安全生产案例数据库..docx

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1、3.5事故案例3. 5.1内蒙古煤炭工业联合集团公司重大瓦斯爆炸事故1994年1月24日H时25分，东北内蒙古煤炭工业联合集团公 司所属鸡西矿务局某煤矿多种经营公司七井发生一起特殊重大瓦斯 爆炸事故，死亡99人（其中女职工37人）、伤3人,事故直接经济 损失450万元。七井曾经于1992年和1993年被东北内蒙古煤炭联合集团公司多 种经营公司授予A级质量标准化井。施工七井与六井相贯通的西主 运巷，属于技术改造工程，没有设计，矿多种经营公司把此项工程 仅作 为普通掘进巷道对待。局多种经营公司对该项工程没有引起重视, 只是口头允许。没有制定贯通后相应的可靠的隔爆等安全措施。1月24日早6时40分，

2、七井井长刘某、生产副井长刘某，六井 井长李某分别召开七井、六井班前会。会议按照矿多种经营公司22 日决定，对各井25日停产放假一事做出统一安排和部署，对所属各 段队当班的工作做了安排布置。8时摆布，七井87人，六井24人分 别入井。当天正值公司对各井进行月末验收，七井主任工程师黄某和七井 各段段长与公司地测科主测王某等4名测工入井，对左三、右四、右 二工程工作面进行检查验收。七井于9时停电，七井左三工作面风电闭锁装置，因故障于1月22日拆除，至24日仍未能及时更换。井下停电停风，引起瓦斯积聚。停电后，工人仍在井下工作。11时25分，在左三工作面，放炮 和自动停车；深度指示器传动失效报警和自动停

3、车；超速显示和自动 停车等。当提升机有保护失灵时，后备保护可起到保护作用。装设自动减速装置。当提升容器到达减速点时，自动进行减速， 以防全速过卷。这对用甩车法的斜并串车提升系统尤其重要，因为甩 车法提升，速度限制器很难发挥作用。4、制动失灵制动器失灵的主要原因有：盘式闸的闸瓦间隙过大，G3、G4阀 失灵，闸盘与制动器间有油；块闸的制动缸浮现故障，拉杆断裂、制 动重锤被架起等。预防的措施有：盘式闸的闸盘及闸瓦间不得有油污，液压站的各种液压阀必须 定期检查和清扫，保持灵敏，液压油应定期更换。闸瓦间隙要满足规程规定。闸的调整需要专门的工具和检 测方法，需要专业维修人员或者技术人员来完成。因此，提升机

4、司机 不得擅自调整制动闸。块闸的各传动杠杆较接点必须保证灵便，并保证适当间隙，不 得过于松垮。主要杆件应定期探伤，发现问题，及时解决。调整滚筒位置和修理制动装置时，应使用定车装置，斜井提升 时如不使用定车装置必须把绳端载荷甩掉。调整和修理制动装置后， 必须按程序通过试验，确认合格后，方可进行全速满载运行试验，或 者投入正式使用。矿井提升机防止过卷、蹲罐及过放事故除有针对性地采取以上预 防措施以外，还应按照规程的要求，在过卷高度或者过放距离内, 安设性能可靠的缓冲装置，当发生意外的绞车过卷或者过放时，能把 过卷或者过放的提升容器速度降下来，不至于伤人和造成更大的损 失。同时，在过放距离内不得积水

5、和堆积杂物，使之起到应有的作用。3.5金属非金属露天矿山企业典型事故案例3.5.1 大连FH石材厂边坡坍塌事故2003年10月31日16时10分，位于大连市甘井子区的大连FH 石材厂，发生边坡坍塌，3名正在作业的矿工被坍塌的矿石掩埋致死。一、事故详细经过大连FH石材（以下简称FH石矿）隶属甘井子区YG村所属的 村民股分制企业，1997年11月12日由郝某租赁经营，租赁期为10 年，每年租金20万元人民币。2003年8月份村委会主任又将矿山的 经营权暂时转让给了郝AA经营（经营期为2003年9月1日至12月 31 日）。2003年10月31日上午，郝AA安排矿工陈某清理采矿场二层 台面的运输道，

6、董某在同一层操作潜孔钻机打眼，凿岩工刘某、朗某 清理采场坡面的浮石，陈某驾驶挖掘机在三层台面清理矿石。当工作 进行到16时10分摆布，凿岩工刘某、朗某正在清理浮石的第二台阶 与第三台阶之间的边坡蓦地坍塌（坍塌的矿石约4800立方米），将两 人和正在坡面下方第三台阶进行作业的陈某及驾驶的挖掘机一同埋 在矿石中。二、事故原因分析 经过市、区联合调查组的现场勘查取证，并依据大连市事故调查 分析中心提交的大连甘井子FH石材厂事1故现场勘查 报告，认定造成此起重大伤亡事故发生的原因如下：1 .直接原因(1) FH石材厂采矿场的南部，矿岩节理比较发育，小的断层较 多，而发生坍塌的梯段坡面因接近地表风化作用

