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1、内科护理学讲义3篇一泌尿系统疾病常见症状和护理泌尿系统疾病常见症状和护理(一)第五章泌尿系统疾病病人的护理第一节泌尿系统疾病常见症状和护理一、常见症状1 .水肿指过多的液体积聚在人体的组织间隙使组织肿胀,是肾小球疾病最常见的临床表现。由肾小球疾病引起的水肿分为两大类:一类是肾炎性水肿,主要是由于肾小球滤过率下降,而肾小管的 重吸收功能正常,从而导致“球-管失衡”,引起水、钠潴留,毛细 血管静水压增高而出现水肿。钠水潴留于细胞外液的各个部分,水肿 常为全身性,而以眼睑、头皮等组织疏松处为著。另一类是肾病性水肿,主要是由于大量蛋白尿造成血浆蛋白过 低,血浆胶体渗透压降低,导致液体从血管内进入组织间
2、隙而产生水 肿。一般较严重,多从下肢开始,由于增加的细胞外液量主要潴留在 组织间隙,血容量常减少,故可无高血压及循环淤血的表现。止匕外,部分病人因有效血容量减少,激活了肾素-血管紧张素-醛固酮系统,抗利尿激素分泌增多,从而进一步加重水肿。1.降压高血压是加速肾小球硬化,促使肾功能恶化的重要因素,因此应 积极控制高血压。病人应限盐,有明显水钠潴留的容量依赖型高血压 首选利尿药,如氢氯睡嗪75lOOmg/d, 23次口服。对肾素依赖型高血压首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),如 贝拉普利1020mg,每日1次;或血管紧张素H受体拮抗剂。B受 体阻滞剂,如阿替洛尔12.550mg,每日2次,其他
3、还可选用钙拮 抗剂,如氨氯地平510mg,每日1次。2 .限制食物中蛋白质及磷的入量氮质血症的病人应予优质低蛋白、低磷饮食,并辅以a-酮酸和 肾衰氨基酸(含8种必需氨基酸和组胺酸)来治疗,低蛋白及低磷饮 食可减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态,延缓肾小球的硬化。3 .血小板解聚药大剂量双喀达莫(300-400mg/d),或小剂量 阿司匹林(75150mg/d)有抗血小板聚集的作用,对系膜毛细血管 性肾小球肾炎有一定降尿蛋白的作用。4 .避免加重肾损害的因素五、护理措施1 .饮食护理慢性肾炎病人一般给予低盐、适量蛋白质、高维生素 饮食。对于有氮质血症的病人,应限制蛋白质的摄入,一般为0.60.
4、 8g/ (kg-d) o宜给予优质动物蛋白,如牛奶、鸡蛋、鱼类等。 血压高者限制钠盐摄入,水肿时限制水摄入。2 .用药护理指导病人遵照医嘱坚持长期用药,以延缓或阻止肾功 能恶化;使用降压药时不宜降压过快、过低。肾功能不全的病人在使 用ACEI时要注意监测有无高血钾出现。用血小板解聚药时观察有无 出血倾向,监测出血、凝血时间等。3 .病情观察此病病人的水肿一般不重,但少数病人可出现肾病综 合征的表现,注意观察尿量,水肿程度有无加重,是否出现胸、腹腔 积液。密切观察血压变化,血压突然升高或持续高血压可加重肾功能 的恶化。监测肾功能如Ccr、Scr、BUN,定期检查尿常规,监测水电 解质酸碱平衡有
5、无异常。4 .控制及预防感染(1)遵医嘱给予抗生素,连续使用12周。(2)指导病人避免发生感染避免与上呼吸道感染者接触;保持 口腔及皮肤的清洁,注意个人卫生;注意保暖、预防感冒,若有喉痛、 鼻塞等症状,应及时就医治疗。5 .心理护理六、健康教育1 .指导病人注意生活规律,避免过劳,防止受凉,注意个人卫生, 预防感染,以免复发。2 .按医嘱坚持用药,不得自行停药或减量,避免应用对肾脏有损 害药物如链霉素、庆大霉素和卡那霉素等。3 .女性病人不宜妊娠。例题:慢性肾小球肾炎的主要致病因素是A.链球菌直接感染B.病毒直接感染C.免疫介导炎症D.感染后毒素作用E.代谢产物潴留正确答案C慢性肾炎的饮食应选
6、择A.低优质蛋白、低磷饮食B.低优质蛋白、低钙饮食C.高优质蛋白、低钠饮食D.高优质蛋白、高糖饮食E.高优质蛋白、高磷饮食正确答案A第三节原发性肾病综合征病人的护理本节考点:(1)病因和发病机制(2)临床表现(3)有关检查(4)治疗要点(5)护理措施(6)健康教育肾病综合征是由多种肾脏疾病引起的具有以下共同临床表现的一组综合征:大量蛋白尿(尿蛋白定量3. 5g/d);低蛋白血症(血浆白蛋白V30g / L);水肿;iWj脂血症。其中两项为 诊断所必需。一、病因及发病机制可由多种不同病理类型的肾小球疾病引起,分为原发性和继发性 两大类。原发性肾病综合征是指原发于肾小球本身的病变。继发性肾 病综合
