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广东省教师资格申请人员体格检查表（修订）姓名性别年龄民族贴相片处籍贯身份证号码工作单位业通讯地址联络电话既往病史（项目见 阐明）本人签名：（以上空白处由申请人如实填写）五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见：签名：左左左辨色力眼病听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高厘米体重千克医师意见：签名：淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他市 县（区）申请资格种类内科血压医师意见：签名：营养状况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾其他化验检查（附化验单）血常规肝功五项（谷草、谷丙转氨酶、 胆红素三项）肾功三项血糖类风湿因子尿常规仅限申请 幼儿教师 资格淋球菌医师意见：签名：梅毒螺旋体妇科 检查滴虫念球菌胸部透视医师签名：体检结论主检医生签名：年 月日体检医院意 见体检医院盖章年 月日阐明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等状况，否则后果自负。