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1、2023年7月115日院感质量检查通报内容（2023-13）一、院感管理质量督查通报二、血液透析室水路改造前的施工建议 三、第二季度监控活动记录本督查通报 四、手卫生依从性专项调查通报五、院感病历质量督查通报六、院感专职人员走进科室七、感控信息医院感染管理科2023-07-153.治疗桌上两瓶开启过的生理盐水，插有针头，无标识。血液透析室水路改造前的施工建议时间：2023-07-07 16:20-17:20参加人员：事件描述：16:00接到血液透析室护士长电话，告知血液透析室要进 行直供液水路改造，院感专职人员一行3人与血透室护士长杨帆、工 程方时经理一起现场对施工风险进行评估。经现场评估，考
2、虑到施工可能产生的大量建筑垃圾和尘埃，会造 成真菌及其袍子核飞扬并在空气中长时间悬浮，或借助空调和送风系统长距离、多区域传送，给医疗机构中的患者和医务人员造成极大的 感染隐患。院感办建议进行标准化管理，预防和控制建筑施工相关医 院感染的暴发的风险。建议如下：感控风险评估：1 .工期较长。2 .有墙体拆除和天花板局部反复拆卸操作，按照医疗机构建筑改 扩建工程分类，属于C类-D类工程。3 .工程施工期间，原水路正常运行，所有透析患者正常诊疗。工程要求：1 .尘埃控制：(1) 建立有效的实物屏障或装饰板有效隔断整个施工区域；(2) 门、窗用胶带密封。施工区域与外界连接处设置缓冲区域， 放置鞋套、粘尘
3、脚垫。(3) 施工期间，缓冲区域的门不得随意开启。(4) 施工人员离开施工区域时要进行除尘，或者更换干净衣物。(5) 关闭施工区域内所有空调和送风系统，进出封口做好密封, 直至工程结束。2 .清洁措施：(1) 施工中产生的建筑垃圾应尽快装袋，防止扬尘。(2) 建筑垃圾应装箱加盖密封状态下运送，严禁裸运。(3) 按照科室指定路线转运，避免污染医院常规的人行、清洁 物流通道。施工后立即清场，尽量配备真空吸尘器除尘。(4) 施工结束后，经验收方可拆除隔断；拆除隔断过程中不得 造成环境二次污染。(5) 使用清水擦拭可能受到尘埃污染的环境表面后，再使用消 毒液进行擦拭整个施工区域的环境表面。3 .诊疗区
4、域管理：(1) 施工期间，尤其是摘除天花板的操作，做好透析设备的密 封。(2) 鉴于夜间施工，白天正常诊疗，要求血液透析室前三天做 好空气环境卫生学监测工作，以检验防护效果。管理要求：1 .施工方：(1) 应与医院后勤管理部门、血液透析室做好对接。(2) 根据工期，对操作时粉尘、气溶胶播散情况进行危害评估。(3) 综合工程、专业技术等层面考虑，制定切实可行的施工方案，如结合原水路装修图纸，有的放矢地拆除天花板等，将风险降至 最低。2 .院方：(1) 血液透析科：跟工程方沟通后制定改扩建方案，加强与相关职能科室的沟通，保持交流。(2) 后勤管理部门对施工过程进行质量与安全监管，并做好工作协调。(
5、3) 医院感染管理科：负责改造施工过程中感染防控技术指导。三、第二季度监控活动记录本督查通报督查时间：2023-07-04 15:00-16:001查人员: 血液透析室：第一季度护工/保洁人员无培训记录。感染科:1 .第一、二季度均无院感质量督查记录。2 .第二季度感控工作进度评价表未记录。神内二科：第二季度科室小组活动无主持人记录。血液肿瘤二：感控工作进度评价表原因分析及整改不需要打钩签字(第一、二季度)。输液厅：第一季度评价未完成。神经外科一：第二季度院感小组活动记录未完成。心胸外科监控室：手卫生质量考核汇总表1-6月份未汇总。导管室：科室院感管理自查记录4-6月份检查时间只有月份，未具体