7、强，在断层面上沉积 的泥质填塞物，因潮湿而减小断层面的粘着力，加之坍塌岩体断层面 的坡角为35度，较岩层的倾角(20度)大，其在横断面上的重心与 其在台阶坡面上支撑点间的坡角约50度摆布，远大于岩石的自然安 息角(3738度)，导致这部份矿岩产成自然下滑的作用力，当该力 大于断层面上的粘着力时，使矿岩产生顺层滑动，是造成此起重大死 亡事故发生的直接原因。(2) FH石材厂在采石场南部的采矿活动，将发育的矿岩小的断 层揭露了出来，在断层下方进行正常的采矿和爆破作业破坏了岩体的 支撑，在潜孔机钻孔和挖掘机铲装作业的振动下，加速了处于不稳定 的矿岩发生了顺层滑动，是造成此起重大死亡事故发生的另向来接

8、原 因,也是事故发生的主要原因。2 .间接原因(1) FH石材厂缺乏矿山地质、采矿、爆破的专业技术人员，对 坍塌部份地质构造情况比较特殊，可能发生边坡坍塌事故认识不足， 重视不够。也没有制定边坡安全管理的规定和防止边坡坍塌事故发生 的措施。特殊是主要领导者缺乏必要的地质及采矿专业知识，在险情 存在的情况下，仍继续组织生产，造成为了坍塌事故的发生是造成此 起重大死亡事故发生的间接原因。(2) FH石材厂对采矿现场的安全管理有漏洞。正在进行采掘作业的南部台阶宽度部份达不到矿管部门审批的矿产资源开辟利用方 案中要求的不小于30米的规定，发生坍塌下部台阶的宽度仅有15 米，使坍塌的矿岩冲断第三级台阶和

9、第四级台阶，4800立方米的矿 岩堆积于采场的底部，导致事故扩大，将在第三层台阶面驾驶挖掘机 清理矿石的陈某连同挖掘机一起砸落在矿岩下，是造成此起重大死亡 事故发生的又一间接原因，也是事故的重要原因。某采石场违章开采导致的岩石坍塌事故、事故概况及经过某市综合建材厂油桶山第三塘口采石场违章开采，冒险作业，导 致岩石坍塌，造成民工死亡10人、重伤4人、轻伤3人的特大伤亡 事故。1988年元月，曾经某作为承包主，与谢某签订了承包综合建材 厂油桶山第三塘口采石场的片石开采合同。在开采中，曾经某严重违 反建材矿山安全规程，组织民工从作业面底部开采，导致作业面 呈伞檐 状险情。当上级主管部门和有关人员指出

10、险情后，曾经某不 以为然，继 续安排民工违章开采，冒险作业。谢某作为主管该厂生 产和安全工作的负责人，工作中严重不负责任，不认真落实上级有 关安全生产的指示，对违章开采不加制止，对发现的险情也不采取 防范措施。最终酿成惨剧，造成特大伤亡事故的严重后果。二、事故原因分析1 .违章开采。曾经某作为承包主，在组织开采过程中，严重违章, 只顾采石赚钱，不顾安全生产。特殊是上级主管部门和有关人员指出 险情后，不是积极采取措施，排除险情隐患，而是继续安排民工违章 开采，冒险作业，导致岩山坍塌，造成多人伤亡的严重后果。2 .严重失职。谢某主管该厂生产和安全工作，却失于职守，严重 不负责任，对曾经某违章开采，

11、冒险作业的行为不监督、不检查、不 制止，发现险情也不采取防范措施，导致事故的发生，负有直接的 领导 责任。3.5事故案例3.5.1 广西合浦县恒大石膏矿“5.18”冒顶事故1、事故概况2001年5月18日凌晨3时30分，广西合浦县恒大石膏矿发生 重大冒顶事故，造成29人死亡，直接经济损失456万元。2、矿井基本情况恒大石膏矿是由广西来宾县莆田石膏矿投资兴建，但实为陈宇棠 个人投资拥有的一家集体企业，位于合浦县星岛湖乡大岭头石膏矿区 北段，建设规模为30万吨/年，投资3000万元，于1994年11月19 日开工建设。该矿区地质情况复杂，主要受断层和软岩以及地下含水层影响。 矿区内一条大的断裂破碎

12、带经过矿区东北部，数条次级断裂分布于矿 区中部。矿层受多条断裂带切割，距上覆含水层最近距离为10米。 矿层顶板为钙质泥岩，底板为砂质泥岩，均具有强烈的吸水软化特点。矿井原计划采用竖井加斜井开辟方式，在施工井筒时需使用冷冻 法穿过含水层。由于投资太大，加之石膏矿价格大跌，矿方在建成为 了竖井后没有继续施工斜井。因此该矿实际采用中央单一竖井两翼 多水平开辟方式。水平之间采用下山联系。由于惟独一个竖井，矿 井未能形成正规通风系统，仅利用局扇通过风筒沿竖井将井下污风 排出地 面。采矿方法为前进式房柱法。发生冒顶范围为北翼采空区。该矿于1996年1月施工竖井，1997年4月建成竖井并经过单项 工程验收后

