下垫一软枕，使其头部后 仰，下颌抬高，尽量使口腔、咽、气管处于同一水平，有助于保 持呼吸道畅通，防止舌后坠和呕吐物误吸而引起的窒息。(2)患儿哭闹时注意观察患儿面部神色及末梢循环，看是 否有缺氧表现。(3)转运过程中注意保持患儿静脉通道的通畅，以及各引 流管的通畅。(4)转运过程中使用大小合适的转运推床，避免坠床风险。 七氟烷、地氟烷、异氟烷、安氟烷、氧化亚氮等，其中最适合于 小儿吸入诱导的是七氟烷和氧化亚氮。由于小儿的生理和心理发 育尚不成熟，与成人相比对麻醉诱导过程更为敏感，所以粗暴的 麻醉诱导可能造成患儿术后行为异常、睡眠障碍甚至导致终生的 面
24、罩恐惧症。因此，麻醉医生会根据小儿年龄和合作程度等采取 灵活措施进行吸人诱导。麻醉过程在小儿专用的麻醉诱导间进行，诱导间内会针对患 儿的需求进行布置，如悬挂一些卡通图片，摆放一些玩具，使患 儿感到温暖、亲切。如果患儿不合作，医护人员可采取坐位怀抱 孩子的诱导方式，诱导前可以只监测Sp02，入睡后立即实施心 电监护和血压监测。在吸入麻醉诱导患儿入睡后立即开放外周静 脉通道，再采取静脉给药进行下一步的麻醉。全身麻醉对小儿的智力发育有影响吗？全身麻醉是一种手术时经常需要采取的麻醉方式，这种麻醉 方式可以让患者在一定时间内意识和感觉完全消失，在接受手术 治疗时毫无痛苦。对于年幼的小儿，手术需要全身麻醉
25、的情况则 更多。智力发育受多种因素影响，其中遗传因素是智力发育的前提 条件，大脑是智力发育的物质基础，环境和教育是智力发育的决 定性条件。小儿必须在这些因素长期、综合而非短期、独立的作 用下，才能得到或快或慢的智力发育。在手术过程中，麻醉医生要根据手术需要，不断为接受手术 的患儿维持麻醉效果。当手术结束时，麻醉药物也就停用了。全 身麻醉的作用是阻断痛觉向大脑传导，暂时抑制患儿的意识。且 在手术过程中，麻醉机可以显示患儿的各项生命指标，严密监测 心、脑、肾等重要脏器的供血情况，发现丝毫差异都会及时纠正。 此外，麻醉是一个可逆的过程，随着麻醉药物的停用，麻醉药物 会逐渐代谢消失，患儿会慢慢醒来。因
26、此，全麻对其智力发育不 会产生不良影响。术后一周内，患儿可能出现不同程度的失眠或短时间的记忆 障碍。于是，有些家长会将其归结于麻醉引起的智力下降。其实， 患儿手术是一个经历创伤的过程，康复需要一定的时间，这并不 意味着小儿的智力发育因为麻醉而受到影响。当然，如果麻醉中 发生了严重的脑缺氧和脑损害，的确会造成智力障碍，甚至成为 植物人。所幸的是，这样的麻醉意外发生率极低。全世界每年有成千上万的儿童因需要手术治疗而接受全身 麻醉，有些还需经历多次，但目前，并无任何资料或研究显示全 身麻醉对患儿智力会产生不良影响。家长应当对此加以正确认识 和理解，配合医生顺利为患儿进行手术治疗。婴幼儿患者为什么容易
