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1、小儿外科专科护理操作技术的健康教育第一节怎样提高小儿静脉采血成功率一、小儿静脉采血的基础知识与成人相比，婴幼儿静脉采血穿刺技术要求高、难度大, 护理人员需掌握小儿静脉采血的方法与技巧，在临床护理中 根据患儿的特点，选择最适宜的部位进行穿刺采血，以提高 静脉采血的成功率。临床通过采血化验协助诊断疾病、制订 治疗措施、推测病情进展、观察病情变化。（一）小儿常用静脉采血的部位与方法有哪些？1.四肢浅静脉 适用于年长患儿的静脉采血，常用的上 肢浅静脉是肘正中静脉，下肢浅静脉常用的是大隐静脉。（1）肘正中静脉穿刺：肘正中静脉短而粗，位于肘窝 前面，穿刺时在肘窝上5cm处扎上止血带，如静脉不明显时， 嘱患
2、儿手下垂反复做几次握拳、松拳动作，操作者可用右手 示指在肘前轻压再抬起，如触到弹性感，即为该静脉。进行 常规消毒后，左手拇指固定静脉穿刺部位的下端，右手持采 血针头将其斜面与皮肤呈15。30。刺入静脉，待回血后抽 取所需血量。（2）大隐静脉穿刺：大隐静脉是人体最长的浅静脉， 在足的内侧缘，起自足背静脉弓，经内踝前方处，位置表浅， 且不易滑动，利于进行穿刺。患儿脚自然下垂，在穿刺点上1.支气管扩张剂主要用于治疗支气管哮喘急性发作,解除支气管痉挛。(1)抗胆碱能药物：常用药物为异丙托澳胺，吸入剂 量的10%30%沉积在肺内，胃肠道黏膜吸收量少，对呼吸道 平滑肌具有较高的选择性。主要用于支气管哮喘急
3、性发作时 的治疗。(2) B受体激动剂：目前临床上常用的药物有沙丁胺 醇。12岁以下儿童的常用剂量为0.5mL (2. 5mg硫酸沙丁胺 醇)。2 .糖皮质激素具有局部高效和全身安全的特点，常用 药物有布地奈德，1030min即可发挥呼吸道抗炎作用，起 效迅速，适用于重症支气管哮喘急性发作的治疗。如果与抗 胆碱能药物及(或)B2受体激动剂联合雾化吸入，治疗效 果更佳。吸入后需漱口清洁口腔，以防止出现口腔黏膜念珠 菌感染。3 .黏液溶解剂 常用药物有a-糜蛋白酶和盐酸氨澳索。(1) a-糜蛋白酶：能降低痰液黏稠度，使痰液稀释易 排出。(2)盐酸氨澳索：可调节呼吸道上皮浆液与黏液的分 泌；刺激肺泡
4、II型上皮细胞合成与分泌肺泡表面活性物质, 维持肺泡的稳定；增加呼吸道上皮纤毛的摆动，使痰液易于 咳出。4 .抗生素临床常用的有庆大霉素。5 .联合用药药物为了增强雾化吸入的效果，或缩短雾化吸入的时间，可把多种药物溶液或混悬液混合后让患儿同 时吸入。如抗胆碱能药物与6受体激动剂联合应用具有协同 作用，扩张支气管的作用更强，具有起效迅速、作用持久的 特点。但将液体混合吸入时一定要注意各种药物的物理和化 学特性及其相容性，是否存在配伍禁忌等。(六)小儿氧气雾化吸入的操作步骤有哪些？(1)评估患儿的病情、治疗情况、用药史；呼吸道是 否感染，有无支气管痉挛、呼吸道黏膜水肿、痰液等；面部 及口腔黏膜有无
5、溃疡、感染；意识状态、心理状态及配合程 度；以往是否做过雾化，能否理解与积极配合。(2)准备雾化用物：检查氧气通道、雾化吸入器(简 称雾化器)，遵医嘱配制雾化药液注入雾化器的药杯内，雾 化器连接氧气装置，调节氧流量为68L/min (婴幼儿先调 用低氧流量，适应后再渐进调高氧流量)。(3)协助患儿取合适的体位，手持雾化器将面罩对准 患儿口鼻，指导患儿雾化吸入时进行深呼吸，直至药液吸完。(4)关闭氧气，取下雾化器，擦净患儿口鼻周围雾水 并用温开水漱口。(5)为患儿轻轻叩背、翻身，促进痰液排出。(6)为患儿取合适体位，观察患儿有无异常和不适。二、小儿雾化吸入前后的健康教育知识（一）小儿雾化吸入前应
6、做好哪些准备？（1）向患儿家属解释、说明雾化吸入的原理、目的、 方法、注意事项及配合要点，发放雾化吸入健康教育卡；嘱 学龄期儿童阅读雾化吸入故事书，耐心说明目的、方法，采 取鼓励的方式取得配合。（2）婴幼儿穿着舒适衣服，换好尿布，雾化前半小时 内勿进食，避免雾化吸入过程中气雾刺激气道，引起呕吐。（3）根据小儿胸廓的解剖生理特点，在吸入治疗时， 采取合适的体位，可有效提高吸入治疗的效果。对清醒、可 配合的患儿采取坐位、半卧位或头高斜坡卧位，可借助重力 作用使药液雾滴深入沉积在终末细支气管及肺泡上，充分发 挥药物的局部作用；对哭闹不配合的患儿，采取家属怀中斜 抱的方式，并用玩具或播放音乐的方法分散