13、转入巷道施工。1998年4月该矿转入正式生产，1998-2000 年分别生产石膏矿7万吨、8万吨和9万吨。该矿曾经于1999年9 月1日至2001年4月21日发生过4次冒顶事故，造成5人死亡。3、事故经过2001年5月18日2时多，在二水平大巷打炮眼的炮工听到210 下山附近有响声，3时30分又发出轰轰响声，随后有一股较大的风 吹出，电灯熄灭，巷道有些晃动。炮工打电话到三水平叫信号工滕德 山通知矿工撤退，但无人接电话，之后他们就撤到地面。后来滕德山 自己打电话到井口后也撤出地面。地面当班领导接到通知后即将到井 下了解情况。此时井下已停电，北面二水平、三水平塌方的响声不断， 无法进入工作面。凌晨

14、5时，矿方清点人员时发现，当班96名矿工 中位于三水平北翼工作面的29名矿工被困，生死不明，矿方随即向 合浦县有关部门作了汇报，并向钦州矿务局求援。合浦县政府有关人 员和钦州矿务局救护队很快赶到现场。经过17天全力抢救，最后 终因井下情况复杂，土质松散，塌方面积大，施救艰难，未能救出被困人员。鉴于被困人员已无生还希翼的实际情况，6月3日住手了抢救工作。4、事故性质和原因这是一起由于企业忽视安全生产，严重违反矿山安全规程，有关 部门监督管理不到位而发生的重大责任事故。(1)事故的直接原因由于主要巷道护巷矿柱明显偏小又不进行整体有效支护，加之矿 房矿柱留设不规则，随着采空面积不断增加，形成局部应力

15、集中。在 围岩遇水而强度降低情况下，首先在局部应力集中处产生冒顶，之后 浮现连锁反应，导致北翼采区大面积顶板冒落，通往三水平北翼作业 区的所有通道垮塌、堵死。(2)事故的间接原因1)矿主忽视安全生产，急功近利，在矿井不具备基本安全生产 条件的情况下，心存侥幸，冒险蛮干。该矿所有巷道都是在软岩中开 掘，但矿主为节省投资不对巷道进行有效支护。在近2年已发生多起 冒顶事故的情况下，矿主仍不认真研究防范措施加大巷道支护投入。 同时，该矿又采取独眼井开采方法，导致事故发生后因通风不良和无 法保证抢险人员安全而严重影响事故的及时抢救。2)该矿违反基本建设程序，技术管理混乱。一是没有进行正规 的初步设计；二

16、是在主体工程未建成的情况下擅自投入大规模生产； 三是没有编制采掘作业规程和顶板管理制度；四是主要巷道保安矿柱 留设过小；五是没有制定矿井灾害预防处理计划。3)矿井现场安全管理不到位，缺乏有效的安全监督检查。该矿 虽设有安全管理机构，但井下缺乏专门的安全管理人员，井下安全监 督管理工作基本由值班长和带班人员代替，难以发现重大事故隐患。4)政府有关部门把关不严、监管不力。在该矿未经严格的可行 性研究，也未作初步设计的情况下批准开办此项目，颁发各种证照。 在发现该矿未达到基本安全生产条件就投入大规模生产时不及时制 止。特殊是在该矿发生多起冒顶事故后仍没有采取果断的关停措施。5)合浦县政府对安全生产工

17、作领导不力，对外来投资企业安全 管理经验严重不足，管理不到位。5、事故教训和防范措施(1)必须严格执行矿山安全法规，不得擅自降低安全标准。恒 大石膏矿没有正规设计，为节省开支，又擅自降低安全标准，留下了 重大事故隐患。因此，必须严格建设项目的安全生产三同时审查验 收制度，认真把好安全生产关，从源头上杜绝事故发生。(2)必须强化事故隐患整改措施的监督检查。有关部门在对恒 大石膏矿进行安全检查时早已发现通风系统和生产系统不完善，巷道 支护不够等问题，并下达过整改通知，但整改工作向来没有落实，事 故还是发生了。因此，对事故隐患的整改，必须严格要求，加强催促， 一抓到底，直到整改措施落实。(3)加强对

18、外来投资企业的管理。一方面这种企业不服从当地 政府及有关部门管理；另一方面地方政府和部门也怕影响利用外资， 因此对外商比较牵就，在企业开办过程不按规定严格把关。今后，要 切实加强对外来投资者的监管，坚决纠正对外来投资者在安全生产上 的宽容倾向，在安全生产上对任何企业都必须严格要求。(4)事故调查处理必须坚持四不放过原则。恒大石膏矿从1999 年9月至2001年4月已发生过四次顶板冒落事故，造成5人死亡。 事故发生后，当地有关部门也进行了调查处理，但防范措施没有真正 落实到位，以致又发生了这起重大事故。今后，必须严格按四不放 过原则认真查找事故原因，从中吸取深刻教训并催促各项防范措施 的真正贯彻