7、征是指继发于全身系统性疾病或先天遗传性疾病,如系统性红 斑狼疮、糖尿病、过敏性紫瘢、淀粉样变、多发性骨髓瘤、先天遗传 性疾病如Alport综合征等。二、临床表现原发性肾病综合征有前驱感染者起病较急,部分可隐匿起病,典 型临床表现如下:(一)水肿往往是肾病综合征病人最明显的体征。严重水肿的病人还可出现 胸腔、腹腔、心包腔积液。低蛋白血症、浆胶体渗透压下降,使水分 从血管腔内进入组织间隙,是病人出现水肿的主要原因。某些原发于 肾内的钠、水潴留因素在水肿发生机制中也起一定作用。(二)高血压成人肾病综合症部分病人有高血压,水肿明显者可随水肿消退而 降为正常。(三)其他面色苍白,疲乏无力,头晕,站立时或
8、体位由卧位变为立位时, 常易晕厥,与低蛋白血症血容量不足、低血压有关。(四)并发症1 .感染是常见的并发症,与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及激 素治疗有关。病人可出现全身各系统的感染,常见的如呼吸道、泌尿 道、皮肤及腹腔(原发性腹膜炎)感染等。感染是肾病综合征复发和 疗效不佳的主要原因之一。2 .血栓、栓塞多数肾病综合征病人的血液呈高凝状态,常可自发 形成血栓,多数见于肾静脉、下肢静脉、较少见其他静脉及动脉。以 肾静脉血栓最为多见。3 .动脉粥样硬化常见冠心病,与长期高脂血症有关。4 .肾功能不全是肾病综合症导致肾损伤的最终后果。可有两种类 型:少尿型急性肾衰和慢性肾衰。三、有关检查1 .尿液
9、检查尿蛋白定性一般为+, 24小时尿蛋白定量超过3. 5g。尿中可有红细胞、管型等。2 .血液检查血浆白蛋白低于30g/L,血中胆固醇、低及极低密 度脂蛋白增高。血IgG可降低。3 .肾功能检查肾衰竭使血尿素氮、血肌酎升高。4 .肾活组织病理检查可确定肾小球的病理类型,对指导治疗及明 确预后具有重要意义。四、治疗原则(一)一般治疗1 .休息严重水肿、体腔积液时需卧床休息。2 .饮食蛋白摄入量应为正常入量(每日每千克体重0.1g)的优 质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白),热量要保证充分,每日每千 克体重不少于126147kJ (3035kcal)。为减轻高脂血症,应少 进富含饱和脂肪酸的食物(如
10、动物油脂),多吃不饱和脂肪酸(植物 油及鱼油)。水肿时应低盐(食盐V3g/d)(二)对症治疗1 .利尿消肿不宜过快、过猛,以免造成有效血容量不足、加重血 液黏稠,诱发血栓、栓塞并发症。常用曝嗪类利尿剂和保钾利尿剂做 基础治疗,两者并用可提高利尿的效果,同时可减少钾代谢的紊乱。止匕外,静脉输注血浆或血浆白蛋白,可提高胶体渗透压,再加用 伴利尿剂亦可起到良好的利尿作用。2 .减少尿蛋白可有效延缓肾功能的恶化。应用ACEI抑制剂和其 他降压药,可通过有效地控制高血压,而达到不同程度的减少蛋白的 作用。前者如贝拉普利(benazepril) 1020mg,每日1次;或卡托 普利6. 2525mg,每日
11、3次。(三)抑制免疫与炎症反应的治疗1 .糖皮质激素该药可能使通过抑制免疫与炎症反应,抑制醛固酮 和抗利尿激素的分泌,影响肾小球基膜通透性而起利尿、消除尿蛋白 的作用。应用激素时应注意以下几点:(1)起始足量;(2)缓慢减、撤药;(3)长期维持。最后以最小有效剂量(10mg/d)作为维持量,再服半年至1年或更久。肾病综合征病人对激素治疗的反应可分为三种类型:“激素敏感 型”(治疗812周内肾病综合征缓解),“激素依赖型”(激素减 药量到一定程度即复发),“激素抵抗型”(对激素治疗无效)。2 .细胞毒药物常用于“激素依赖型”和“激素抵抗型”肾病综合 征,它配合激素治疗有可能提高缓解率。若无激素禁
12、忌,一般不首选 或单独使用。目前国内外最常用的细胞毒药物为环磷酰胺(CTX),用量为2mg / (kg , d),分12次口服,或隔日静注200mg,总量达到68g 后停药。3 .环抱素可选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞,用量为 5mg/ (kg - d),分2次口服,23月后减量,总疗程约6月。近 年来已开始用该药治疗激素及细胞毒药物都无效的难治性肾病综合 征,但此药昂贵,副作用大,停药后病情易复发,限制了其广泛应用。五、护理措施1 .休息与活动全身严重水肿,合并胸腔积液、腹水,有严重呼吸 困难者应绝对卧床休息,取半坐卧位。适度活动肢体防止血栓形成。老年病人改变体位时不可过快以防直立性