7、其注意力以配合 治疗；对熟睡、意识模糊、呼吸无力的患儿，将其床头抬高 30 ,取侧卧位，可使患儿膈肌下移，增加肺的气体交换量， 提高呼吸深度，利于雾滴在终末细支气管沉积。（4）雾化前清除口鼻腔内分泌物，保持呼吸道通畅， 呼吸道分泌物多时，先咳嗽咳痰，必要时吸痰清理呼吸道后 再行雾化。（5）使用中心供氧装置，注意用氧安全，做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。（二）小儿雾化吸入时要注意什么呢?（1）指导较为配合的小儿做深长吸气，使药液充分达 到细支气管和肺内，屏气12s,再轻松呼气，可提高治疗 效果。（2）面罩应对准小儿口鼻，距离为10cm左右，不可压 住口鼻和喷向眼部，避免药物刺激眼睛引起不
8、适。（3）观察小儿面色、呼吸、咳嗽咳痰、有无缺氧加重 等情况，如出现频繁咳嗽、面色发青、呼吸困难、憋气，应 立即停止雾化吸入，给予氧气吸入，待症状缓解后再考虑下 一次雾化吸入治疗，并检查雾化药液温度、剂量及体位是否 合适。（4）对哭闹厉害、不配合的小儿，暂停雾化吸入。采 取分散注意力、少量喂养等办法仍不能安静配合者可采取睡 眠后雾化吸入。（5）注意观察药物不良反应，药物吸入可引起局部刺 激，出现咳嗽，极少情况可由于吸入刺激产生支气管收缩反 应。（三）小儿雾化吸入后要注意什么呢?（1）雾化吸入结束后擦净患儿口鼻部周围，并用温开 水漱口，防止残留雾滴刺激面部皮肤及口鼻。（2）雾化后轻轻叩背（五指并
9、拢呈空心掌，由下而上、由外而内轻拍背部）、翻身，促进痰液排出。（3）取合适体位，观察患儿有无异常和不适，注意有 无药物过敏反应。（4）清洗雾化器，一人一套，防止交叉感染。第三节小儿胃管要留置多久一、胃管的基础知识（一）留置胃管有什么作用？1 .诊断抽取胃液进行分析、检查。2 .治疗清除胃内毒素或刺激物。胃肠减压：解除 或缓解胃肠道的扩张。对不能或拒绝经口进食者通过胃管 灌注流质食物、药物及水分，以维持患儿营养和治疗的需要。3 .术前准备 预防全身麻醉时并发吸入性肺炎；用于消 化道及腹部手术术前准备，以减少胃肠胀气，增加手术安全 性。小儿留置胃管的主要作用是胃肠减压。将胃管由鼻孔插 入，经由咽部
10、，通过食管到达胃内。胃肠减压技术是利用负 压吸引器，通过胃管将胃肠道积聚的气体和液体吸出，以降 低胃肠道内压力，改善胃肠壁血液循环，有利于炎症的局限, 促进伤口愈合和胃肠功能恢复的一种治疗方法，在小儿外科 临床治疗中应用广泛。（二）留置胃管的禁忌证有哪些?禁忌证：近期有上消化道出血史。食管狭窄或阻塞。 严重的食管静脉曲张。严重的心肺功能不全，支气管哮 喘。食管或胃腐蚀性损伤。鼻腔、食管手术后。鼻息 肉、鼻中隔偏曲。二、小儿胃肠减压技术（一）小儿胃肠减压技术的适应证及目的有哪些？（1）胃、十二指肠穿孔，可减少胃肠道内容物流入腹 腔内。（2）急性胰腺炎，减少胃液和胰液的分泌。（3）胃肠道手术者，以
11、减少胃肠胀气，增加手术安全 性；术后可减轻吻合口的张力，促进切口愈合，促进胃肠道 功能恢复，还有利于观察引流液的性质和量，判断病情。（4）腹部大手术者，可促进肠蠕动尽早恢复，减轻腹 胀。（5）机械性或麻痹性肠梗阻，可引流胃液和肠液，减 小胃肠道的张力，减轻腹胀。（二）小儿胃肠减压技术的操作流程有哪些？（1）评估患儿，了解患儿的病情、鼻腔情况（鼻腔是 否通畅，有无损伤及鼻中隔偏曲）、心理状况、配合程度等。 向患儿及家属解释并说明胃肠减压的目的、方法、注意事项 及配合要点。（2）备好各项用物，根据患儿年龄选择型号合适的胃管。（3）协助患儿取半坐位（床头摇高3060 ）或坐 位。无法坐起者取右侧卧位
12、，昏迷患儿取去枕平卧位，头向 后仰，对不配合的患儿进行适当约束。（4）将治疗巾铺于患儿颌下，取棉签蘸取温开水，清 洁并观察患儿鼻腔。（5）测量胃管长度，并做好标记：插入长度为患儿发 际到剑突的长度，或鼻尖至耳垂再到剑突的长度，婴幼儿为 1418cm。取棉签蘸取石蜡油，润滑胃管前端。（6）左手持纱布托住胃管，右手持镶子夹住胃管前端， 沿选定侧鼻孔轻轻插入，深度至标记处为止，擦净患儿口鼻。（7）检查胃管是否在胃内：在胃管末端连接注射器 抽吸，能抽出胃液；置听诊器于患儿胃部，向胃管内注入 10mL空气，可听到气过水声；将胃管末端置于盛水的治疗 碗中，无气泡逸出。（8）用胶布将胃管固定于患儿鼻翼及面颊