19、落实。3.5.2 5. 2某硫铁矿矿产实业公司铁矿残炮爆炸事故分析1999年4月23日13时30分，广西壮族自治区某硫铁矿矿产实 业公司3名矿工在785分段掘进5#工作面计划打一排14个炮眼孔， 由于钻机方向角度控制不好，不慎钻头滑到残眼处，导致残药爆炸， 造成1人死亡，1人重伤。1、事故经过1999年4月23日13时20分摆布，罗某、朱某、赵某3名钻工 正把钻机对向5#工作面中间打第一掏槽眼时，刚开机约2分钟摆布， 发现有矿硝卡住钻头，钻杆旋转不正常。当时3人都认为矿喳卡住钻 头是常有的事，没有一人料到炮位含有残存药包，这样罗某便指派另 1名副钻工朱某到6#并拿排殖钩来协助罗排除卡住钻头的矿

20、殖，但朱 某刚走到6#面，还未拿来排硝钩处理好炮眼口，罗某便同另1名副 钻工赵某继续开机打钻，结果瞬间钻机气腿蓦地摇摆挪移，钻杆与钻 头方向角度失控，不慎滑到残存的药包处，引起爆炸。当时正在附近 施工的当班10多名员工听到爆炸声后感到很意外，纷纷跑到出事点, 可已见罗某与赵某身负重伤。2、抢救经过公司总调度接到紧急报告后，即将组织人员进行抢救。出事 时间正好是13时30分，救护人员在13时45分把伤员送到井口，14 时10分及时送到本矿卫生室进行急救，14时50分送到县医院外科 抢救。公司董事长和副董事长接到报告后，非常重视，即将带上现金 赶到县医院交上押金并看望伤员，同时及时找医院领导求援，

21、要求医 院派出最好的医生尽快临床抢救。可是，当时正巧遇医院院长更换， 开会传达有关事项，直到当天20时05分罗某才进手术室，23时10 分手术完毕，23时15分送到病房。罗某由于头、面、眼、胸被碎矿砂冲击，腹部有一处被矿砂严重 打穿肠道，伤势过重，到病房45分钟后，即4月25日0时死亡。赵某头、面、眼、喉、胸部同样受碎矿砂严重冲击，喉咙有一处 被矿砂打穿，但伤势比罗某较轻，经抢救脱离危（wei）险。3、事故原则分析罗某从事井下工作已有20多年。对井下各工种都有丰富的经验， 平时接受了良好的安全知识教育，是队里的主要骨干，事故发生前所 操作的钻机是7655型（新购买的钻机），性能良好，工作面照明

22、、温 度、通风等一切正常。出事前公司分别在4月8日、20日普组织召 开了 2次总调度管理人员和井下各队正、副队长会议，专门强调安全 生产有关内容，特殊是对井下炮眼工进一步强调了 “安全第一，预防 员正在进行放炮作业，其他人员处于躲炮位置。因放炮员违章使用煤 电钻电源插销，明火放炮产生火花，引起瓦斯爆炸。在99名遇难者中，七井遇难人员多为冲击伤，而六井遇难人员 均为一氧化碳中毒，冲击伤不明显。当天，七井主任工程师黄某和七井各段段长与公司地测科主测王 某等4名测工对左三、右四、右二32程工作面地质变化和瓦斯量增 加未予以重视，当时验收了左三、右四、右二工程，并于11时许升 井。刚升井就听到井筒传出

23、一声轰响，爆炸发生了。事故调查发现，七井制定了工作面停风撤人和瓦斯排放制度，瓦 斯巡视员对巡视路线、巡视点和检查时间、巡视记录不清；入井人员 没有配备自救器；井下没有隔爆设施和消尘洒水系统；特种作业人员 (瓦斯检查工、放炮工等)未按规定培训考核和持证上岗；对女职工 入井问题，矿务局始终没有彻底解决。一、事故原因分析1、直接原因在施工左三路切割上山时，由于停电停风造成瓦斯积聚；放炮员 违章用煤电钻电源插销、明火放炮产生火花，引起瓦斯爆炸。2、间接原因(1)井下通风瓦斯管理混乱没有执行工作面停风撤人和瓦斯排放制度；拆下的风电闭锁装置 没有及时更换，为违章在停风区域内用煤电钻电源插销、明火放炮提 供

24、了条件。为主”，并增加了井下巡检员(共3名)，专门负责对井下各队、各工 作面放炮的监督、检查、协调和指挥。罗某等3人在打钻时的前一排炮是在当天9时整进行爆破。爆破后需用排烟时间约30分钟才干进行出矿，每排炮矿量普通在 1517斗车摆布，当班工人要排出一斗矿，普通需要时间1820分 摆布，那末当班9名工人要排完那排炮的矿量需用大约56个小时 才干完成。罗某需打的第二排炮应该在当天15时摆布才干进行。可 由于当时正值旱季，水源短缺，各队需要打钻的用水十分紧张，罗某 在13时摆布曾经到过大水池看水量，认为水池里的水量还够自己打 完一排炮。所以，罗某便匆匆忙忙同2名副钻工在13时20分摆布 到工作面进