13、低血压。2 .饮食护理合理饮食能改善病人的营养状况并减轻肾脏负担,蛋 白质的摄入是关键。长期高蛋白饮食加重肾小球高灌压、高压力、高 滤过,从而加重蛋白尿、加速肾脏病变的进展,现已不主张应用肾病 综合征病人食物中各种营养成分的构成一般为:蛋白质:提倡正常量的优质蛋白摄入,L Og / (kg d);有 氮质血症的水肿病人,应同时限制蛋白质的摄入。低蛋白饮食者需注意提供足够热量,不少于126147kJ(3050kcal) / (kg d)以免导致负氮平衡。有明显水肿、高血压或少尿者,严格限制水钠摄入,摄入量不 超过3g / do为减轻高脂血症,应少进富含饱和脂肪酸的食物如动物油脂。 水的摄入量应根
14、据病情而定,高度水肿而尿量少者应严格控制入量。 准确记录出入量。注意补充各种维生素及微量元素。3 .皮肤的护理4 .用药护理(1)激素、免疫抑制剂和细胞毒药物:有无晨起眼睑、颜面水肿,有无下肢或全身性水肿。水肿有无对 称性及明显的凹陷性。有无胸腔或腹腔积液、外阴等部位的严重水肿。5 .排尿异常(1)尿路刺激征:包括尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感及下腹 坠痛等。正常人白天排尿35次,夜间01次,每次尿量约200400mlo排尿次数增多,而每次尿量不多,且每日尿量正常,称为尿 频;一有尿意即迫不及待地要排尿而不能自制,并常伴有尿失禁则称为尿 急;排尿时膀胱区和尿道有疼痛或灼热感称为尿痛。尿路刺激征常
15、见 于尿路感染、结石等。(2)遗尿:指入睡后不自主排尿而尿床者。23岁以前为生理 性。3岁以后除功能性外,可由于神经性膀胱、感染、后尿道瓣膜、 远端尿道狭窄等病理性因素引起。6 .尿量异常正常成人24小时尿量为10002000mlo每日尿量少于400ml为 少尿;少于100ml为无尿。原因是肾小球滤过率降低,多因休克、脱水、肾功能损害(急慢性肾衰)、 上尿路梗阻等引起,分别称为肾前性(心排血量减少、血容量不足)、 肾实质性和肾后性三类因素。使用糖皮质激素者可有水钠潴留、血压升高、动脉粥样硬化、伤 口不易愈合,以及类肾上腺皮质功能亢进症的表现,应密切观察病人 的情况。应对病人实行保护性隔离,防止
16、继发感染。宜饭后服用减少 对胃黏膜的刺激。用环抱素者,注意服药期间监测血药浓度,观察有无副作用,如 肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、高血钾、多毛及牙龈增生等。(2)利尿药:观察治疗效果及有无副作用,如低钾、低钠、低 氯性碱中毒。使用大剂量吠睡米时,注意有无恶心、直立性眩晕、口 干、心悸等。7 .积极预防和治疗感染(1)指导其加强营养、注意休息、保持个人卫生,指导或协助 病人全身皮肤、口腔黏膜的清洁。保持皮肤清洁、干燥,避免搔抓等 导致的损伤。防止外界环境中病源微生物的入侵。(2)保持病区环境清洁、舒适,定期作好病室的空气消毒。定 时开门窗通风换气。(3)观察感染征象:监测生命体征,注意有无体温升
17、高六、健康教育1 .应注意休息,避免受凉、感冒,避免劳累和剧烈体育运动。2 .应乐观开朗,保持对疾病治疗的信心。3 .适度活动,避免产生肢体血栓等并发症。4 .有水肿时注意限盐。同时注意每日勿摄入过多蛋白。5 .学会每天用浓缩晨尿自测尿蛋白,此为疾病活动的可靠指标。6 .遵医嘱用药,勿行减量或停用激素,了解激素及细胞毒药物的 常见副作用。7 .定期门诊随访,密切监测肾功能的变化。例题:男,40岁,无明显诱因出现浮肿,血压21 / 12kPa (158 /90mmHg),尿蛋白(+), 24小时尿蛋白定量3. 5g,血清白蛋 白30g/L,以原发性肾病综合征收住院原发性肾病综合征病人水肿的主要原
18、因是A.蛋白质合成障碍8 .低白蛋白血症C.高脂血症D.循环血容量不足E.肾小管重吸收蛋白障碍正确答案J B对该病人的饮食指导,不恰当的是A.正常人量的优质蛋白B.少吃动物油,多吃植物油和鱼油C.充足维生素和微量元素D.每日总热量126147kJ (30-35kcal) /kgE.每日钠盐摄入3g正确答案D第四节肾盂肾炎病人的护理肾盂肾炎是尿路感染中的一种重要临床类型,是由细菌(极少数 为真菌、病毒、原虫等)直接引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。 本病好发于女性,女:男约为10: 1,其中尤以已婚育龄女性、女幼 婴和老年妇女患病率更高。临床上将本病分为急性或慢性两期。一、病因及发病机制本病为