13、部。（9）检查、调整负压吸引器，排尽空气，将胃管末端 与之连接，妥善固定于床旁，贴管道标识，填写置管时间及 管道名称。（10）协助患儿取舒适卧位，整理床单位。三、小儿胃肠减压技术的护理(一)留置胃管的注意事项有哪些？(1)留置胃管前向患儿及家属解释说明胃肠减压技术的目的、方法、注意事项及配合要点，取得同意和积极的配 合。(2)插入胃管时动作要轻柔，以免刺激鼻咽部和损伤 黏膜，特别是通过食管的三个狭窄部位(环状软骨水平处、 平气管分叉处、食管通过膈肌处)时。(3)插入胃管至咽喉部时，嘱患儿做吞咽动作和深呼 吸，随患儿吞咽动作送管。(4)插管过程中注意患儿面色、反应，如果患儿出现 呛咳、呼吸困难、
14、发给等，表明胃管误入气管，应立即拔出 胃管。(5)妥善固定好胃管及胃肠减压装置，防止扭曲、打 折、受压，维持有效的负压。(6)注意观察引流液的性质、颜色、量，并记录24h 引流总量。正常空腹胃液为无色透明状，含有十二指肠回流 的胆汁时可呈草绿色或淡黄色。(7)留置胃管期间禁饮食，注意患儿口腔卫生。协助 患儿翻身拍背、雾化吸入等，预防上呼吸道感染。(8)长期留置胃管的患儿定期更换胃管，普通橡胶胃 管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次(食管手术患儿除 外)。（二）昏迷患儿如何成功插入胃管?昏迷患儿吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，插管前使患儿头后仰，胃管插入至会厌部时，以左手托起头部，使下颌 靠近胸骨
15、柄（以增大咽喉部通道的弧度）后继续插管，在胃 部即可沿后壁滑行至胃内。（三）胃管插入后抽不出胃液有哪些可能？1 .误入气道内患儿出现呛咳、呼吸困难、发劣等表现,表明胃管误入气管，应立即拔出胃管。2 .胃管盘曲在口腔内让患儿张口发”啊”音，口中可见 盘曲的胃管，表明胃管盘曲在口腔内。重新更换胃管后由另 一侧鼻孔插入，插管过程中注意动作轻柔，指导患儿进行深 呼吸及吞咽动作。3 .胃管阻塞胃管内无胃液抽出，患儿自我感觉腹胀、恶心、呕吐、吐出胃内容物说明胃管阻塞。抽取生理盐水1020mL,从胃管末端注入，冲洗胃管，如有阻力不可用力硬冲,避免损伤胃壁或吻合口，造成出血或吻合口痿。如阻力消失, 则表示通畅
16、。（四）拔除胃管的指征是什么?负压吸引器内抽出的胃液量减少，胃肠不适的症状消失,腹胀消失，肠蠕动恢复、肛门排气排便、肠鸣音恢复，夹闭 胃管后观察患儿无腹胀、呕吐等，可遵医嘱拔管。拔管前先夹闭、分离胃管末端和关闭负压吸引装置，用 纱布包裹近鼻孔处的胃管，嘱患儿深呼吸，在患儿呼气时拔 管，边拔边用纱布擦胃管，到咽喉处快速拔出，以免拔管中 胃液反流入气管内造成误吸。拔除胃管后清洁患儿面部、口 腔及鼻腔。第四节小儿的肠造口袋怎样更换一、肠造口的基础知识（一）什么是肠造口？肠造口是用外科手术的方式将肠管的一端或两端引出 到腹壁外所作的开口，以利排泄物的排出，俗称人工肛门二 小儿肠造口为暂时性造口，一般3
17、6个月，待临床症状消 除或缓解后进行造口闭合术恢复正常的肠道功能。（二）肠造口的适应证有哪些？小儿肠造口的适应证有先天性肛门闭锁、先天性肠道畸 形、先天性巨结肠、肠梗阻、肠坏死、坏死性小肠结肠炎、 肠道外伤、肠疹等。（三）肠造口分哪几种？根据造口的功能分为输入式造口和排放式造口，小儿肠 造口多为排放式；根据造口的部位分为小肠造口、结肠造口、 回肠造口；根据手术方式分为单腔造口、双腔造口、祥式造 口；根据作用分为暂时性造口和永久性造口。方5cm处扎上止血带，如血管不清楚，可用右手示指轻压再 抬起，触到有弹性感的地方即为大隐静脉。(3)四肢浅静脉穿刺采血注意事项：冬天采血前可 先热敷，使血管扩张、
18、静脉充盈，改善血液循环。采血时 尽可能缩短扎止血带的时间，减少血行阻滞时间，避免破坏 红细胞。避免输液时采血，必要情况下输液时采血应当遵 从“远端原则”，即在输液对侧肢体或无输液的其他肢体采血。 穿刺失败后不宜同一侧血管反复多次穿刺，以免形成血肿 和损坏血管。2.头皮静脉适于头皮静脉明显的婴幼儿。婴儿头皮静 脉表浅、显露、交通支多、血流丰富、易固定，且体位舒适， 便于观察、止血和保暖，不易穿透血管壁和误伤神经，便于 操作，家长也容易接受。头皮适用于采血的静脉主要有额静 脉、颗浅静脉、颅骨缝间静脉，选择粗直、充盈的血管。(1)头皮静脉穿刺采血如何定位操作？患儿仰卧于输液台上，由助手固定患儿头部，
