参保人承诺书.docx

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参保人承诺书一人员情况姓名:;年龄:;身份证号:;学校:O二、就诊情况就诊类别和金额:口门诊:; 口住院:就诊时间和医院:三、外伤情况1 .外伤发生的时间地点:2 .外伤发生原因:口交通事故民事纠纷口其他3 .外伤发生时有无第三方责任人:口无口有(责任比例)四、情况简述四、个人承诺本人郑重承诺,以上所填内容完全属实。如有隐瞒、伪造、弄虚 作假,愿负一切法律责任。我部门将保留追究有关单位和人员法律责 任的权利。当事人或家属签字(手印):联系电话:时间:

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