19、细菌直接引起的感染性肾脏病变,近年也有认为细菌抗原 激起的免疫反应可能参与慢性肾盂肾炎的发生和发展过程。致病菌以 肠道细菌为最多,大肠杆菌约占60%80%,其次依次是副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等,偶见厌氧 菌、真菌、病毒和原虫感染。发生与以下几方面的因素有关。1 .感染途径(1)上行感染最常见。(2)血行感染:较少见。细菌由体内慢性感染病灶(如慢性扁 桃体炎、鼻窦炎、龈齿、皮肤感染等)侵入血流,到达肾引起肾盂肾 炎,称为血行感染。(3)淋巴管感染:更少见。(4)直接感染:外伤或肾周器官发生感染时,该处细菌偶可直 接侵入引起感染。2 .易感因素正常情况下,尿道口
20、周围有细菌寄居或侵入肾脏,但 并不引起。肾盂肾炎。这与机体的自卫能力有关,主要表现为:经 常性的排尿可将细菌冲去体外。尿路黏膜分泌有机酸、IgG、IgA, 吞噬细胞的作用,男性排泄前列腺液于后尿道,均有杀菌作用。尿 液pH低,含有高浓度尿酸及有机酸。尿液呈低张或高张,不利于细 菌生长。尿路上皮细胞可分泌粘蛋白,涂布于尿路黏膜表面构成防 止细菌入侵的保护层。临床上,导致人体自卫功能不良而易发生肾盂肾炎的因素主要有:(1)尿流不畅和尿路梗阻,是最主要的易感因素。此外,肾小 管和集合管内有结晶(如高尿酸血症)等沉积时,细菌容易在肾内停 留、生长、繁殖而感染。(2)尿路畸形或功能缺陷。(3)机体免疫功
21、能低下。(4)其他:尿道口或尿道口周围的炎症病变,如尿道旁腺炎、 阴道炎、前列腺炎、会阴部皮肤感染等,细菌沿尿路上行引起肾盂肾 炎。导尿、尿路器械检查也易促发尿路感染。3 .发病机制:细菌侵入肾脏后,血液循环与肾脏感染局部均可产 生抗体,与细菌结合,引起免疫反应。另外,细菌毒力在发病机制中起重要作用,某些大肠埃希菌对尿 路上皮细胞有特殊亲和力,可黏附在尿路上皮细胞的相应受体上引起 感染。二、临床表现(一)急性肾盂肾炎1 .全身表现起病急,常有寒战、高热(体温可达40以上)、 全身不适、疲乏无力、食欲减退、恶心呕吐,甚至腹痛或腹泻、血白细胞数升高等。血培养可能阳性。如高热持续不退,提示并发尿路梗
22、 阻、肾周脓肿或败血症等。2 .肾脏和尿路局部表现可有或无尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不 适等尿路刺激征,常伴腰痛或肾区不适、肋脊角有压痛和(或)叩击 痛:腹部上、中输尿管点和耻骨上膀胱区有压痛。3 .尿液变化外观浑浊,可见脓尿或血尿。临床上轻症病人全身症状可不明显,仅有尿路局部改变和尿液变 化。上行感染发病者多有明显尿路局部症状,而血行感染致病时全身 表现较突出。4 .并发症(1)肾乳头坏死:常发生于严重的肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗 阻时,可出现败血症、急性肾衰竭等。临床表现为高热、剧烈腰痛、 血尿,可有坏死组织脱落从尿中排出,发生肾绞痛。(2)肾周围脓肿:常由严重的肾盂肾炎直接扩散而来,多有尿
23、 路梗阻等易感因素。病人原有临床表现加重,出现明显单侧腰痛,向 健侧弯腰时疼痛加剧。宜使用强抗感染治疗,必要时做脓肿切开引流。(二)慢性肾盂肾炎肾盂肾炎病程超过半年,同时伴有以下情况之一者.可诊断为慢 性肾盂肾炎;在静脉肾盂造影片上可见肾盂肾盏变形、狭窄;肾外形凹凸不平(有局灶粗糙的肾皮质瘢痕),且两肾大小不 等;肾功能有持续性损害。慢性肾盂肾炎临床表现多不典型,常复杂多样,一重者急性发病 时临床表现为典型的急性肾盂肾炎,可有明显全身感染症状,轻者则 可无明显全身表现,仅有肾、尿路症状及尿液改变,也有的无自觉症 状、仅有尿检异常。常见下列5型:1 .复发型常多次急性发作,发病时可有全身感染症状
24、、尿路局部 表现及尿液变化等,类似急性肾盂肾炎。2 .低热型以长期低热为主要表现,可伴乏力、腰酸、食欲不振、 体重减轻等。3 .血尿型以血尿为主要表现,镜下或肉眼血尿,发病时伴腰痛、 腰酸和尿路刺激症状。4 .隐匿型无任何全身或局部症状,仅有尿液变化,尿菌培养可阳性,又称无症状性菌尿。5 .高血压型在病程中出现高血压,偶可发展为急进型高血压,可 伴贫血,但无明显蛋白尿和水肿等。三、辅助检查1 .尿常规和细胞计数镜检尿白细胞明显增多,见白细胞管型。红 细胞增多,可有肉服血尿。白细胞最常见5个/HP。尿蛋白常为阴 性或微量,一般2. Og/d。2 .血常规急性肾盂肾炎血白细胞和中性粒细胞增高,并有