19、操作者站 于患儿头端，选择粗直、弹性好、易固定的头皮静脉，剃去 局部头发。用指尖压着静脉并看清其走向，消毒后，用左手 拇指、示指分别固定静脉两端，右手持头皮针，与皮肤呈515。穿刺，见回血后匀速抽取所需血量。(2)头皮静脉穿刺采血要注意什么？（四）为什么造口患儿要使用造口袋?由于粪便对皮肤有很强的刺激性，尤其是对回肠造口术 的患儿，刺激性更大，患儿在术后使用造口袋可以收集粪便, 保护造周围皮肤。造口袋能隔臭，有一个特殊的黏着底盘, 贴在造口周围皮肤上。（五）更换造口袋时需要哪些造口用品？1 .造口袋 造口袋分为两种，即一件式和两件式。一件 式的造口袋的粘贴部分与袋子部分是一个整体，无法分开。
20、更换袋子时，需要将整个造口袋撕下。两件式造口袋，袋子 与底盘可分开，通过特别的环扣连接。2 .防漏膏用来填充造口周围凹陷，以免粪便在底盘下 渗漏和积聚引起皮肤损害。防漏膏很黏稠，使用时挤少许到 造口底盘上。这种粘贴胶含酒精，对小儿皮肤有损害。使用 时先将其挤到底盘上，等3060 s酒精挥发后，再填充造 口周围凹陷。3 .造口护肤粉 如造口周围皮肤红肿、破溃，可以使用 造口护肤粉涂于皮肤再贴上造口袋。请勿在造口皮肤上涂抹 乳剂或是药膏，这样将会使造口底盘无法贴牢。为了保证密 封性，使用皮肤保护剂覆盖在造口护肤粉上，以免造口护肤 粉黏在底盘上。只有在皮肤发红、破溃时才能使用造口护肤 粉。4.皮肤保
21、护剂 皮肤保护剂有两种功能：一是保护皮肤 不受刺激，二是使造口护肤粉紧贴皮肤，使破溃的皮肤尽早 愈合。在用温水清洁造口周围皮肤后擦干，将皮肤保护膜喷 涂于皮肤上，干后可以形成薄膜，进一步加强保护皮肤不受 刺激。(六)如何选择小儿肠造口用品？每个小儿情况不同，适合一个小儿的造口用品未必适合 其他小儿。(1)勿使用成人造口袋，因造口袋过大，容易使患儿 产生不适。(2)不能使用自制较硬的简陋器材，以免粪便刺激造 口周围皮肤引起皮炎或损伤造口。(3)尽量减少使用化学性强及含药物的皮肤用品，如 含乙醇(酒精)成分的防漏膏、含类固醇的药膏等。二、小儿肠造口的护理(一)如何观察肠造口？(1)正常肠造口(图2
22、-7)呈红色，与口腔黏膜颜色一 样，平滑且湿润，一般为圆形，高度为12cm,周围皮肤完 好。当肠黏膜为淡红色发亮时说明黏膜水肿，术后初期稍有 水肿是正常现象。当肠黏膜失去光泽或变黑则为肠缺血性坏 死。（2）肠造口的观察要点：造口的颜色、大小、高度及 形状，造口的位置、造口周围皮肤情况、造口排便排气情况。 肠造口手术后早期，造口黏膜有些水肿，色泽深红，排泄物 多为黏液状，且次数也较多。要注意观察造口肠段的血液供 应状况（肠黏膜颜色），在更换造口用品时动作要轻柔。手 术后期，黏膜水肿消退，造口也将缩小，色泽恢复正常（如 口腔黏膜的颜色）。排便次数也会减少，这时要注意造口周 围的皮肤状况，如有无红肿
23、及溃疡等。（二）如何更换小儿肠造口袋？（1）评估患儿，了解患儿的病情、造口类型及功能状 况、配合程度等，并向患儿及家属解释使用造口袋进行造口 管理的重要性。（2）准备好各项用物，必要时备造口粉、防漏膏、透 明保护膜。（3）协助患儿取合适的卧位，一般取平卧位或半卧位， 对不配合的患儿进行适当约束。（4）将治疗巾铺于患儿造口下方，避免污染床单位。（5）戴手套，由上至下轻轻撕离旧造口袋，置于污物 袋中，并仔细观察内容物情况。动作要轻柔，注意保护患儿 皮肤，防止皮肤损伤。（6）用生理盐水棉球清洁造口及周围皮肤（图2-10）,并观察周围皮肤及造口情况。(7)用造口测量卡量度造口的大小、形状，绘线，做 记
24、号。沿记号修剪造口袋底盘，磨平毛边，预热造口袋底盘。(8)撕取粘贴面上的纸，按照造口位置由下而上粘贴， 底盘周围用手指轻轻按压，贴上封口条封口。(9)用掌心捂热造口底盘以增强与皮肤的黏性。轻轻 往下拉一拉造口袋，以检查是否牢固。(10)协助患儿穿好宽松、柔软、舒适的衣裤，取舒适 卧位，整理床单位。(11)处理用物，记录患儿大便的性质、量及造口黏膜 及周围皮肤的情况。(三)更换小儿肠造口袋要注意什么？(1)更换造口袋前，先准备好所需的物品，尽量安排 在小儿较安静时进行，最好两人一起配合操作，因为小儿受 刺激容易哭闹和躁动。(2)关好门窗，将室温调至25。，更换造口袋过程中 注意保暖，防止着凉。(
