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1、小儿外科小儿门静脉高压症的疾病健康教育一、小儿门静脉高压症的基础知识（一）什么是门静脉高压症？门静脉高压症是指由于门静脉系统压力持续升高所引 起的一组临床综合征。主要表现为食管-胃底静脉曲张伴消 化道出血、腹水、脾大合并脾功能亢进。（二）小儿门静脉高压症的原因有哪些？门静脉阻力升高的原因，可按血流受阻的部位分为三型:1 .肝前型门静脉高压症为门静脉主干及脾静脉闭塞或 狭窄所致。2 .肝内型门静脉高压症主要为胆道闭锁、新生儿肝炎 及乙型肝炎等引起肝硬化所致。3 .肝后型门静脉高压症因肝静脉和下腔静脉血流受阻 所致。（三）小儿门静脉高压症能引起哪些病理改变？1 .门静脉的循环淤滞首先出现脾充血、肿
2、大和功能亢 进，还可以出现网状内皮系统增生。2 .侧支循环开放与扩张常见的有胃左静脉、胃短静脉 进入贲门及食管静脉丛，肠系膜下静脉经痔上、中、下静脉 进入下腔静脉，脐周静脉等开放与扩张。3 .留置导尿管应观察记录24h的尿量，每天护理会阴 部2次，防止尿路感染。（五）术后饮食与营养需要注意什么？术后严格禁食35天，待肠功能恢复后，可开始进流 质饮食，循序渐进，少量多餐，逐渐过渡至软食。食物以高 热量、高维生素、低脂、易消化为主，不易过热。避免多刺、 干硬、粗糙、尖硬、辛辣、刺激性食物，以免损伤食管黏膜， 诱发再出血。注意根据患儿肝功能的情况，选择高蛋白或低 脂饮食。实施分流术的患儿要限制食物中
3、蛋白质，以避免诱 发肝性脑病。（六）患儿出院后要注意哪些？1 .合理饮食饮食宜规律，少食多餐，进营养丰富易消 化软食，保持患儿大便通畅。避免多刺、粗糙、尖硬、辛辣、 刺激性食物，以免损伤食管黏膜，诱发再出血。注意根据患 儿肝功能的情况，选择高蛋白或低脂饮食。实施分流术的患 儿要限制食物中蛋白质，以避免诱发肝性脑病。2 .活动1个月内避免剧烈活动及运动，外出玩耍时应有 家属陪同，防止跌倒及注意保护手术切口。避免去人多的公 共场合，避免交叉感染。3 .自我病情监测注意观察患儿皮肤情况、大便颜色、腹部体征。加强皮肤的护理，防止因外伤和挖鼻子等行为引起皮肤淤斑和鼻蚂；学会简单地评估患儿健康状况，以便随
4、 时就医。4 .药物 如服用阿司匹林等抗血小板聚集药物及保肝药物，应注意观察药物的不良反应，定期复查肝功能及血常规。5 .复查术后1个月门诊复查，不适随诊。3 .腹水门静脉系毛细血管床滤过压增加，以及肝内淋 巴液容量增加回流不畅，均可引起腹水。此外肝内型门静脉 高压症还可由于肝功能受损、血浆白蛋白合成受阻、胶体渗 透压降低导致腹水。4 .其他病理变化如离肝性血流使毒素、药物直接进入体循环而发生肝性脑病，肝内型门静脉高压症肝内灭活激素 发生障碍，出现许多代谢异常。（四）小儿门静脉高压症的临床表现有哪些?小儿门静脉高压症，病情发展较缓慢。症状因病因不同 而有所差异，但主要是脾大、脾功能亢进、呕血、
5、便血、消 化不良、腹水等表现。1 .胃肠道出血食管-胃底静脉曲张破裂出血是最严重 的并发症，首发症状可为大量消化道出血，表现为呕血、便 血，可反复发作。2 .脾大、脾功能亢进 早期，肿大的脾脏质软、活动； 晚期，由于脾内纤维组织增生而变硬，脾周围粘连而活动度 减少。脾功能亢进早期导致白细胞或血小板减少，晚期发生 外周全血细胞减少。患儿表现为贫血，血小板明显减少时出 现皮肤淤斑、鼻出血、牙龈出血等出血倾向。3 .腹水腹水可突然或逐渐发生。4 .全身症状 可伴有食欲缺乏、消化不良、腹胀、乏力、黄疸等。5 .神经系统症状肝内型门静脉高压症常发生肝性脑病而出现神经系统症状。（五）门静脉高压症主要的诊断