25、中性粒 细胞核左移。血沉可增快。慢性期红细胞计数和血红蛋白可轻度降低。3 .尿细菌学检查临床意义为尿含菌量210 / ml,即为有意义的细 菌尿。1010/ml为可疑阳性,VlO/ml则可能是污染。膀胱穿刺尿 定性培养有细菌生长也提示菌尿。4 .尿沉渣镜检细菌清洁中段尿的未染色的沉渣用高倍镜找细菌, 如平均每视野220个细菌,即为有意义的细菌尿。5 .肾功能检查尿渗透浓度下降,肌酎清除率降低,血尿素氮、肌 酎增高。四、治疗原则(一)急性肾盂肾炎L一般治疗症状明显时需卧床休息,多饮水以增加尿量,并促使 细菌和炎性分泌物从尿中排出体外。给予易消化又富含维生素饮食。高热而胃肠道症状明显者,需从 静脉
26、补液及维生素等。6 .抗菌药物治疗(1)轻型急性肾盂肾炎:经单剂或3日疗法治疗失败的尿路感 染或轻度发热和(或)肋脊角叩痛的肾盂肾炎,应口服有效抗菌药物 14天,一般用药72小时显效,如无效,则应根据药物敏感试验结果 更改药物。(2)较严重急性肾盂肾炎:发热体温38. 5,血白细胞升高 等全身感染中毒症状明显者,静脉输注抗菌药物。无药敏结果前,暂 用环丙沙星0.25g,每12小时1次,或氧氟沙星0.2g,每12小时1 次,或庆大霉素Img / kg,每8小时1次,必要时改用头抱睡月亏2g, 每8小时1次。获得药敏报告后,酌情使用肾毒性小而便宜的抗菌药。 静脉用药至退热72小时后,改用口服有效抗
27、菌药,完成2周疗程。(3)重型急性肾盂肾炎:寒战、高热、血白细胞显著增高、核 左移等严重感染中毒症状,甚至低血压、呼吸性碱中毒,疑为革兰阴 性败血症者,多是复杂性肾盂肾炎,无药敏结果前,可选用下述抗菌 药联合治疗:半合成的广谱青霉素(如哌拉西林3g,每6小时静滴1次): 毒性低,价格较第3代头抱菌素便宜;氨基糖昔类抗生素(如妥布霉素或庆大霉素Img /kg,每8小 时静滴1次);第3代头抱菌素类(如头抱曲松钠1g,每12小时静滴1次, 或头抱哌酮钠2g,每8小时静滴1次)。通常使用一种加上一种或联用起协同作用。退热72小时 后,改用口服有效抗菌药,完成2周疗程。肾盂肾炎病人在病情允许时,应尽快
28、做影像学检查。以确定有无 尿路梗阻(尤其是结石),如尿液引流不畅未能纠正,炎症很难彻底 治好。(4)碱化尿液:口服碳酸氢钠片,每次1g,每日3次,增强上 述抗生素的疗效,减轻尿路刺激症状。(二)慢性肾盂肾炎1. 一般治疗寻找并去除导致发病的易感因素,尤其是解除尿流不 畅、尿路梗阻,纠正肾和尿路畸形,提高机体免疫力等。多饮水、勤 排尿,增加营养。每日尿量多于2500ml为多尿。见于糖尿病、尿崩症和肾功能损害的多尿期,如慢性肾盂肾炎、肾动脉硬化、肾髓质退行性变等,使 肾小管破坏,降低了肾小管对水的重吸收功能。4 .尿液异常(1)蛋白尿:每日尿蛋白含量持续超过150mg,蛋白质定性实 验阳性反应。若
29、每日持续超过3. 5g/ 1.73m (体表面积)或50mg/kg 体重,称大量蛋白尿。(2)血尿:不同原因所致的红细胞持续进入尿中,如新鲜尿沉 渣每高倍视野红细胞超过3个,1小时尿红细胞计数超过10万,12 小时计数超过50万,可诊断为镜下血尿。尿外观呈洗肉水样,称肉 眼血尿,见于肾小球肾炎、泌尿系结石、结核、肿瘤、血管病变、先 天畸形等,肾对药物的过敏或毒性反应等;也可由全身疾病引起,如 过敏性紫瘢、风湿病、心血管病等;此外还有肾下垂、剧烈运动后发 生的功能性血尿。5 .肾性高血压肾脏疾病几乎均可引起高血压,是继发性高血压的 常见原因之一,按照解剖可分为肾血管性高血压和肾实质性高血压。 肾
30、血管性高血压约占5%15%,主要由肾动脉狭窄或堵塞引起,高血 压程度较重,易进展为急进性高血压。肾实质性高血压是肾性高血压 的常见原因,主要由急性或慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等肾实质 性疾病引起。2.抗菌药物治疗药物与急性肾盂肾炎相似,但治疗较困难。抗菌 治疗原则为:常需两类药物联合应用,必要时中西医结合治疗; 疗程宜适当延长,选用敏感药物;抗菌治疗同时,寻找并去除易感 因素;急性发作期用药同急性肾盂肾炎。五、护理措施1 .饮食护理轻症者进清淡、富营养饮食。发热、全身症状明显者,应予流质或半流质饮食,消化道症状严 重者可静脉补液,同时注意口腔护理,必要时遵医嘱用止呕剂。尽量多饮水,每日入量在