25、3)清洗造口时动作要轻柔，可用棉球蘸温水清洗造 口及周围皮肤，切勿用消毒液清洗。由于造口黏膜很薄，清 洗时可能少许渗血，属于正常情况，需用棉球轻按渗血点便 可止血。(4)注意造口与伤口之间的距离，防止污染伤口。（5）患儿体重及身高的改变会影响到造口的形状及大小，每次更换造口袋时要对造口及周围皮肤进行评估。（6）造口袋底盘的裁剪不宜过大，与造口黏膜之间应 保持适当空隙（12mm）,空隙过大则粪便易刺激皮肤引起 皮炎，过小则底盘边缘与黏膜摩擦会导致患儿不适甚至出血。（7）注意定时观察造口黏膜的血运及周围皮肤情况， 并定期扩造口，防止造口狭窄。（8）造口袋内大便超过袋子1/31/2时或充满气体时，
26、应打开封口条给予排除、清理。更换造口袋的次数要视大便 的性质而定，一般23天更换一次。（9）造口辅助用品应当在使用前认真阅读产品说明书。（10）更换造口袋过程中向患儿及家属详细讲解和示范 操作步骤和要点。三、造口并发症的预防与护理（一）造口周围皮肤皮炎如何预防和护理？造口周围皮肤皮炎是造口术后最常见的并发症，排出物 渗漏侵蚀皮肤为其主要原因；造口周围皮肤高低不平、操作 不当、过敏也会导致造口周围皮肤皮炎。如何预防造口周围皮肤皮炎?（1）选择对自身皮肤不过敏的造口袋。（2）在更换造口袋时，一定要轻柔缓慢地撕下，切忌用力及动作太快，防止损伤造口周围皮肤。(3)底板内圈裁剪合适，直径以大出造口 12
27、mm为宜，底板粘贴后保持体位1015min后再活动，一个底板粘贴时 间不能过长，一般不超过7天。(4)用湿温水棉球或纱布轻轻擦洗造口周围皮肤，由 内及外，去除粪便。(5)造口袋内的排泄物要及时处理，减少排泄物对皮肤的侵蚀。造口周围皮肤皮炎如何护理?(1)更换造口袋时要彻底清洁造口周围的皮肤，待皮肤干后均匀涂抹造口护肤粉，皮肤凹陷区需用造口防漏膏填 平后再贴造口袋。(2)底板内圈裁剪合适。内圈过大时，可常规使用防 漏膏，尤其是回肠造口者。(3)对造口平坦但周围皮肤不平者，造口袋粘贴后应保持体位不变1015min,并用手轻轻地按压在底板处，使 其在体温的作用下与皮肤粘贴的更牢。(二)造口皮肤黏膜分
28、离如何预防和处理？造口皮肤黏膜分离是造口和与其相连接的黏膜、皮肤之 间出现愈合不良，常见的原因有造口黏膜的缺血性坏死、造 口黏膜缝线脱落、腹内压过高、伤口感染、营养不良等。如何预防造口皮肤黏膜分离？(1)避免可引起腹内压增高的因素，如咳嗽、便秘等。（2）注意观察造口黏膜的血运情况，如有缺血性坏死及时处理。（3）严格无菌操作，避免伤口感染。（4）加强营养支持。（5）避免服用类固醇药物。出现造口皮肤黏膜分离后如何处理？（1）彻底清洗造口及周围皮肤黏膜，清洗后评估伤口。（2）逐步去除黄色腐肉和坏死组织。（3）部分、浅层分离时，擦干创面后涂洒造口护肤粉， 再涂防漏膏后贴造口袋。（4）完全、深层分离时，
29、用藻酸盐敷料充填伤口，再 用防漏膏或水胶体敷料覆盖伤口，贴造口袋。（5）完全分离合并造口回缩者，选用凸面底板加腰带 固定。（6）避免腹内压增高。（7）造口底板一般每2天更换一次，渗液多者需每天 更换一次。（8）皮肤黏膜分离处愈合后，指导定期扩张，预防造 口狭窄。（三）造口脱垂如何预防和处理？造口脱垂轻者为黏膜脱垂，重者为不同程度的肠管脱出。 主要由于腹壁肌层开口过大，腹壁肌肉薄弱，术中固定不够；术后腹胀，咳嗽；营养不良、感染致伤口愈合差；造痿口肠 管留置过长等原因所致。如何预防造口脱垂？（1）避免腹部长期用力，造成腹内压过大。（2）增加营养，避免因消瘦使腹壁肌肉薄弱。（3）对结肠造口者，排泄物
30、排空时可用腹带或束裤加以支持、固定。如何处理造口脱垂？（1）选择一件式造口袋，造口袋的大小以能容纳脱垂 的肠管为准。（2）底板内圈裁剪合适，其大小以脱垂肠管最大的直径为准。（3）回纳脱垂的肠管，患儿平卧放松，用生理盐水纱 布盖在造口黏膜部位，顺势缓慢将造口推回腹腔内。（4）横结肠、回肠造口脱垂者，可在脱垂回纳后用腹 带固定，控制脱垂，但必须定时开放排便，避免引起不适, 固定2h左右，开放30nlin。（5）脱垂的黏膜有糜烂、坏死或脱垂伴旁疝时，应选 择手术治疗。（6）暂时性造口发生造口脱垂时，可采用手术的方法 恢复肠道的持续性。）如何预防和处理造口狭窄、梗阻?由于造周围组织瘢痕收缩，会引起造口