27、出现术中低体温？(1)小儿的生理特征与成人不同，患儿个体小，体表面积相对较大，皮肤薄，血管丰富，易于散热。(2)患儿体温调节中枢发育尚未完善，体温易受外界环境的影响。(3)术前禁饮、禁食，导致自身产热不足。(4)手术部位暴露相对较大，失热较多。(5)麻醉对体温调节中枢有抑制作用。(6)术中使用未加温的液体或血制品。术中采取的保温措施有哪些？由于患儿术中的保温尤为重要，入手术室后，护理人员会为 每一位手术患儿，运用一系列综合保温措施，避免患儿术中低体 温的发生。(1)温毯：常规铺置于手术床上，患儿入室前半小时打开 预热，温度维持在36寸左右。(2)充气式加温仪：患儿身上覆盖充气式加温毯。将温度
28、设置在37o(3)温箱的使用：术中使用的消毒液、冲洗用的生理盐水 都提前预热，不可直接用于患儿身上。(4)室温的控制：将室温调节在2426。，湿度为50%60%o(5)术中注意监测患儿体温，应维持患儿体温恒定，避免 采取的加温措施导致患儿术中体温过高。小儿外科常见的手术方式有哪些？1)先天性巨结肠根治术(1)什么是先天性巨结肠根治术？所谓先天性巨结肠又称希尔施普龙病(Hirschsprungdisease, HD),是由于直肠或结肠远端神经节细胞缺失，病变 肠道正常蠕动消失，肠道持续痉挛，造成粪便淤滞，使局部肠道 肥厚、扩张所致。临床上往往采用手术治疗，传统手术治疗需两 至三期完成。目前一期根
29、治术是HD的标准治疗方法。其中腹腔 镜辅助下Georgeson-Soave手术应用最为广泛，这种方法和单纯 经肛门拖出术，是目前公认治疗HD的标准治疗方法。其具体手 术方法如下：经肛门Soave拖出术：经肛门Soave拖出术由腹腔镜辅助 下经肛门拖出术演变而来，少了经肛门分离前的腹腔镜下活检及 远端肠系膜游离。此方法不需开腹，不用腹腔镜，创伤更小，恢 复更快。患儿取仰卧位或俯卧位，扩肛后将齿状线与周围深浅颜色交 界皮肤均匀缝合68针牵引线使肛门扩张外翻，或使用肛门牵 拉器显露肛门。在齿状线上方0. 51. 0 cm处用针形电刀环形切 开黏膜。建立黏膜下层和基层之间的平面，继续用电刀分离黏膜 达
30、腹膜反折水平。从前方切开直肠浆肌层并环形切断直肠肌鞘, 向上环周游离直肠，进入腹腔。分离结扎直肠、乙状结肠系膜血 管。切取肠壁浆肌层或全层快速切片明确病变位置，直到正常肠 道可以无张力拖出肛门吻合。再将结肠送入腹腔，显露肌套，肌 鞘剪短至34cm,肌鞘后壁纵行剪开或做V形切除，新直肠与 肛门直接间断两层缝合。经肛门Swenson拖出术：麻醉、切口与经肛门Soave拖出 术相同。主要不同之处在于经肛门Soave拖出术齿状线上分离的 是直肠黏膜，不会损伤直肠周围组织，而经肛门Swenson拖出术 齿状线上分离的是直肠全层。腹腔镜辅助经肛门Soave拖出术：新生儿采用静脉、气管 插管和散管复合麻醉，
31、较大儿童可选用静脉、气管插管和连续硬 膜外阻滞麻醉，常规监测呼气末CO2浓度。将患儿放在手术床末端，仰卧蛙状位，能部抬高，屈曲外展 置于消毒单上，并用无菌巾包裹双下肢，插入胃管及导尿管。穿 入Tro-car建立气腹，经腹腔镜探查腹腔确定病变部位，找到狭 窄肠段和扩张肠段的移行区，如果移行区不明显，于外观正常肠 段起始处向近端每隔2.0 cm取肠壁浆肌层组织，送快速冰冻切 片查神经节细胞，确保切除全部无神经节细胞肠段。将手术台调 至头低足高位，从腹膜反折上方510 cm直肠乙状结肠交界处 开始解剖分离肠道系膜，直至预计切除水平。再进行会阴部操作 （与经肛门Soave拖出术相同），不需要游离直肠和