31、2500ml以上。2 .保证休息和睡眠急性期注意卧床休息,给病人提供安静、舒适 的休息环境,尽量集中完成各项治疗、操作,避免过多干扰病人。加 强生活护理,及时更换汗湿衣被。3 .密切观察病情监测体温变化并作好记录,高热者可用冷敷,温 水、酒精擦浴等,注意观察和记录降温效果。如高热持续不退或体温 更加升高且腰痛加剧应考虑是否肾周脓肿、肾乳头坏死等并发症,应 及时报告医生并协助处理。4 .疼痛的护理肾区疼痛为肾脏炎症所致。减轻疼痛的方法为卧床 休息,采用屈曲位,尽量不要站立或坐立,因为站立时肾脏受到牵拉, 会加重疼痛。5 .遵医嘱使用抗菌药物向病人解释有关药物的作用、用法、疗程、 注意事项等。口服
32、磺胺类药物要多饮水和同服碳酸氢钠等碱化药,增 强疗效、减少磺胺结晶所致结石等。6 .尿细菌学检查的护理向病人解释检查的意义和方法尿细菌定 量培养注意:在使用抗菌药之前或停用抗菌药5天后留取标本; 留取标本时严格无菌操作,充分清洁外阴、(男性包皮),消毒尿道; 留取清晨第一次的中段尿(尿液在膀胱68小时),在1小时内 送做细菌培养,或冷藏保存;尿标本中勿混入消毒药液,病人的分 泌物(如女性白带)等。六、健康教育肾盂肾炎的诱因主要有劳累、感冒、会阴部不清洁及性生活等, 教育病人避免尿路感染反复发作,注意个人卫生,每天清洗会阴部,局部有炎症时要及时诊治。避免 过度劳累,多饮水、少憋尿是简便而有效的预
33、防措施。如果与性生活有关,可在性生活后排尿,并口服抗生素药物。急性肾盂肾炎预后较好,部分病人会反复发作,但不一定转为慢 性,慢性肾盂肾炎长期发作会导致慢性肾衰竭。例题女性,28岁。近日来发热,腰痛伴尿急、尿频、尿痛,查 尿 WBC 25/HPo1.你考虑可能是()oA.急性肾炎B.慢性肾炎C.泌尿系感染D.急进性肾炎E.肾病综合征正确答案C2.其最多见的致病菌是()oA.大肠杆菌B.副大肠杆菌C.变形杆菌D.葡萄球菌E.粪链球菌正确答案A3.给病人做尿常规检查,其结果最可能是()oA.蛋白尿B.血尿C.低比重尿D.脓尿E.管型尿正确答案D4 .中段尿培养有临床意义的是细菌数大于()o3A. 1
34、0/mlB. 10/ml 5/C. 10ml6D. 10/ml7E. 10/ml正确答案C5 .多饮水的用途是()oA.降低体温8 .缓解尿频C.营养需要D.冲洗尿路E.治疗腰痛正确答案D第五节慢性肾衰竭病人的护理慢性肾衰竭(简称慢性肾衰)是各种慢性肾实质疾病进行性发展 恶化的最终结局,主要表现为肾功能减退,代谢产物潴留引起全身各系统症状,水电解质紊乱及酸碱 平衡失调的一组临床综合征。一、病因和发病机制1 .病因病因可分为:(1)原发性肾脏疾病:如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎,慢性肾 小球肾炎为最常见病因。(2)继发于全身疾病的肾脏病变:如高血压肾小动脉硬化症、 系统性红斑狼疮、过敏性紫瘢、糖尿病
35、等引起的肾损害最后均可导致 慢性肾衰竭。(3)慢性尿路梗阻:如结石、前列腺肥大等。(4)先天性疾病:如多囊肾、遗传性肾炎、肾发育不良等均可 导致肾衰竭。我国以慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病,糖尿病肾病,高 血压肾小动脉硬化症等较多见。2 .发病机制慢性肾衰竭发病机制未完全清楚,目前主要有以下学 说:(1)慢性肾衰竭进行性恶化的机制:肾实质疾病导致部分肾单位破坏,残余“健存”肾单位代谢废物 排泄负荷增加,代偿性发生肾小球内“三高”(肾小球毛细血管的高 灌注、高压力和高滤过)而引起:肾小球上皮细胞足突融合,系膜细胞和基质显著增生,肾小球 肥大,继而硬化;肾小球内皮细胞损伤,诱发血小板聚集,致微血栓形成
36、,损害 肾小球而促进硬化;肾小球通透性增加,使蛋白尿增加而损伤肾小管实质。随着上 述过程不断进行,恶性循环,肾功能不断进一步恶化,便会出现肾衰 竭的症状。(2)矫枉失衡学说:当出现肾衰竭时,就有一系列病态现象, 为了纠正病态现象,机体要作出相应调整,调整过程中,又产生机体 各系统之间新的不平衡,使机体再次受到新的损害。如磷的代谢:当 肾衰竭出现血磷增高时,机体为了矫正磷的潴留,甲状旁腺功能亢进, 以促使肾排磷,这时血磷有所下降,但甲状旁腺功能亢进却引起新的 损害,如广泛的纤维性骨炎。二、临床表现肾衰早期除血肌酎升高外无临床症状,仅表现为基础疾病症状。 病情发展到残余肾单位不能调节适应机体最低要