6、依据有哪些？可根据病史、门静脉高压症的症状和体征并结合辅助检 查做出诊断。需要进行的辅助检查如下。1 .实验室检查血常规、肝功能和血生化。脾功能亢进 时，血常规常有白细胞和血小板计数减少，肝内型门静脉高 压症者有肝功能异常等。2 .X线钢餐显示食管静脉曲张，门静脉造影可见造影剂 进入肝脏缓慢，或逆流入肠系膜静脉或侧支循环。3 .B超了解肝脏病变和门静脉状况，确定脾大和腹水。 可以显示腹水、肝密度及质地异常、门静脉扩张。4.内镜 上消化道纤维内镜检查可以了解食管静脉曲张 程度以及有无合并溃疡、炎症等，还可以用于治疗后复诊。（六）小儿门静脉高压症如何治疗？1 .非手术治疗急性出血时，首先采用非手术
7、疗法，包 括休息、禁食、补液、输新鲜血，应用止血药物、肾上腺素 冰盐水洗胃、垂体后叶加压素静脉滴入，必要时采用三腔二 囊管压迫止血，多能达到控制出血的目的。2 .手术治疗对没有黄疸、没有明显腹水的患儿发生大 出血，或经正规非手术治疗，大出血仍不能控制时，应争取 即时手术。(1)断流术：脾切除术，适于脾大、脾功能亢进者， 还包括食管曲张静脉结扎术、门-奇静脉断流加胃底横断术、 食管-胃底切除术；(2)分流术：包括门腔端侧、侧侧吻合术，远端脾肾 静脉吻合术等。适合小儿的有肠系膜腔静脉间搭桥术等。二、小儿门静脉高压症非手术治疗的护理(-)急性出血期如何护理？1 .恢复血容量，纠正水、电解质紊乱迅速建
8、立静脉通 道，按出血量补充液体，及时备血、输血。使血压收缩压维 持在90mmHg或100mmHg为宜。在出血开始的生理代偿期， 及时恢复血容量，保证对心、脑、肾等重要内脏器官的血液 灌注，避免发生不可逆性休克而危及生命。对肝硬化的患儿 宜输注鲜血，因鲜血含氨量低，保存有凝血因子，有利止血 和预防肝性脑病。根据实验室检查结果，调节输液种类和速 度，注意纠正水、电解质紊乱，及时补钾并控制钠的摄入量。2 .止血药物的应用(1)采用冰生理盐水或用去甲肾上腺素8mg加冰生理 盐水100mL做胃内灌洗，灌洗至回抽液清澈。(2)使用垂体后叶素0.4 IU/kg加5%葡萄糖溶液40100mL于2030min内
9、静脉滴入，3060min后可重复使用, 一般可重复46次。3 .三腔二囊管压迫止血通过充气囊机械性压迫胃贲门及食管下端曲张静脉起止血作用。4 .卧床休息与吸氧急性大出血期，患儿绝对卧床休息, 给予氧气吸入，改善缺氧。5 .禁饮食、胃肠减压，保持呼吸道通畅呕吐时头偏向 一侧，及时清理呕吐物，清洁口腔。6 .密切观察病情变化持续心电监护监测生命体征；观 察呕吐物、大便的颜色；观察面色、神志、皮肤、甲床的色 泽及温度；记录24h出入量、每小时尿量；复查血常规，电 解质，肝、肾功能，血气分析；观察全身症状，有无头昏、 口渴、乏力、心悸等。7 .饮食护理急性期严格禁食，禁食期间需给予静脉营 养支持治疗，
10、保障热量供给，维持水、电解质、酸碱平衡, 积极预防和纠正体液不足。止血后12天，可进食高热量、 高维生素的流质食物，限制钠和蛋白质摄入，以免加重腹水 和诱发肝性脑病，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，细嚼慢咽， 防止损伤曲张静脉再次出血。8 .心理护理 急性大出血患儿及家属多易产生紧张、恐 惧的心理反应。注意观察患儿及家属的心理变化，关心、安 慰患儿，解释病情及治疗方案。（二）腹水患儿如何护理？1 .休息与体位取半卧床休息，当腹水减少，症状改善 后，可下床活动，以不感到疲劳为宜。2 .饮食护理按病情给予高热量、高维生素、低脂肪、 低盐、易消化、少渣食物，少食多餐，以减轻消化道负担, 避免因毛细血管脆