31、狭窄、梗阻。如何预防造口狭窄？（1）对肠造口黏膜缺血、坏死、回缩、皮肤黏膜分离 者术后应定时随访，每次更换造口袋时扩张造口一次。（2）肠造口术后2周开始，每天用示指插入造口内扩 张造口，上午、下午各一次。造口狭窄后如何处理？（1）用充分润滑的手指仔细探查。（2）小指能通过者可采用手指扩张法：戴手套后小指 涂石蜡油，轻轻插入造口内，插入深度为23cm,保留5lOmin,每天一次。手指扩张时避免引起出血、疼痛，忌用 锐器扩张。一般若能通过示指，预后都是良好的。（3）饮食上注意多食易消化的食物，保持大便通畅。（4）造口狭窄合并肠梗阻时，应禁食并紧急就医。（5）当小指无法通过时，可考虑手术治疗。（五）
32、如何预防和处理造口肠管回缩？造口肠管回缩是指造口平于或低于皮肤水平，主要由于 造口处感染或缺血、术中肠系膜游离不充分及牵拉固定肠管 不当所致。回缩的造口容易引起排泄物渗漏，造口周围皮肤 损伤及造口袋使用困难等。如何预防造口回缩？（1）避免术后体重增长过快，引起造口周围脂肪组织过多。（2）手术时外翻肠管长度避免过短。（3）注意观察造口黏膜是否有缺血性坏死。造口回缩后如何处理？（1）回肠造回缩者可选用凸面底板加腰带固定，以 抬高造口基底部，使黏膜被抬高。（2）皮肤损伤者用皮肤保护膜、造口护肤粉、防漏膏， 保护皮肤不受排泄物的刺激。（3）结肠回缩者可选用灌洗的方法。（4）过度肥胖者可减轻体重。（5）
33、必要时以手指扩张，预防造口狭窄的发生。（六）如何预防和处理造口水肿？造口水肿的主要原因是腹壁及皮肤开口过小或低蛋白 血症，有时是由于肠造口底盘开口过小影响血液回流引起造 口水肿。如何预防造口水肿？（1）加强营养，纠正低蛋白血症。（2）造口袋底板内圈裁剪要合适，不可过小，早期造 口袋底板的内圈要稍大，边缘距黏膜12mm。（3）造口周围皮肤涂抹造口护肤粉，清洁和保护造口周围皮肤，防止造炎性反应引起水肿。向家长说明头皮静脉采血的优点，取得理解与配合。 掌握小儿头皮静脉解剖部位及分布，分辨血管的颜色，判 断走向及深浅度，选择粗直、弹性好、易固定的头皮静脉。 注意辨别头皮静脉和动脉，避免误入动脉。从外观
34、看，静 脉隐约可见，动脉饱满；用手指触摸动脉有搏动，针头如刺 入动脉中，回血迅速，血色鲜红，而刺中静脉则回血缓慢, 血色暗红，推药后局部无苍白区。需两人配合操作，一人 固定好患儿，采取正确的体位和有效的肢体固定。穿刺过 程中注意观察患儿的面色及一般情况。3.股静脉 股静脉穿刺采血适用于新生儿和病情危重的 婴幼儿。股静脉粗大，血管充盈丰富，在股三角区，位于股 鞘内，在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧，如在骼前上棘和 耻骨结节之间画一连线，股动脉走向和该线的中点相交，股 静脉在股动脉的内侧0. 5cm处。（1）股静脉穿刺采血如何定位操作？患儿仰卧，臀部垫软枕，抬高穿刺侧大腿，使其外旋、外展与躯干纵轴呈
35、45。，屈膝90 ,助手固定不穿刺侧的 下肢及膝关节，充分暴露穿刺点。用活力碘消毒皮肤及操作 者左手示指，于腹股沟中、内1/3交界处，摸到股动脉的搏 动后用指甲轻压一痕迹，右手持注射器沿股动脉搏动的内侧 0.30.5cm处垂直刺入针梗的1/2,右手固定针头，左手抽 动注射器针栓，边退针边抽吸，直至有回血后固定针头，抽(4)腹带使用时不宜过紧，应松紧适宜，造口不能完 全扎在腹带内。(5)更换造口袋时，检查支撑棒的情况。(6)密切观察肠管黏膜的颜色，避免缺血性坏死。造口水肿后如何处理？(1)术后轻度水肿时注意卧床休息即可。(2)严重水肿用3%氯化钠溶液湿敷，每天3次；改用 两件式造口袋。(3)加强
