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1、供应商基本信息征询表一、供应商信息公司名称 （中文全称）公司名称 （英文全称）法人代表注册资金公司网站办公地址注册地址联系人手机号码办公电话电子邮箱二、经营范围及公司简要描述三、请列举贵公司目前主要的客户名录，并描述为他们提供的主要服务为哪些? 如现在正为其他保险公司或其他金融公司提供产品/服务，请着重列明。公司名称合作关系（提供产品/服务内容）四、利益冲突a.贵司是否为安联人寿保险有限公司（以下简称安联人寿）提供过服务？ 如果选“是”，请另附页说明相关业务的详细情况。口是否b.贵司是否与安联人寿有相关的经济利益，包括但不限于业务往来、贷款与担保、 共同投资和其他经营行为等？如果选“是”，请另
2、附页说明相关情况。口是否C.贵司的主要管理人员是否为安联人寿实际控制人/控股股东的子公司、分公司等下 属单位任职的人员或其亲属？如果选“是”，请另附页说明相关人员基本信息，包括但不限于姓名、职务等。口是口否d.是否还存在其他的潜在的利益冲突？ 如果选“是”，请另附页详细说明。口是否五、安联集团供应商行为准则a.贵司是否已完整阅读安联集团的供应商行为准则？ 如果选“否”，请另附页说明原因。口是否b.贵司是否理解并确认供应商行为准则的全部内容？ 如果选“否”，请另附页说明未能理解的部分。口是否C.贵司是否同意遵守安联集团供应商行为准则的要求？如果选“否”，请另附页说明无法遵守的部分及其原因。口是口
3、否六、廉洁承诺a.贵司承诺在任何采购环节，不以任何理由向安联人寿人员贿赂，包括但不限于 送钱、物、购物卡、有价证券以及支付本应由安联人寿人员个人支付的各种费 用和其他变相贿赂行为。口是口否b.贵司承诺不伙同他人串标、围标、虚假投标或者非法排挤其他竞标人参与公平 竞争损害安联人寿合法利益。口是口否C.贵司承诺安联人寿人员如提出拿、卡、要等违背本承诺书的要求或有不正当行 为，及时向安联人寿监察部门举t艮。举报邮箱：举报电话：口是口否d.贵司承诺积极配合安联人寿监察等部门关于规范采购行为的调查、检查、调研 等工作，及时完整提供相关资料和客观信息。口是口否e.贵司确认对于上述a至d项廉洁承诺，如有违反，安联人寿可单方面取消本次合 作项目（如己中标，则中标无效，己签订合同的，中止或终止执行），安联人 寿可要求我方支付不低于贿赂金额10倍以上的违约金，并承担因取消或者中断 合同给安联人寿造成的经济损失。同时三年内不参加安联人寿组织的所有采购 招标活动。对于主动举报相关问题、未给安联人寿造成损失的，将不承担上述e款提到的相 应责任。是口否填写要求：1 .请完整填写此表，并在下方“供应商盖章”处加盖公章，分页打印的另请加盖骑缝章。2 .请附上有效的营业执照复印件，并加盖公章。3 .请附上企业相关资质文件，并加盖公章（如有）。供应商盖章:填表日期：