6、至U日。全科医学科：4月份培训记录医疗组缺少记录人签名。内镜室：1 .病区医院感染管理工作计划，护士长、监控护士未签字。2 .护理组培训计划，护士长未签字。3 . 2023年6月份手卫生质量考核汇总表基本知识知晓率未写。4 . 1-3月份自查中复查人只有1人，5-6月份检查人只有1人。消化内科：1. 2023年1-6月份手卫生质量考核汇总表基本知识知晓率未写;6月份月手消使用量、每日使用量等未写。2. 感控工作进度评价表第一季度科主任未签字。3. 5月份自查记录检查人只有1人。产一科：4月份有实习生手卫生依从性调查，无实习生培训记录。神内一科：1 . 4月份无医疗组培训记录。2 . 5月份手卫
7、生时刻依从率合计值错误。3 .第二季度感控小组活动记录未完成。4 .第二季度感控工作进度评价表未完成。中医科：1 .第二季度质量督查反馈单未粘贴。2 .第二季度感控工作进度评价表未完成。3 .手卫生质量考核汇总表1-6月份未汇总。ICU： 5月份手卫生时刻依从率合计未完成。CSSD：内容完成较好。妇科：1 .自查记录：检查人与复查人均为一人。2 .年度手卫生质量考核汇总表6月份未记录。3 .第二季度无保洁工/护工培训。4 . 5、6月份有实习生手卫生调查无实习生培训记录。新生儿科：1 .年度手卫生质量考核3-6月份未记录。2 . 4-6月份有实习生手卫生调查无实习生培训记录。肿瘤内科：医疗组5
8、、6月份院级及科级培训未记录 儿科二病区：6月份医务人员手卫生依从率统计错误，数据不一致。产科二病区：1 .培训时间未记录具体时间点。2 .手卫生手消（每日床使用量）均在LOT. 2之间，每日床使用 量偏低。老年医学科：医疗组培训记录无具体时间。内分泌科二病区：第二季度检查内容均为两个问题，整改措施无针对 性。骨脊柱科:1 .自查记录中，检查内容项应记录质控标准中检查项目。2 .第二季度监控工作进度评价表未评价。神经内科三病区：5月份自查记录，自查与复查为同一人。眼科：第二季度院感质量反馈单未粘贴。门诊手术室：5、6月份手卫生依从性调查表，表1与表2数据不相符。门诊口腔科：1. 6月份培训记录
9、，仅记录科级培训课题，院级培训未记录。2. 自查记录中，检查内容项应记录质控标准中检查项目。3. 6月份手卫生依从性调查表统计，表1合计栏空项；表1与表2数据不相符。、手卫生依从性专项调查通报一、手卫生依从性专项调查：调查时间：2023-07-06呼吸科一病区：（依从率90%；正确率66. 7%）1 .护士 3人：手卫生指征4次，执行4次，操作正确3次。2 .医生3人：手卫生指征3次，执行2次，操作正确0次。3 .实习生2人：手卫生指征3次，执行3次，操作正确3次。呼吸科二病区：（依从率72.7%；正确率75%）1 .护士 3人：手卫生指征6次，执行5次，操作正确4次。2 .实习护士 2人：手
10、卫生指征3次，执行2次，操作正确1次。3 .医生2人：手卫生指征2次，执行1次，操作正确1次。调查时间：2023-07-11外一科：（依从率62. 5%；正确率100%）1 .护士 3人：手卫生指征3次，执行2次，操作正确2次。2 .医师2人：手卫生指征2次，执行1次，操作正确1次。3 .实习生3人：手卫生指征3次，执行2次，操作正确2次。二部手术室：（依从率29. 4%；正确率100%）1 .护士 2人：手卫生指征5次，执行2次，操作正确2次。2 .医师2人：手卫生指征4次，执行1次，操作正确1次。3 .护工2人：手卫生指征4次，执行1次，操作正确1次。4 .麻醉1人：手卫生指征2次，执行0