36、营养支持治疗。(七)如何预防和处理造口肠管缺血性坏死？造口肠管缺血性坏死主要由于肠系膜离断过多，造口皮 肤切口过小，肠管血运差，造口肠段张力过大等导致。如何预防造口肠管缺血性坏死？(1)注意观察造口黏膜及其周围皮肤的血运情况。(2)造口袋底板的内圈大小适当，不可过小。如何处理造口肠管缺血性坏死？(1)将围绕造口的纱布拆除，检查肠管血运情况、坏 死的深度和广度。(2)清除坏死组织。(3)更换造口袋时在黏膜上洒造口护肤粉，促进坏死组织自溶清创。（4）有腹膜炎症状者需行剖腹探查术，切除坏死的肠管并进行造口重建。（5）密切观察患儿的转归，防止造口狭窄和造口回缩 的发生。（八）如何预防和处理造口出血?造
37、口肠管黏膜富含毛细血管，在更换护理用品、清洁造口时，很容易损伤黏膜导致轻微出血。如何预防造口出血?（1）清洗造口时避免用力刺激造口，选用棉球或柔软 的纸巾擦洗，动作轻柔，水温要低。（2）更换造口袋时避免与黏膜的摩擦。（3）造口袋底盘开口要适当，避免过小。（4）避免服用抗凝药物，及时治疗出血性疾病。造口出血时该如何处理?（1）少量出血时去除造口袋，用棉球或纱布压迫止血。（2）出血量多时，用0. 1%肾上腺素溶液浸湿的纱布压 迫或云南白药粉外敷后用纱布压迫。（3）活动性出血时，联系医生给予缝扎止血。（4）黏膜摩擦出血时，用护肤粉喷洒并压迫出血处。（5）造口内部血液流出时，需联系医生检查、处理。（九
38、）如何预防和护理肉芽肿？肉芽肿是发生在黏膜与皮肤交界处的息肉样增生，为良 性组织，易出血。其发生的主要原因是缝线刺激排异反应和 坚硬造口底板刺激造口边缘。如何预防肉芽肿的发生？(1)正确量度造口大小，避免底板经常摩擦造口边缘。(2)及时拆除造口周围缝线。出现肉芽肿时如何处理？(1)检查造口周围是否有缝线仍未脱落，拆除缝线。(2)底板内圈裁剪合适，直径以大出造口 12mni为宜, 并磨平毛边，防止摩擦造口边缘。(3)小的肉芽肿用硝酸银电灼。四、小儿肠造口的日常生活指导(一)肠造口患儿能洗澡吗?婴幼儿的手术切口愈合后便可以洗澡。造口本身是肠的 一部分，水对造口不会造成损害，故不用当心造口会感染或
39、水分流入肠腔内。洗澡时可用造口袋覆盖造口或取下造口袋, 以沐浴的方式来清洗身体，注意不要用力擦洗造口或碰撞造 口。可以使用沐浴露进行沐浴，但不宜使用沐浴油，以免影 响造口底盘的粘贴；同时造口周围皮肤不宜使用爽身粉，因 爽身粉有可能刺激肠黏膜，如需使用则要在造口袋粘贴后再 使用或直接使用专业的造口护肤粉。（二）肠造口患儿的饮食要注意什么？小肠是吸收营养的主要部位，糖、蛋白质、脂肪的消化产物大部分在十二指肠和空肠吸收，回肠的独特功能是主动 吸收胆盐和维生素，而大肠的功能是吸收水分和盐类。回肠 末端短期造口一般不影响患儿的生长发育，但饮食不当可影 响肠道对营养物质的吸收，出现腹泻、营养不良和电解质紊
40、 乱，甚至导致死亡。应根据患儿营养状况设计营养食谱，以 保证热量供应。1 .注意饮食卫生每餐喂奶或进食前，家长和患儿均需 洗手。餐具要进行清洗，并煮沸消毒。食物现吃现做，剩余 的食物保存于4C冰箱内，最多不能超过24h,防止引起腹 泻。2 .饮食种类安排根据小儿的年龄，于术后1个月确定 饮食种类安排：6个月以内小儿宜母乳喂养；6个月至1岁 的小儿以混合奶为主，根据小儿的营养需要和消化能力合理 添加辅食，遵循由少到多、由稀到稠、由细到粗、由一种到 多种的原则，注意观察造口排便情况；对于13岁的小儿， 根据其吸收和排泄情况，可从混合奶、半流质逐渐过渡到软 食；3岁以上的小儿以软食为主。3 .膳食安
41、排早餐可饮牛奶，食用少量面条、米粉或蒸 鸡蛋羹；中餐可用鱼汤、骨头汤煮面，并将青菜剁碎放入面 条中；晚餐用汤煮稀饭，如猪肝汤、肉末汤、鱼汤、青菜粥 等；每天10时、15时可增加一餐水果汁；晚上睡前饮一杯 牛奶。注意观察造口排便情况，若流出水样便且不含粪汁时, 应口服收敛药，如思密达。4 .饮食禁忌禁食粗纤维食物，如芹菜、笋、韭菜、橘 子等，以免阻塞肠造口，青菜要切碎后再烹制；忌食洋葱、 大蒜、山芋、红薯和土豆等刺激性或产气的食物，以免肠胀 气导致造口梗阻；忌食不易消化的硬米饭、花生或玉米等； 煲制各种汤类时忌用猪油，以免引起腹泻；如果没有脱水表 现，夜间可减少水分摄入，以免影响睡眠。（三）肠造