37、求时,各个脏器系统 功能失调,出现各种代谢紊乱,从而出现尿毒症的各种临床表现。1 .代谢产物、毒素积蓄引起的中毒症状(1)心血管系统:心血管疾病是肾衰最常见的死因。1)高血压:大部分病人存在不同程度的高血压,少数发生恶性 高血压。高血压主要是由于水钠潴留引起的,也与肾素活性增高和使 用EPO/环抱素等有关。2)心力衰竭:是常见死亡原因之一。与高血压、水钠潴留、贫 血、尿毒症性心肌病等有关。3)心包炎:可为干性心包炎,表现为胸痛、心前区可听到心包 摩擦音,少数病人可为心包积液,多与尿毒症毒素沉着有关。尿毒症 性心包炎是病情危重的表现之一。严重者有心包填塞征。4)动脉粥样硬化:本病病人常有高甘油三
38、酯血症及胆固醇升高, 动脉粥样硬化发展迅速,冠心病是主要的死亡原因之一。(2)消化系统:胃肠道症状是最早、最常出现的症状。初期表 现为食欲不振、腹部不适,此外病人有口气尿臭味、恶心呕吐、腹胀、 腹泻、舌和口腔黏膜溃疡。上述症状的产生与体内毒素刺激胃黏膜, 水、电解质平衡紊乱,代谢性酸中毒等因素有关。(3)血液系统1)贫血:尿毒症病人常有贫血的症状,为正常色素性正细胞性 贫血,主要原因是:肾脏产生红细胞生成激素(EPO)减少;破 坏增加,如铁摄入不足;失血;红细胞生存时间缩短;体内叶 酸、蛋白质缺乏;血中有抑制血细胞生成的物质。2)出血倾向:常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多、外伤后 严重出血、
39、消化道出血等。主要为尿毒症时血小板容易被破坏所致。 透析能迅速纠正出血倾向。3)白细胞异常:中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱,容 易发生感染。部分病人白细胞减少。(4)呼吸系统表现:代谢产物潴留可引起尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等,酸中毒时呼吸深而长。(5)神经、肌肉系统:早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等 精神症状,后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、判断失误,并 可有神经肌肉兴奋性增加。尿毒症时有精神失常、澹妄、幻觉、昏迷 等。晚期病人常有周围神经病变,以下肢受累最多见,病人有肢体麻 木、烧灼感或疼痛感、深腱反射迟钝或消失、肌无力、感觉障碍等, 可能与毒素潴留有关。(6)皮肤表现:
40、常见皮肤瘙痒。面色较深而萎黄,轻度水肿, 呈“尿毒症”面容,与贫血、尿素霜的沉积有关。(7)肾性骨营养不良症:又称肾性骨病。可出现纤维性骨炎、 尿毒症骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症,骨病有症状者少见。 肾性骨病可致骨痛、行走不便和自发性骨折等,发生与活性维生素D 不足、营养不良、铝中毒、代谢性酸中毒及继发性甲旁亢等有关。(8)内分泌失调:血浆活性维生素D、红细胞生成激素(EPO) 降低。常有性功能障碍,女性病人月经不规则甚至出现闭经、不孕等。 男性性欲缺乏或阳痿;小儿性成熟延迟。(9)继发感染:以肺部和尿路感染常见,与机体免疫力低下、 白细胞功能异常等有关,不易控制,多为主要死亡原因之一。
41、(10)代谢紊乱:尿毒症时毒素可干扰胰岛素作用,且加强外周组织对胰岛素的抵抗性,故表现空腹肾性高血压按照发生机制分为容量依赖型和肾素依赖型两类。前者是由于水钠潴留引起,用排钠利尿剂或限制水钠摄入可明显 降低血压;后者是由于肾素血管紧张素-醛固酮系统被激活引起,过 度利尿常使血压更加升高,而使用血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道 阻滞剂可使血压下降。肾实质性高血压中,80%以上为容量依赖型, 仅10%左右为肾素依赖型,尚有部分病例同时存在两种因素。此外, 肾实质的损害可引起肾内降压物质素分泌减少,如激肽释放酶-激肽、 前列腺素等。6 .肾区疼痛及肾绞痛急、慢性肾脏疾病,常表现单侧中双侧肾区持续或间歇