25、行打第二排炮。当时，由于枯水期生产用水供不应求， 各队钻工争水心切，心情急燥，在工作面未排完矿和炮位没有清理的 情况下，就开机操作。(2)在打钻过程中，罗某是主钻手，朱某和赵某是副钻手，当发 现有瑙卡住钻头时，罗某在还未处理炮眼口时，自己便与另1名副钻 手继续开机打钻。由于钻头被矿磴严重卡住，钻杆旋转不好，罗某便 把钻机摆布摇摆，结果钻机气腿蓦地挪移，钻头与钻杆方向角度失控 不慎滑到残眼处，引起爆炸事故，这是事故发生的直接原因。(3)由于该公司建矿20多年来，从未发生过这样类似残眼爆炸 事故，放松了关于导致残药爆炸的警惕性，在工作面没有检查、处理 好的情况下进行工作，所以才导致事故发生。4、安

26、全防范措施组织有关人员组成调查组进行调查。公司采取相应措施，加大安 全力度，动用人力和财力对地面各车间、井下各个进路以及设备、设 施等有关生产场所开展全面的安全大检查，并停产3天，管理人员和 各队正、副队长、班长进行全面安全知识教育，经安全知识考试和业 务考核合格后才准上岗，不合格者再组织学习。3.5.3 某采石场违章开采导致的岩石坍塌事故1、事故概况及经过某市综合建材厂油桶山第三塘口采石场违章开采，冒险作业，导 致岩石坍塌，造成民工死亡10人、重伤4人、轻伤3人的特大伤亡 事故。1988年元月，曾经某作为承包主，与谢某签订了承包综合建材 厂油桶山第三塘口采石场的片石开采合同。在开采中，曾经某

27、严重违 反建材矿山安全规程，组织民工从作业面底部开采，导致作业面 呈伞檐 状险情。当上级主管部门和有关人员指出险情后，曾经某不 以为然，继续安排民工违章开采，冒险作业。谢某作为主管该厂生 产和安全工作的负责人，工作中严重不负责任，不认真落实上级有 关安全生产的指示，对违章开采不加制止，对发现的险情也不采取 防范措施。最终酿成惨剧，造成特大伤亡事故的严重后果。2、事故原因分析(1)违章开采。曾经某作为承包主，在组织开采过程中，严重 违 章，只顾采石赚钱，不顾安全生产。特殊是上级主管部门和有关 人员指出险情后，不是积极采取措施，排除险情隐患，而是继续安 排民工违章开采，冒险作业，导致岩山坍塌，造成

28、多人伤亡的严重后果。(2)严重失职。谢某主管该厂生产和安全工作，却失于职守， 严重不负责任，对曾经某违章开采，冒险作业的行为不监督、不检查、 不制止，发现险情也不采取防范措施，导致事故的发生，负有直接的 领导责任。3、防止同类事故的措施严格规章制度，加强安全生产管理。企业作为发包方与承包方签 订承包经营合同后，企业领导必须切实加强对承包方的安全生产情况 进行检查和监督，发现不安全隐患及时采取防范措施，对违章开采要 坚决加以制止，决不能撤手不管，承包了事。必须强化石场开采的安 全生产管理，对强令违章开采，又不听上级指挥者，必须坚决让其停 工整顿。3.5型砂厂典型事故案例调查根据哲里木盟(现为通辽

29、市)矽砂工业公司事故案例记载，自一 九六六年底该公司成立以来，共发生各类大小事故49起。其中车辆 伤害26起；塌方5起；电伤害1起；淹亡2起；其它15起。造成死 亡11人，致残25人，伤11人。直接经济损失40余万元。1、一九七一年木里图砂矿某工人乘坐矿车，在车未停稳时就准 备下车，结果造成司机紧急刹车，导致该工人被矿车压住死亡。2、一九八七年该公司所属门达砂矿某女工乘坐矿内运输车，在 车辆运行时强行跳车，造成死亡事故。3、一九九三年该公司所属大林矿某工人抢登矿内运输车时滑倒,造成死亡事故。4、一九七七年白市砂矿王某在矿坑内清理浮砂时，蓦地塌方， 王某重伤，抢救无效而死亡。5、一九八二年，门达

30、砂矿暂时瓦工卜某因施工架子下的三角铁 将电线磨破，角铁带电，导致卜某攀登时触电身亡。6、一九八二年门达矿梁某暂时担任抽水工作，擅自离岗到洗砂 废水坑洗澡，不慎淹亡。从以上典型事故案例和统计数字来看，车辆伤害占事故总数的 53%,坍塌占10%,淹溺占4%,触电占2%,其它占31%o湖南省涟源市七一煤矿“200341畤“大水害事故2003年4月16日17时18分，湖南省涟源市七一煤矿石坝井 -160m水平老水仓扩容掘进工作面发生水害（突水突泥）事故，造成 在2322工作面作业的16人窒息死亡、1人失踪（估计被埋于突出的 黄泥之中）。一、事故简要经过4月16日中班（16时-24时），采煤三队正常组织