11、次，操作正确0次。5 .实习生1人：手卫生指征2次，执行1次，操作正确1次。 调查时间：2023-07-13神经外科科一病区：（依从率75%；正确率83. 3%）1 .护士 2人：手卫生指征4次，执行3次，操作正确3次。2 .实习生2人：手卫生指征4次，执行3次，操作正确2次。神经外科科二病区：（依从率70%；正确率100%）1 .护士 3人：手卫生指征4次，执行3次，操作正确3次。2 .实习生2人：手卫生指征3次，执行2次，操作正确2次。3 .医生2人：手卫生指征3次，执行2次，操作正确2次。 调查时间：2023-07-14泌尿外科：（依从性100%,正确率66. 7%）1 .护士 1人：手
12、卫生指征1次，执行1次，操作正确1次。2 .实习生2人：手卫生指征2次，执行2次，操作正确1次。二、小结：1 .本次调查7个科室，调查总人数45人，手卫生指征67次，执 行43次，操作正确36次，手卫生依从率为64. 2%,正确率83. 7%。2 .具体人群依从率：(1) 医生11人，手卫生指征14次，执行7次，正确5次，依从率50%,正确率71.4%。(2) 护士 17人，手卫生指征27次，执行20次，正确18次，依从率74. 1%,正确率90%。(3) 护工2人，手卫生指征4次，执行1次，操作正确1次，依从率25%,正确率100%。(4) 实习生14人，手卫生指征20次，执行15次，操作正
13、确12次，依从率75%,正确率80%。(5) 麻醉师1人，手卫生指征2次，执行0次，操作正确0次，依从率0%,正确率0%。三、具体执行情况：1 .接触患者前20次，执行13次，依从率为65%。2 .接触患者后22次，执行12次，依从率为54. 5%。3 .接触患者周围环境后11次，执行6次，依从率为54.5%。4 .清洁、无菌操作前8次，执行8次，依从率为100%。5 .暴露患者体液风险后6次，执行4次，依从率为66.7%。五、院感病历质量督查通报抽查时间：2023-07-12 09:00-10:00抽查人员：本次随机抽查7月6-12日时间段的病历，共75份。15份填写 不完整，占比20%。具
14、体内容如下：心内科一病区：抽查15份在院病历，医院感染调查表4份填写不完 整。张艳23097292 7月11日入院，医院感染调查表未建立。崔兰芹23012684 7月8日入院，79岁，易感因素W3岁、2 60岁未勾选；既往高血压病史，慢性疾病未勾选。项西勤23043361 7月8日入院，86岁，易感因素W3岁、三 60岁未勾选；既往冠心病、高血压、肺气肿病史，慢性疾病未勾选。曾刚23100755 7月6日入院，7月8日局麻下行两根导管冠状 动脉造影术+经皮冠状动脉球囊扩张成形术，动静脉插管、介入未勾 选。心内科二病区：抽查15份在院病历，医院感染调查表3份填写不完 整。侯子山23019287
15、7月10日入院，82岁，易感因素W3岁、 60岁未勾选；7月10日局麻下行暂时性经静脉起搏器系统置入，医 嘱应用导尿管留置，动静脉插管、介入、泌尿道插管未勾选；7月11 日医嘱应用头抱嗖林钠，使用抗菌药物未勾选。陈东阳23052108 7月9日入院，76岁，易感因素W3岁、 60岁未勾选；既往冠心病、心功能不全、高血压病史，慢性疾病未 勾选；7月10日临时医嘱应用甲泼尼龙琥珀酸钠，免疫抑制剂、激 素未勾选。秦化彬23088120 7月8日入院，70岁，易感因素W3岁、2 60岁未勾选；既往冠心病、室速，慢性疾病未勾选。普外一病区：抽查15份在院病历，医院感染调查表5份填写不完整。谷万青2308