42、性隐痛或 钝痛,多由于肾盂、输尿管内张力增高或肾包膜牵拉所致,表现为肾 区腹痛或隐隐作痛,体检时可有肾区压痛和叩击痛。输尿管结石可表 现病侧发作性绞痛;疼痛常突然发作,并向下腹、大腿内侧、会阴放 射痛,多伴血尿,疼痛剧烈可有恶心呕吐,大汗淋漓,面色苍白,甚 至引起休克。7 .尿路刺激征尿频、尿急、尿痛。二、护理措施(一)肾性水肿血糖轻度升高,糖耐量异常。因长期恶心、呕吐使蛋白质摄入不 足,出现负氮平衡及低蛋白血症。还有体温过低、高尿酸血症等。2.水、电解质和酸碱平衡失调(1)脱水或水肿:因肾小管浓缩功能差而致多尿、夜尿多,又 常有畏食、呕吐或腹泻,易引起脱水,晚期病人尿量可少于400ml /
43、d。另一方面肾脏排水能力差,当 水、钠的摄入量增加而不能相应的排泄,则引起水钠潴留,出现水肿、 高血压甚至心力衰竭。容易脱水和水肿为尿毒症常见的特点。(2)高血钾及低血钾:肾衰晚期,钾平衡失调多见。由于利尿、 呕吐、腹泻、摄入不足可出现低血钾。终末期病人常发生高血钾,主要因进食水果、肉类多,尿量少及 使用保钾利尿药造成。(3)酸中毒:尿毒症病人都有轻重不等的代谢性酸中毒。因肾 脏对酸碱平衡的调节能力下降,导致酸性代谢产物在体内潴留。严重 者出现柯氏呼吸(kussmaul呼吸)。(4)低钙血症与高磷血症:慢性肾衰竭时,尿磷排出减少,血磷升高。为维持钙、磷乘积,血钙下降。高磷低钙刺激甲状旁腺分泌增
44、加,促使尿磷排出增多,终末期时 尿磷排出不增加,甲状旁腺激素分泌增加,导致骨钙脱出,血钙增加, 引起肾性骨病。三、辅助检查1 .血常规红细胞数目下降,血红蛋白多在80g/L (8g/dl)以 下,最低达20g/L (2g/dl) o白细胞与血小板正常或偏低。2 .尿液检查尿量可正常但夜尿多,尿比重低,严重者尿比重固定 在1.0101.012。尿蛋白+ + + ,晚期可阴性。尿沉渣有管型, 蜡样管型对诊断有意义。可有红细胞,白细胞,若数量增多表示病情 活动或有感染。3 .肾功能检查肌酎清除率多在30ml / min以下,血肌酎、尿素氮、 尿酸增高。血清电解质增高或降低,有代谢性酸中毒等。4 .其
45、他检查B超或X线平片,双肾体积小,肾萎缩,根据慢性 肾脏病的病史,尿毒症临床表现和肾功能损害的指标,即可诊断本病。大便隐血实验可阳性,因消化道 出血所致。四、治疗原则1 .治疗原发病和纠正加重肾衰的可逆因素如水电解质紊乱、感染、尿路梗阻、心力衰竭等,是防止肾功能进一步恶化,促使肾功能 有不同程度恢复的关键。2 .饮食治疗低蛋白(2040g/d),高生物价优质蛋白质如鸡蛋、 牛奶、瘦肉、鱼等,蛋白质入量根据肾功能加以调整,应保证供给充 足的热量以减少体内蛋白质的分解。并补充多种维生素。有高血压、 浮肿及尿少者应限盐。每日液体入量应按前1天出液量加不显性失水 500ml来计算。尿量在1000ml
46、/ d以上而又无水肿者,可不限制饮水。高钾血症者应限制含钾高的食物,尿量每日超过1000ml, 一般 无需限钾;限制含磷丰富的食物,每日食磷400600mg。3 .必需氢基酸的应用慢性肾衰竭时,低蛋白饮食虽可降低血中含 氮的代谢产物,但如摄入低蛋白饮食的时间超过3周则会发生蛋白质 营养不良,所以需要加用必需氨基酸才能使病人长期维持较好的营养 状态。另外,必需氨基酸在合成蛋白质的过程中能利用部分尿素,使血 尿素氮下降,改善尿毒症症状。4.对症治疗(1)水电解质和酸碱平衡失调1)水钠平衡失调:一般失水可通过口服补充,重度失水者可静 脉滴注5%葡萄糖液。水过多时,应严格限制摄入水量,有条件时最 好用
47、透析治疗。低钠时补充钠盐,低钠血症出现惊厥、昏迷等精神症 状时,可用5%氯化钠溶液静脉滴注。钠过多常伴有水肿,应限制水、 钠的摄入,使用利尿剂等。2)高血钾:尿毒症病人易发生高钾血症,应定期监测血钾,高 钾血症的防治同急性肾衰。3)钙、磷失调:限磷饮食。活性维生素D (骨化三醇)0.250. 5ug/d 口服,有助于纠正低钙血症。进餐时口服碳酸钙2g,每日3次,既可供给机体钙,又可减少 肠道内磷的吸收,同时还有利于纠正酸中毒。4)代谢性酸中毒:毒性不严重一般可口服碳酸氢钠12g,每 日3次。当二氧化碳结合力V13. 5rnmol/L时,酸中毒明显,应静脉 补碱。在纠正酸中毒过程中同时补钙,防止低钙引起的手足抽搐。(2)心血管系统1)高脂血症:治疗原则同其他高脂血症。2)高血压:容量依赖型病人,限水钠、配合利尿药及降压药等 综合治疗;对肾