31、生产，15时 30分，由队长周克辉在进班室召开班前会，并布置了当班的安全生 产工作。值班长李佑凡对作业人员进行分工。当班19人作业，其中 -100水平绞车房绞车司机1人（李志雄）、-100水平推车工1人（刘建国）、-160水平推车工1人（刘献平）、一上山掘进2人、四上山3平巷4人、四上山4平巷4人、运材料6人。聂清文为当班 安监员。班前会后，作业人员下井，16时30分摆布，作业人员到达作业 地点开始作业。17时18分，正在一100水平推车的刘献平蓦地听到一声沉闷的 响声，看到从T60水平老水仓方向冲出黄泥和水，黄泥和水数分钟 内将巷道堵住，井下停电。他一边大喊“突水了！快跑！ ” 一边往九 石

32、门下山方向跑，跑到一10。水平，碰到了绞车司机李志雄。刘献平 告诉他：“快点去打电话，-160水平穿水了。李志雄即将向矿调 度室报告：“760水平穿水了！快来救人！”然后，刘献平、李志 雄、刘建国3人一起跑到十二石门下山，试图通知其他作业人员，但 井底车场全部被水淹。他们返回九石门，遇到了前来抢救的矿、队领 导，并一起参加抢救。20时30分，刘献平等3人撤出地面。至此，采煤三队19名作业人员和1名安监人员计20人，除刘献 平、李志雄、刘建国3人安全撤出外，其余17人下落不明。二、事故发生时间2003年4月16日17时18分。三、事故发生的地点 突水、突泥点在T60水平老水仓扩容掘进工作面。四、

33、事故类别：水害事故。五、事故伤亡人员情况死亡16人、失踪1人。六、事故直接经济损失直接经济损失151万元。其中伤亡人员赔偿、丧葬费72万元； 受伤人员医疗费3万元；破坏工程设施、设备价值15万元；抢险费 用51万元；普通事务性费用10万元。七、事故性质这是一起责任事故。八、事故原因七一煤矿石坝井“4 16”水害特大伤亡事故突出黄泥和水约 2400m3 ,淹没巷道约400m , -160水平的运输大巷、水仓及泵房均 被黄泥填满，积水最高淹至T35m标高。事故联合调查组经过调查 分析，认定本次事故的原因如下：（一）直接原因1 .七一煤矿石坝井水文地质条件复杂。区内H煤层底板普遍发育 茅口灰岩。茅口

34、灰岩为富含水层，与煤层间距4 -6米。茅口灰岩中 岩溶裂隙发育，水力连通条件好，岩溶往往成串珠状存在，岩溶内呈半充填或者全充填状态，充填物主要为黄泥和水。T60nl水平老水仓 扩容掘进工作面位于富含岩溶裂隙的茅口灰岩之中。2 .施工中未采取探水措施，误穿了溶洞。T60水平老水仓无扩 容设计；扩容掘进工作面无作业规程、无安全技术措施；扩容巷道施 工过程中没有坚持“有疑必探、先探后掘”的探放水原则，没有采取 探水措施及时掌握巷道前方岩溶裂隙情况，施工中误穿了充填大量黄 泥和水的溶洞。4月15日中班（16时-24时），-160水平老水仓扩容掘进工作 面放炮后，剩余岩柱减少（仅0.3米摆布），岩石强度

35、减小，在水 的浸泡和溶洞中泥水压力作用下岩石强度不断下降。16日早班（8时 -14时），掘进头渗出黄泥与水，并浮现岩石断裂的响声。16日17 时18分，岩柱强度不能反抗溶洞中泥水的压力，最终失出平衡被鼓 穿，瞬间从溶洞中突出大量的黄泥和积水。3 .发现突水突泥预兆后，没有采取有效措施排除事故隐患，也没 有住手受水害威胁的所有作业区域内的生产。16日早班，涟源市煤 炭局安监大队副大队长张加升、七一煤矿技术主管谭显辉到该掘进工 作面检查时，看到了掘进头突出的泥水，当时没有采取有效措施消除 事故隐患，出班与生产矿长朱永怀研究后，只住手了一160水平老水 仓扩容掘进工作面的生产，而没有住手受水害威胁的

36、2322工作面的 生产。4 . 2322采煤工作面没有形成2个安全出口。2322工作面惟独一160水平西大巷一石门1个安全出口，导致突水突泥后，封堵了 2322 工作面的安全出口，造成在2322作业的采煤三队17名矿工（包括安 监员1人）中16人窒息死亡、1人失踪。（二）间接原因1 .七一煤矿安全、生产、技术管理混乱。在安全管理上，没有制 定健全的安全生产规章制度和隐患排查制度，没有制定安全生产事故 应急救援预案；在生产组织上，23采区在没有形成全负压通风、没 有形成2个安全出口的情况下，违规安排了其他巷道的施工，造成 2322工作面生产人员过分集中；在技术管理上，七一煤矿石坝井没 有编制矿井

