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1、传统医学师承关系合同书指导老 师承人 计划跟师周 确认跟师日吉林省中医药管理局制传统医学师承跟师年度管理记录表跟师人员指导老师跟师时间跟师确认日期：20 年 月 日 周期：年考核内容考核结果指导老师1、是否坚持中医临床实践？2、是否按照教学计划授课？3、是否完成跟师日常管理？跟师人员1、日常考核结果是否合格？2、读书笔记、跟师心得数量是否与日常考核记录中一致？3、是否中断过跟师学习？考核结论1、跟师人员是否通过年度考核？2、跟师时间是否需要延期？年度考核后确认的跟师时间：20 年 月日一一20年 月 日县（市、区）中医药管理局意见印章年 月日注：由县（市、区）中医药管理局填写，并妥善保存。传统
2、医学师承跟师变更申请表跟师人员指导老师原跟师时间跟师确认日期：20 年 月 日 周期：年原跟师情况变更类型变更理由跟师人员 签字指导老师 意见县（市、区） 中医药管理 局意见市（州）中医 药管理局或 省管县中医 药管理局意 见注：本表由跟师人员填写，适用于跟师学习周期变更。甲方（指导老师）：姓名：性别：出生年月:医师资格证类型：职称：执业注册地点：执业时间:优势专长：通讯地址：联系方式:乙方（跟师人员）：姓名：性别：出生年月:学历：跟师周期：三年I五年通讯地址：联系方式:依据传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法（2006年卫生部令第52号）、中医医术确有专长人员医师资格考 核注册管理
3、暂行办法（2017年国家卫生和计生委令第15号）、吉 林省传统医学师承跟师管理办法（试行）（吉中医药发（202047 号）的有关规定，经指导老师与跟师人员甲乙双方在平等自愿、协商 一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下:一、跟师学习时间：跟师学习时间从通过市（州）中医药管理局或省直管县中医药管 理局跟师学习关系确认之日（20 年 月 日）起，至乙方 取得出师合格证书或中医（专长）医师资格之日止。二、跟师教学方法：跟师学习采取跟师临床实践和理论学习的形式。乙方以跟随甲方 临床实践为主，以自学中医基础理论、中医学术经典著作等为辅，坚 持传授与自学、实践与理论、继承与整理相结合。三、临床实
4、践地点：甲方确保足够的中医临床工作时间，遵循执业医师法等医疗 管理法律法规，按照教学计划指导乙方学习。临床实践地点为：四、日常管理内容：甲方负责对乙方跟师学习情况进行日常管理，包括乙方出勤情 况、跟师笔记及作业完成情况、知识点掌握情况、思想品德情况等。 甲方定期向县（市、区）中医药管理局报送日常管理情况。乙方接受 甲方教育及管理，尊师重教，认真学习。五、跟师教学计划:甲方依据传统医学出师考核和确有专长考核大纲（试行）（国 家中医药管理局2007版）及个人技术专长特点，制定的三年或五年 的教学计划。教学计划须附合同后。六、甲方义务：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学 态度，
5、爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织 教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保 质保量的完成带教任务。七、乙方义务：自觉遵守国家的法律、法规，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师 守纪，保证跟师学习时间。虚心刻苦学习甲方的临床经验和技术专长, 认真做好跟师笔记，及时归纳整理并加以研究。诚实地接受甲方和管 理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身 的职业道德、业务素质和水平。八、其它:本合同一式四份。甲乙双方各执一份，具同等法律效力；县（市、 区）中医药管理局存档一份；市（州）中医药管理局或省直管县中医 药管理局存档一份。合同自通过市（州）中医
6、药管理局或省直管县中 医药管理局跟师学习关系确认之日起生效。甲方（签字）：年 月 日乙方（签字）：年 月日县（市、区）中医药管理局（盖章）：年 月日市（州）中医药管理局或省直管县中医药管理局（盖章）：确认时间年 月 日注：1、本合同书由甲乙双方签订，经县（市、区）中医药管理局审核，报市（州） 中医药管理局确认；省直管县中医药管理局可直接确认。2、本合同书用钢笔（或签字笔）书写，不得使用圆珠笔。“姓名”位置按 本人左手食指指印；“或”选项位置，甲乙双方按左手食指指印。3、市（州）中医药管理局或省直管县中医药管理局在确认“跟师时间”位置加盖公章。本合同及教学计划同时装订，加盖骑缝章后留存。教学计划
7、甲方乙方跟师 年份教学内容考核方式示例：第一年1、学习理论知识。2、掌握诊疗技术。1、出勤时间不少于天； 2、读书笔记不少于篇； 3、跟师心得不少于篇； 4、通过随堂问询或分阶段测 试，考核理论知识及诊疗技 术学习情况。注：本教学计划由甲方依据传统医学出师考核和确有专长考核大纲（试行） 及个人技术专长特点制定，是对乙方进行日常管理依据，也是县（市、区）中医 药管理局进行年度考核的重要参照。对本教学计划调整变动，需向县（市、区） 中医药管理局、市（州）中医药管理局申请。传统医学师承出师考核申请表姓名性别民族照片出生 年月籍贯出生 地点参加工 作时间现从事主要职业学历学位身份证号码单位名称通讯地址
8、及邮政编码联系电话电子邮件 地址个人简历起止年月学习（工作）单位肄毕 业 结指导老师 姓名指导老师 单位指导老师 职称指导老师工作年限指导老师 联系电话指导老师 通讯地址指导老师主要 学术思想、临床 经验和学术专 长可加页申请出师考核 方式传统医学师承出师考试或中医医术确有专长人员医师资格考 核，二选一。签名：年 月 日指导老师 意见签名：年 月 日县（市、区）中 医药管理局意 见印章年 月 日市（州）中医药 管理局或省管 县中医药管理 局意见印章年 月 日省中医药管理 局审核意见印章年 月 日注：由跟师人员填写；相片为近期一寸免冠正面照；简历从初中写起。传统医学师承跟师日常管理记录表跟师人员指导老师（签名）月份考核内容考核结果1、出勤时间数；2、读书笔记篇；合格20 年 月3、跟师心得篇；4、教学内容掌握情况（优、良、中、差）；不合格5、尊师重教情况（优、良、中、差）。1、出勤时间数；2、读书笔记篇；合格20 年 月3、跟师心得篇；4、教学内容掌握情况（优、良、中、差）；不合格5、尊师重教情况（优、良、中、差）。1、出勤时间数；2、读书笔记篇；合格20 年 月3、跟师心得篇；4、教学内容掌握情况（优、良、中、差）；不合格5、尊师重教情况（优、良、中、差）。注：由指导老师按月度填写，定期上报县（市、区）中医药管理局。