42、口患儿穿衣服要注意什么？肠造口患儿可穿着宽松、柔软、舒适的衣裤，注意裤子 的橡皮筋勿压于造口上。婴幼儿尿片不可将造口袋包得过紧, 可用腹带包裹着腹部。）肠造口患儿日常活动要注意什么?婴幼儿造口不会影响其身体及智能发展。一般小儿学习 翻身、坐立、爬行、行走时，造口袋渗漏的机会增加，但也 不会限制小儿的生长发育。小儿长大后，应避免一些剧烈撞 击的活动。除此之外，一般运动并无影响。当孩子开始上学时，应告知学校及老师关于小儿造口的情况及患儿的额外需要，如在上课期间需要到厕所排空或更 换造口袋、回肠造口患儿要经常饮水以补充水分等，让校方能根据小儿的需要给予适当的支持和帮助。同时要为小儿多 随身预备一套衣
43、服及造口袋，以防急用。第五节小儿经外周中心静脉置管（PICC）是什么一、PICC的基础知识（一）PICC是什么?PICC （peripherally insertedcentralcatheter） 是指 经外周静脉将PICC导管插入靠近心脏的中心静脉（图2-24）。（二）为什么要进行PICC置管？（I） PICC能够保护外周静脉，预防因药物刺激引起的 静脉炎、药物外渗、药物外漏。（2）减轻患儿痛苦，避免反复的静脉穿刺，降低对患 儿不必要的刺激。（3）建立一个中长期的安全静脉通道，为小儿外科术 前、术后的治疗保驾护航。（4）降低静脉治疗并发症的发生。（三）PICC最佳的置管时机是什么时候？PI
44、CC最佳的置管时机是在疾病有明确诊断、制订具体治 疗方案后，这时候置管能在血管还没有被完全破坏的状态下 进行，能最大限度地保护血管。不要到血管完全破坏后，静 脉穿刺无法进行时才考虑PICC,那样不仅患儿会很痛苦， PICC置管难度也会大大增加。(四)哪些患儿适合做PICC置管?(1)静脉输液治疗超过7天的患儿。(2)治疗过程中需使用对外周静脉刺激和损害大的药 物，如抗生素、全胃肠外营养、化疗药物等。(3)早产儿、低体重儿进行营养支持及危重患儿进行 抢救时。(4)外周静脉条件较差，难以满足或维持静脉输液者。(5)需要长期间歇治疗者，如化疗患儿等。(五)哪些患儿不适合做PICC置管？(1)上腔静脉
45、综合征患儿。(2)确诊或疑似导管相关性血行感染、菌血症、脓毒 血症或有其他感染症状的患儿。(3)感染性心内膜炎患儿。(4)确诊或疑似对导管材质过敏的患儿。(六)怎样选择适合小儿的导管？目前国内适合小儿的PICC导管材质分为硅胶或聚氨酯 材质。硅胶材质导管质地柔软，组织相容性好，从而可减少 静脉炎的发生。聚氨酯材质导管的最大功能就是耐高压，可 进行造影剂的静脉推注，这一点是硅胶导管无法做到的。根 据导管开口部位分为前端开口导管和三向瓣膜导管。PICC导 管型号根据导管的直径分别为1.9F、3F、4FO导管型号的选择依据为患儿年龄、血管 内径、穿刺部位、静脉治疗输液量、治疗时限等，原则上在 满足治
46、疗需要的前提下，尽量选择较细、较短的导管。(七)PICC置管时家长能陪小儿一起吗？PICC置管是一项对无菌技术要求非常严格的操作，为了 保障孩子的置管安全，家长不能陪小儿一起置管。二、PICC置管前准备(一)置管前需要做些什么？(1)由静脉治疗专科护士与管床医生一起根据患儿病 情、年龄、治疗方案、血管条件、有无出凝血障碍等，确定 患儿是否需要给予PICC置管术。(2)由管床医生开具PICC置管医嘱和PICC定位申请 单，行PICC置管术前谈话，签署PICC置管知情同意书。(3)由静脉治疗专科护士向患儿及家属讲解PICC置管 目的、优点、操作过程和可能出现的并发症，取得患儿及家 属的配合。(4)
47、准备PICC置管间。(5)患儿的准备：清洁双上肢手臂皮肤，去除皮脂 及皮屑，有利于穿刺时彻底消毒，避免皮脂及皮屑由穿刺针 带入血管。穿刺前镇静、镇痛：给予10%水合氯醛(0.5ImL/kg) 口服镇静或双侧复方利多卡因软膏涂抹镇痛。准 备宽松的衣服，袖口不能是紧口的。(二)置管前还需要了解些什么？(1)评估患儿的年龄、血管条件，选择型号合适的导 管，选择的血管直径应是导管直径的2倍以上，否则易引起 机械性静脉炎的发生。(2)评估患儿的血常规、凝血功能结果，了解患儿在置管中和置管后是否会出现出血过多等情况。(3)评估患儿穿刺部位皮肤情况，是否清洁、干燥, 有无湿疹、皮肤破溃，发现问题及时解决。(4)评估患儿及家属的心理反应，患儿对穿刺置管的配合度，必要时根据医嘱使用镇静剂。(5)询问患儿有无乙醇、导管材质过敏史。三、PICC置管的操作步骤PICC置管术目前主要有三种方式，分别为传统PICC置管术、改良塞丁格置管术、B超引导下改良塞丁格置管术, 采用哪种穿刺置管术主要取决于患儿