16、6882 7月9日入院，7月11日全麻下行单侧腹股 沟斜疝无张力修补术，气管插管、使用呼吸机未勾选。张素英23100169 7月6日入院，70岁，易感因素W3岁、2 60岁未勾选；7月10日全麻下行腹腔镜下胆囊切除术+腹腔镜检查, 气管插管、使用呼吸机未勾选；7月11日临时医嘱应用布地奈德混 悬液，免疫抑制剂、激素未勾选。刘玉珍23100703 7月6日入院，69岁，易感因素W3岁、2 60岁未勾选；7月10日全麻下行腹腔镜下胆囊切除术+腹腔镜检查, 气管插管、使用呼吸机未勾选。韦玉荣23100822 7月6日入院，7月10日全麻下行腹腔镜下 胆囊切除术+腹腔镜检查、医嘱腹腔引流管一根接引流袋
17、，气管插管、 使用呼吸机、各种引流未勾选；7月11日医嘱应用头抱他咤，使用 抗菌药物未勾选。苏利莲23100847 7月6日入院，70岁，易感因素W3岁、2 60岁未勾选；7月10日全麻下行腹腔镜下胆囊切除术+腹腔镜检查, 气管插管、使用呼吸机未勾选。神经内科一病区：抽查10份在院病历，医院感染调查表均填写完整。 神经内科二病区：抽查10份在院病历，医院感染调查表2份填写不一、院感管理质量督查通报(-)重点部门质量督查通报：查时间：2023-07-04 09:20-10:00督查人员：医用织物周转库房南区：存在问题：清洁：1 .清洁织物存放架有灰尘。2 .脏污织物回收车未一用一清洗消毒。3 .
18、脏污织物回收车与洁车混用。消毒：1 .消毒制度与实际记录不符，实际记录浓度错误。2 . 84喷壶无标识。3 .紫外线灯管理：(1)污区与洁区灯管因坏摘除的灯管有5只，未及时安装；多 个灯管发黑。(2)灯管表面积灰厚，因无梯子够不着处置；且处置用废旧枕 皮，未按规定使用75%酒精。(3)灯管无编号、启用时间错误。(4)消毒时间过长。(5)灯管无强度监测。其他: 完整。刘李氏23102001 7月8日入院，7月H日医嘱应用头抱吠辛 钠，使用抗菌药物未勾选。胡陈氏23102176 7月8日入院，既往高血压病史7年，慢性 疾病未勾选。神经内科三病区：抽查10份在院病历，医院感染调查表1份填写不 完整。
19、靳永华23103001 7月10日入院，既往慢性支气管炎病史，慢 性疾病未勾选；7月11日医嘱应用布地奈德混悬液，免疫抑制剂、 激素未勾选。六、院感专职人员走进科室参与时间:2023-07-04 15:00-17:30参与人员：神经外科：主题：参加院感小组活动亮点：1 .会议组织有序，安排内容较丰富。2 .护士长结合安全活动月主题，进行三个病区间感染防控质量互 查，对突出问题进行通报、总结、反思。3 .监控人员工作汇报内容图文并茂，有数据分析，有整改措施及 下一阶段工作计划。4 .小组活动讨论环节，各抒己见，气氛活跃，与会人员包括科主 任、护士长均积极发言，问题探讨较为深入。5 .不足：监控医
20、生因临时参与工作缘故未能进行工作汇报。建议：1 .汇报内容应与院级相关文件、政策相呼应，如外科手消毒资质 认证活动，科室有参与，未提及。2 .各汇报小组拟定下一步工作计划，应由科内管理组织决策后共 同拟定。参与时间：2023-07-05 15:00-16:30参与人员：产一科：主题：参加第二季度院感小组活动亮点：1 .制定会议议程，按照议程逐项进行。2 .日常院感监管工作、手卫生、风险评估交由专人专项具体负责。 指导建议：1 .会议组织：汇报内容应紧扣会议主题，注意会议与培训的区别;2 .总结通报内容：要突出本季度全院工作重点，如世界手卫 生日活动、安全活动月等，内容要完整；指出突出问题，如实