11、性增加，凝血因子减少等原因引起上消化 道出血。每天摄入盐12g,限制水钠摄入量。3 .皮肤护理患儿腹部皮肤膨隆，紧绷发亮，变薄，很 容易擦伤引起感染，注意保持皮肤清洁和完整性，穿宽松的 棉质内衣。定时翻身，每2h一次，防止发生压疮。如有皮 肤瘙痒不可用手抓，可以涂擦炉甘石洗剂。4 .遵医嘱利尿治疗 配合输注白蛋白，增加水钠的排出, 注意观察尿量，记录24h尿量，尿量过多应注意补钾。遵医 嘱定期复查电解质，防止水、电解质紊乱。5 .观察病情 晚期肝硬化腹水患儿病情变化快，易发生 消化道出血及肝性脑病。密切观察病情，每天清晨在空腹状 态下测腹围并记录。三、小儿门静脉高压症围手术期的健康教育知识（一
12、）术前护理要点有哪些？（1）严密观察病情，观察患儿精神、面色、四肢循环状况，生命体征以及腹部体征。（2）卧床休息，节省患儿的精力和能量，降低肝脏的 代谢率，增加肝脏的血流量，有助于肝细胞修复，改善腹水 和水肿。（3）皮肤护理：观察患儿皮肤、巩膜是否黄染，保持 皮肤清洁、干燥，穿棉质衣服，勤剪指甲。有瘙痒者，应防 止其皮肤破损。（4）观察患儿有无意识障碍（烦躁不安、嗜睡甚至昏 迷），呼吸深大或呼气伴有肝臭味，防止肝性脑病的发生。 必要时使用轻泻剂或灌肠，避免胃肠道的血液被分解产生氨, 导致肝性脑病。（5）积极做好手术准备：完善各项辅助检查；留置胃 管，注意插管前应充分润滑胃管，动作应轻柔，避免食
13、管静 脉曲张患儿静脉破裂引起大出血。（6）避免引起腹内压升高的因素，如剧烈哭闹、咳嗽、 用力排便等，以免引起腹内压升高诱发食管-胃底曲张静脉 破裂出血。（二）手术前饮食与营养要注意哪些？（1）应根据病情给予高热量、高维生素、低脂、易消 化软食，食物温度不易过热。（2）避免多刺、干硬、粗糙、尖硬食物，以免损伤食管黏膜，诱发再出血。（3）有肝性脑病的患儿应注意控制蛋白的摄入量。（4）禁食或进食少的患儿加强营养支持，改善患儿的 营养状况，提高对手术的耐受力。（三）术后护理要点1 .一般护理 去枕平卧位6h,头部偏向一侧，避免因呕 吐物引起的窒息；给予持续心电监护及低流量吸氧；及时清 理呼吸道分泌物，
14、保持呼吸道通畅，防止分泌物过多阻塞呼 吸道；麻醉清醒后，使患儿取半卧位休息，以利患儿呼吸及 引流。2 .病情观察观察生命体征的变化，注意血氧饱和度， 呼吸频率、幅度的变化；神志、意识、反应、精神状态的 观察，防止肝性脑病；观察伤口敷料是否干燥，有无伤口 渗液、出血；观察腹部体征，有无呕吐、腹胀、腹痛及排 便情况；观察患儿有无出血倾向，如有无皮下出血点等； 监测血小板、肝功能和生化指标，记录24h出入量，预防 血栓形成。3 .输液行抗炎、止血、护肝、营养支持治疗，婴幼儿 使用微量输液泵严格控制输液速度。输入静脉高营养液体时, 勤巡视，观察输液部位，避免外渗肿胀。并观察用药的效果 及反应。4 .切
15、口护理 注意观察伤口的情况，如有渗血、渗液应及时更换敷料。5 .加强基础护理保持皮肤清洁、干燥，穿棉质宽松的 衣服，修剪指甲，避免搔抓皮肤；禁食期间做好患儿的口腔 护理，观察有无鹅口疮发生。6 .减少环境干扰和交叉感染治疗集中进行，减少环境 干扰。做好手卫生，减少探视，防止交叉感染。术后常规留置胃管、腹腔引流管和导尿管各一根，每种 引流管贴有明确的标识，妥善固定各引流管，避免扭曲、打 折、压迫，保证有效引流。并将引流袋悬挂于低于伤口平面 的位置，防止逆行感染。1 .胃管留置胃管除了引流胃液之外，主要还用于观察 术后胃肠道出血状况。由于食管-胃底曲张静脉在术后仍处 于较脆状态，加上手术应激，术后必须注意观察消化道出血 状况。抽吸胃管时动作应轻柔，避免暴力或负压过大诱发出 血。2 .腹腔引流管严密观察引流液的颜色、性状、量，正 常的引流液的颜色为腹腔渗出液混有少量血液，引流量为 3050mL,呈淡红色，第2天量减少，第3天量极少至无。 若引流液颜色呈鲜红或暗红色，性质浓稠，引流量突然增加, 结合生命体征的变化可判断为活动性出血，应尽快止血和补 充血容量，必要时行剖腹探查术，手术止血。