37、年度灾害预防和处理计划、23采区无设计、2322工作面 无作业规程、一160水平老水仓扩容掘进工作面无作业规程及探水措 施、23采区生产巷道未测量填图。2 .没有认真吸取事故教训。23采区下部车场及大巷均布置在茅 口灰岩中，巷道掘进时遇岩溶裂隙极易发生突水突泥事故。2002年 12月19日，23采区东大巷遇溶洞突水，导致一160水平大巷被淹， 全矿停产。2003年2月21日，一160水平东大巷暗下山上部车场， 遇溶洞突泥，阻塞巷道60余米。这两起性质严重的非伤亡事故浮现 之后，七一煤矿没有组织对事故进行调查、没有对责任者进行处理、 没有采取防止事故重复发生的措施。3 .没有认真整改上级监管部门

38、提出的事故隐患。2003年4月7 日，娄底市煤炭局副局长苏长初带领生产科和涟源市煤炭局副局长 张顺辉等人对七一煤矿石坝井进行了防治水专项检查。检查后提出了 “探放水无专用钻机、无年度防治水规划”等9条事故隐患，向七一 煤矿下达了 “请你矿接此通知以后，即将进行停产整顿，整改好以后， 由你矿提出申请，经涟源市煤炭局验收合格后，方准恢复生产”的 煤矿重大安全隐患处理通知单。七一煤矿接此通知后，没有购置 探放水专用钻机在一160水平老水仓扩容掘进工作面探水前进，没有 按照要求停产整顿，也没有向涟源市煤炭局提出验收申请而擅自组织 生产。涟源市煤炭局也没有跟踪，催促七一煤矿按要求进行整改。4 .事故隐患

39、排查不力。涟源市煤炭局、七一煤矿各级领导与安全 生产管理人员，没有及时发现并消除石坝井一160水平老水仓扩容掘 进工作面没有实施探放水措施、2322工作面无2个安全出口等重大 事故隐患。5 .安全监管不力。涟源市人民政府没有组织有关部门对七一煤矿 进行严格的安全生产检查，没有及时排查存在的重大事故隐患；对召 开的防范特大安全事故工作会议，没有形成记要下发执行；没有检查 与催促涟源市煤炭局认真落实安全生产责任制。九、防范措施1 .七一煤矿要切实加强防治水工作。一是建立地下水动态观测系 统，进行地下水动态观测、水害预报，并制定符合矿井实际情况的综 合防治水措施；二是高度重视采掘工程的探放水工作，编

40、制采掘工作 面作业规程时，要同时编制探放水措施；三是在茅口灰岩中掘进时， 必须坚持“有疑必探、先探后掘”的探放水原则，发现隐患，及时处 理；四是矿井排水能力达到要求，并维护好机械、电器设备，保证排 水设备能够可靠运转。2 .涟源市要组织有关部门，催促七一煤矿进行安全整顿。“4 16”事故的发生，充分暴露七一煤矿石坝井在安全、生产、 技术管理上存在的漏洞。要按照煤矿安全规程、小煤矿安全生 产基本条件的要求，建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度 和操作规程；建立事故隐患排查制度，及时消除安全生产事故隐患； 加大安全投入，确保安全设施符合要求；加强技术管理，做到技术文 件齐全、矿井图纸规范；水平

41、、采区、采煤工作面必须保证两个安全 出口，采用能够形成负压通风系统的壁式采煤方法。同时七一煤矿工 农井无任何证照，涟源市人民政府要依法予以关闭。3.涟源市要举一反三，加强对各类煤矿的安全管理。涟源市要认 真开展安全大检查，对各类煤矿严格按照煤矿安全规程和小煤 矿安全生产基本条件的要求，逐条检查、逐条整改。要对矿井瓦斯 管理、矿井防治水管理方面进行重点检查与整顿，对突出矿井未落实“四位一体”综合防突措施、高瓦斯和突出矿井没有执行“先抽后(2)现场作业组织管理混乱矿井为了在放假前验收而抢进度，增加入井人员，多工种交叉作 业，没有统一调度指挥，造成人员伤亡严重。(3)技术改造工程无设计，上级部门把关

42、不严格技术改造工程没有设计，领导重视不够，没有贯通后可靠的隔爆 等安全设施，导致事故波及邻井，造成灾害扩大。(4)矿多种经营公司和七井缺乏矿井灾害预防意识入井人员没有配备自救器；井下没有隔爆设施和消尘洒水系统； 矿井没有编制灾害预防计划。(5)职工队伍培训差、素质低，瓦斯检查员、放炮员等特殊工 种人员没有按规定培训考核和持证上岗，有的瓦斯检查员无证上岗， 没有达到应知应会标准。(6)矿井安全管理标准低，抗灾能力差存在诸多安全问题的七井，在1992年、1993年被东北内蒙古煤 炭联合集团公司多种经营公司连续两年授予A级标准化矿井。(7)对于女职工入井问题，矿务局没有彻底解决。二、事故教训及防范措