21、习 生管理、保洁人员与护工监管等；总结出管理成效（具体案例）。3 .手卫生专项总结汇报：增加5. 5日世界手卫生日活动开展情况 及日常手卫生管理内容，而不仅仅是手卫生依从性和正确率调查。4 .安全生产月活动设定时间节点，按节点逐项完成，并能体现活动整改成效。5 .下阶段工作计划要结合院级层面工作重点，体现工作的连贯性。6 .汇报采取PPT形式，图文并茂，更能简明易懂；除各项总结分 享外，增加议题进行讨论环节及护士长对院感小组季度工作开展情况 总结分析和科主任工作要求。1 .按照培训计划，于7月10-12日完成对全院实习护士院感知识 于技能的培训，择日进行考核。要求各科室加强培训后的效果督查,
22、巩固培训效果以指导临床实践。2 .根据院内信息化推进进度，现医务人员手卫生依从性和正确率 （外科手消毒除外）调查可以从护理站院感系统直接统计上报，无需 再提交纸质版本，请各科室在使用过程中保持交流，需要技术支持的 加强沟通。医院感染管理科2023-07-151 .开启的手消毒已过期。2 .医疗垃圾袋做生活垃圾袋使用。3 .无医疗垃圾桶。4 .工作人员感控相关基本知识缺乏，无管理意识。指导意见：1 .后勤部门：设专人负责监管，完善监管制度，定期进行织物周 转过程中的质量，做到监管有记录、质量有改进；为第三方提供必要 清洁处置设施;2 .第三方人员：在院感专职人员指导下，加强感控相关知识学习, 规
23、范工作流程，建立日常自查制度，对存在问题及时整改，并做好持 续改进记录。3 .医院感染管理部门：强化培训指导，以问题为导向，指导完善 管理制度、制定培训计划、优化工作流程，对督查中发现的问题提出整改意见，并对整改措施落实进行跟进。1查时间:2023-07-11 08:30-10:30督查人员:二部手术室:消毒隔离：1 .入口处手消超期使用。2 . 84消毒液浓度与上墙浓度配比表不符。重点环节：甲醛登记本领取、使用记录不完整。督查时间：2023-07-12 09:00-11:30督查人员：120急救中心：组织管理：未建立科室自查记录登记本。清洁消毒：随机督查一辆120急救车，车内物表不洁，有积尘
24、。医疗废物：有一锐器盒有破损仍未更换。导管室：消毒隔离：1 .手术间内，移动式空气消毒机，过滤网破损，周边处有绿色霉 斑。2 .耗材间内存放有瓦楞纸包装的物品。急诊医学科（南区）：手卫生：两间抢救室干手纸盒内均无干手纸。清洁消毒：部分洁具无标识。建议：1.备用呼吸机湿化罐外包装一拆开，建议现用现拆。2.抢救室B区增加手消毒剂的放置点。督查时间：2023-07-14 16:00-17:00血透室：治疗室管理：普通透析治疗室内84浓度偏低。培训管理：1 .院感培训记录中效果评价及存在问题改进，护士长未签字。2 .护工、保洁人员培训资料整理不及时，无考核。织物管理：清洁织物暂存处：科内护工在织物上休
25、息。(-)病区院感质量督查通报督查时间：2023-07-06 08:30-10:30。查人员: 心内科二病区：组织管理：培训记录不完整，试卷批改不规范，存在答案一样，扣分 不一致现象。院感监测：1. +13床超过24h未建立院感表。2. +12、+10、51床院感表易感因素勾选不全。医疗废物管理：科内暂存点医疗垃圾袋未张贴医疗废物专用标识。手卫生管理：心电图治疗车手消无启用日期、时间。科内自查：要求把保洁人员每日消毒液浓度配制质量监管纳入其中。康复科：.手卫生管理：个别医生戴薄膜手套操作结束后，不摘除手套直接手卫 生，然后继续下一患者的治疗。病房管理：洁具间毛巾悬挂不规范，有办公区与卫生间专用