32、结肠系膜。 最后重建气腹，检查腹腔有无出血或肠扭转，最后关腹，放置肛 管。腹腔镜辅助Duhamel拖出术：腹腔镜辅助Duhamel拖出术 需要借助腔镜切缝器械。该手术可建立更好的储袋，术后大便频 率明显减少，能获得更好的排便功能。麻醉、体位和Trocar位置同腹腔镜辅助经肛门Soave拖出 术。但右下腹需多放置一个Trocar,便于放置腔镜切缝器械。 将手术台置于头低位，腹腔镜直视下分离直肠、乙状结肠系膜, 后方沿直肠后间隙做能前分离至尾管尖。变换患儿体位，应用游 离结肠脾曲、肝曲和胃结肠韧带，然后从乙状结肠开始依次游离 乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、盲肠及回肠系膜，直至预 计切除水平。远
33、端用腔镜切缝器闭合，留下68cm的直肠残端。 扩肛后将肛门用牵引线或肛门牵开器扩张外翻，在齿状线上 0.51.0 cm直肠后壁做横切口放入Trocar,重建气腹，拖出结 肠及部分回肠，直至正常肠道，切断后将新直肠与原来直肠后壁 切口做间断环形吻合。再将切缝器两支分别放入无神经节的直肠 和有神经节的回肠，切开直肠后壁和拖出肠道前壁，同时使直肠 与结肠侧侧吻合，最后止血关腹，放置肛管。经脐单孔腹腔镜HD根治术：经脐单孔腹腔镜手术是一种 腹壁无瘢痕手术技术，该手术利用脐部天然瘢痕及局部皮肤褶皱 遮盖手术瘢痕，可减少切口相关并发症，减轻术后疼痛。患儿取仰卧位，脚部抬高30 ,经脐部做横切口约1.5 c
34、m,中部放入一个3mm或5mm Trocar作为观察孔，另2个3mm或51nmTrocar作为操作孔放于两侧，位于皮肤切口的末端。行浆肌 层活检明确病变部位，游离直肠、乙状结肠或降结肠系膜直至正 常肠道。经肛门分离黏膜与肌鞘达5cm以上直至腹膜反折附近， 环形切开直肠肌鞘即进入盆底腹腔。环形剪短肌鞘，保留23 cm。 肌鞘后壁做“V”形部分切除。拖出结肠，将近端正常结肠与齿 状线上结肠黏膜切缘两层间断缝合，用皮肤胶黏合脐部伤口。(2)先天性巨结肠根治术的适应证有哪些？经肛门Soave拖出术：适用于新生儿和小婴儿的常见型或 短段型HD患儿，特别是新生儿和婴幼儿。经肛门Swenson拖 出术：短段
35、型和大部分常见型HD。腹腔镜辅助HD手术：目前 腹腔镜辅助经肛门Soave手术是最流行的术式。腹腔镜辅助HD 手术适应证有一个不断变迁的过程，在小儿腹腔镜开展的初期， 一般应用于各种类型的HD,对长段型HD辅以腹部小切口完成手 术，而全结肠型HD是腹腔镜辅助HD手术禁忌证。随着微创手术 的发展，现在腹腔镜辅助HD手术主要用于长段型、全结肠型和 少部分常见型HD患儿，而短段型和大部分常见型HD采用单纯经 肛门手术。其中，腹腔镜辅助经肛门Soave手术多适用于病变位 于左半结肠及横结肠型HD；腹腔镜辅助Duhamel拖出术适用于右 半结肠或全结肠型HD。(3) HD根治术的禁忌证有哪些？婴幼儿合并严重畸形。患有严重全身性疾病不能耐受手术。并发重度小肠、结肠炎，病情难以控制。2)腹腔镜下胆总管囊肿切除术