43、施这起事故的主要教训是：煤矿企业及其主管部门法制观念不强， 执法意识薄弱，没有认真贯彻执行有关法规、规章；不能摆正安全与 生产、安全与效益的关系；东北内蒙古煤炭联合集团公司、矿务局、 矿放松了对多种经营公司系统小井的安全管理，降低了安全管理的标 准；矿井管理混乱、职工培训教育跟不上，违章指挥、违章作业、违 采、监测监控、以风定产”的瓦斯管理方针、矿井超通风能力生产、 矿井有水患威胁未采取探放水措施的各类煤矿一律停产整顿，并实行 重点监控，限期达标。4.涟源市要加大安全整治力度，重点防止重特大事故的发生。要 时常组织有关部门，开展安全生产大检查，及时排查重特大事故隐患。 要认真组织开好防范特大安

44、全事故工作会议，工作会议要由政府主要 领导人或者政府主要领导人委托政府分管领导人召集有关部门正职 负责人参加，分析、布置、催促、检查全市防范特大安全事故的工作, 会议应当做出决定并形成记要，会议确定的各项防范措施必须严格实 施。反劳动纪律现象严重。建议强化防范措施如下:1、切实贯彻落实矿山安全法和煤矿安全规程强化依法 治矿意识，坚固树立“安全第一、预防为主”思想。2、要理顺多种经营公司系统生产和安全管理体制，落实安全生 产责任制，坚持“谁主管，谁受益，谁负责安全”的原则。3、切实加强对矿务局所属各类小井的管理，严格执行矿山安全 法规，不得擅自降低安全标准。4、鸡西矿务局要按矿山安全法规定，尽快

45、研究解决女职工 从事井下劳动问题。3. 5.2宜章县浆水乡金华山煤矿“10.7”顶板事故一、事故发生经过2022年10月7日7： 50时，金华山煤矿由生产副矿长黄百冬主 持召开了进班会。当班下井作业人员13人，共安排3个维修作业地 点，其中：南三工作面4人，南四工作面4人，中大巷修理4人，分 别为值班长黄喜松、大工谢爱春（遇难者）、小工黄珍锋、黄海元， 带班矿长为黄百冬。班前会上强调了注意事项，要求逐架棚进行修理， 护杠每架棚间锯断，每修理3架棚要重新抬楼。8时作业人员开始下井，8时10分，黄百冬、黄喜松、谢爱春等 人到达中大巷作业地点，黄百冬交待黄喜松要先加固支护、再换棚， 要注意观察顶板，

46、然后去了南四维修工作面。在对工作面进行安全检查并对当班工作进行安排后，工人开始作 业，谢爱春负责砍树、架棚支护，黄喜松负责蹲守工作面，协助谢爱 春工作，2名小工负责运送材料。8时40分，架好了第一架棚。黄喜 松要求谢爱春先加固植杠，再把外面的一段护杠锯断，之后再装第二 架棚，交待完后就到了外面去砍支柱，两名小工在后面清肝。9时10分，谢爱春觉得修理工作比较简单，顶板也较好，为了 省事就将一副护一次拆下来，并站到里面去拆护杠，在拆的过程中顶 板蓦地垮落，冒落有4斗煤砰，将谢爱春埋住。二、事故救援情况黄喜松等人赶紧用手扒煤肝进行抢救，同时安排黄珍锋到南三工 作面喊人并向地面调度室汇报，9时20分救

47、援人员陆续赶到事故工 作面。经奋力抢救，10时20分，将谢爱春救出，此时遇难者还有呼 吸和心跳，矿方随即用矿车运出地面并紧急送往宜章县第三人民医院 进行抢救，终因伤势过重，谢爱春于当晚22时40分在医院不治身亡。三、事故原因分析1、事故直接原因(1)事故当班中大巷维修工作面过12-2煤，且上部为采空区， 顶板破碎，稳定性差，同时巷道长期失修，顶板压力大，极易冒落。(2)作业人员维修作业时违反操作规程，在没有采取暂时支护 和加固措施的情况下，违章撤除原有支架，使得巷道顶部松动煤砰突 然冒落，导致事故发生。2、事故间接原因 (1)现场管理不到位。现场管理人员对作业人员没有采取暂时支护、没有采取加固

48、措施就拆除原支架的违章行为未及时采取措施予以制止。(2)劳动力组织不合理。事故当班只安排1名大工进行巷道维 修，未安排专人负责观察顶板及支架变化情况，巷道来压后不能及时 撤人。四、防范措施1、金华山煤矿要认真吸取“107”顶板事故教训，必须即将停 产整顿，住手井下一切采掘作业。在未取得齐全有效的采矿许可证 等相关证照之前，必须按照事故调查组提出的防范措施和要求，制定 好整改方案，进行认真整改落实。整改到位经宜章县人民政府组织验 收合格并依法取得相关证照之后，方可复工复产。2、加强现场管理。一是配足安全管理人员，落实监管责任。井 下安排采掘修作业，值班长必须按要求在现场盯守，确保职工严格按 措施和规程施工，及时制止职工违章作业行为；二是矿领导要认真落 实下井带班制度，及时排查和消除事故隐患。3、加强顶板管理。一是巷道维修必须编制针对性的安全技术措 施并组织职工贯彻学习；二是巷道维修时，必须安排专人观察顶板及 支架变化情况；三是煤矿必须严格落实顶板管理制度，巷道维修必须 坚持“先支后撤”的原则，在未对临近支