26、毛巾叠放 现象存在。多重耐药管理：1 .对保洁人员床单元日常清洁消毒工作落实情况监管不到位。2 . 19床赵敬伟产气肠杆菌属多重耐药菌，检验科漏报多重耐药, 管床医生未及时与检验科沟通。督查时间：2023-07-06 08:30-09:30督查人员：呼吸科一病区：医疗废物：1 .治疗室内一使用中锐器盒未标明开启日期。2 .置物架上有散落的注射器和针头。3 .医废周转箱及医废垃圾桶不清洁。实习生管理：输液针头扎在空输液瓶上，易发生职业暴露。污物间管理：1 .拖把架上悬挂有饭菜等。2 .建议擦床小毛巾悬挂放置。呼吸科二病区：消毒隔离：1 .前移治疗车要求固定放置，不能推进病房。2 .利器盒放在生物
27、安全柜内。实习生管理：输液针头扎在空输液瓶上，易发生职业暴露，需加强带 教。督查时间：2023-07-11 08:30-09:30督查人员：外一科：消毒隔离：使用中消毒液与上墙浓度不符。医疗废物：1 .治疗室前移治疗车内医废桶超期使用。2 .医疗废物桶内混有生活垃圾。院感病例监测：随机抽查院感调查表5份，2份填写不完整。1 .住院号23096465 7月10日入院，73岁，W3岁60岁未勾 选。2 .住院号23103311 7月10日入院，95岁，W3岁260岁未勾 选；临时医嘱应用头袍他哽，使用抗菌药物未勾选。督查时间：2023-07-13 09:00-11:00督查人员：神经外科一病区：治
28、疗间管理：使用中的碘伏未标注开启责任人。医疗废物管理：1 .换药室的医疗废物垃圾桶超过3/4满；2 .周转箱内的医疗废物垃圾袋未贴标签。培训效果抽查：1 .提问实习生手卫生指征、医疗废物的分类，回答全面。2 .提问保洁人员职业暴露锐器伤的处置流程，回答不全面。神经外科二病区：治疗间管理：使用中的棉签未写开启责任人。培训效果抽查：提问三名实习生手卫生指征、医疗废物的分类，两名 回答完整，一名回答不全面。督查时间：2023-07-14 15:00-15:40督查人员：玲泌尿外科：培训管理：护工、保洁人员培训资料不齐全。手卫生管理：5-6月手卫生调查未保存原始资料。多重耐药菌管理：出院患者个案登记表
29、：隔离单元设置与出院后织物 处理未标识。（三）门诊部质量督查通报督查时间：2023-07-06 09:00-10:30 督查人员: 北区：口腔科：1 .医废管理：未使用专用医废垃圾桶。2 .消毒隔离：消毒剂浓度试纸超期使用，有效期至2023.0L05。3 .洁具管理：技工室内拖把无标识且拖布过脏。B超室产前筛查门诊：1 .医废管理： 有两个锐器盒盛放超过3/4未封盖且未粘贴标识。 生活垃圾套在医废垃圾桶内。2 .手卫生管理：洗手池缺干手纸。阴道镜检查室:1 . 一次性使用拭子超期存放。有效期至2023.05.07.2 .未建立三氧机消毒记录本。查时间:2023-07-06 09:00-11:00督查人员: 南区：内镜室：1 .清洗间锐器盒标识7月4日，查房时间为7月6日。2 .清洗间医疗垃圾与生活垃圾混放。肺功能2诊室：1 .紫外线灯管6月份最后一周无清洁擦拭记录。2 .建议：物品架归类摆放。口腔科：1 .无菌间持物筒盖未闭合。2 .冰箱无温度计和检查登记本。门诊手术室：可移动消毒机后壁滤网未清洁。疼痛科：1 .锐器盒标识为6月26日，超期使用。2 .生活垃圾篮内生活垃圾与医疗垃圾混放。3 .未建立紫外线灯管消毒记录本。CT室：1 .治疗盘内碘伏无开启标识，碘伏缸未加盖。2 .空气消毒机记录本消毒时间记录较乱，未按规定时间记录。