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1、ICS 11.020.10CCS C01CAWA中 国 老 年 保 健 协 会 团 体 标 准T/CAWAORG 0042023老年患者出院准备服务指南Guidelines for the Development of Discharge Planning among Elderly Inpatients2023 - 11 - 07 发布2024 - 01 - 01 实施中国老年保健协会 发 布T/CAWAORG 0042023目 次前 言 II引 言 III1 范围 42 规范性引用文件 43 术语和定义 44 一般原则 45 实施理念 46 组织机构 57 人员组成 58 实施时间 59
2、实施内容 510 实施流程 7附录 A（资料性附录）老年出院准备服务评估工具示例 8附录 B（资料性附录）出院清单示例-医护用 10附录 C（资料性附录）出院准备服务资料-患者用（模板） 11参考文献 12IT/CAWAORG 0042023前 言本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定 起草。本文件由北京医院和中国老年保健协会老年健康标准分会提出。本文件由中国老年保健协会归口。本文件起草单位：北京医院、国家卫生健康委北京老年医学研究所、国家老年医学中心、国家卫生 健康委老年医学重点实验室、中国医学科学院老年医学研究院、中国老年保健协会老年健
3、康标准分会、 华西医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、第二军医大学长海医院、北京市鼓楼中医医院、诸 城市人民医院、北京市回民医院、北京京煤集团总医院、泰颐春养老中心、山西医科大学第一医院、内 蒙古自治区人民医院、云南大学附属医院、沧州市中心医院、衡水市人民医院、郑州大学第五附属医院 华东医院、中国医学科学院阜外医院、广西壮族自治区江滨医院。本文件主要起草人：武文斌、周起、奚桓、施红、曹立、吴晓芬、陈海涛、顾熊华、蔡瑞煜、王晶、 王永彬、刘凯、盛文超、范国庆、姜媛媛、钱力、邹艳慧、付金孝、牛洁婷、王文浩、李琳、张瑞英、 汤天清、郑松柏、 吕渊。IIT/CAWAORG 0042023引 言建
4、立老年患者的出院准备服务是改善住院老人预后，优化医疗资源利用率，提高我国医疗质量的重 要保障。我国针对住院老年患者的出院准备服务仍处于起步阶段。本文就出院准备服务的理念、 内容、 流程等问题提出指导性建议，为推进我国友好型老年医院、科室的建设，改善老年患者出院准备提供参 考。IIIT/CAWAORG 0042023老年患者出院准备服务指南1 范围本文件提出了老年患者出院准备服务的总体原则和要求、实施机构、人员组成、实施时间、主要内容及 实施流程，并就各内容给出了相应建议。本文适用于开展老年患者出院准备服务的医疗机构、如医院、康复院等。2 规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3 术语和定义下
5、列术语和定义适用于本文件。3.1 出院准备服务 Discharge Planning for Elderly inpAtientS，DPEAS也叫老年出院准备计划，指将老年患者从一个照护水平过渡到下一个级别照护水平时，通过科学合理的 操作保证其获得连续而完整照护的过程。3.2 老年综合评估 comprehensive geriatric assessment，CGA由多学科专业人员对老年人躯体功能、认知、精神心理、社会适应性及疾病等多方面进行测量评估的过 程。3.3 老年综合征 geriatric syndrome，GS老年人，特别是衰弱老人中常见的，可能引起身体功能下降的一种不良健康状态。该
6、状态不是由单一疾 病引发，而是由多个系统累积损伤引起。老年营养不良、跌倒、睡眠障碍等疾病均属于老年综合征范畴。3.4 多学科团队 multi-discip linary team，MDT指围绕同一诊疗或照护任务而汇集来自不同领域或专科的医疗保健人员的总和。3.5 个案管理人 case manager，CM负责患者整个服务计划的规划，对接服务中涉及的部门和个人，是出院准备服务中最核心人物。3.6 出院清单 Checklist of discharge p lanning，CDP出院准备服务中涉及的条目清单，以方便医护及利益相关者制定、知晓、核实服务的内容。4 一般原则老年患者出院准备服务涉及诊疗
7、、护理、康复、教育等多方面内容。其实施需要考虑实施理念、组织机 构、实施人员、实施时间、实施主要内容、关键注意事项、实施流程等因素以保证其顺利开展。5 实施理念5.1 以患者为中心DPEAS应以改善患者生活质量为出发点，所有操作均以“患者 ”为中心展开。5.2 及时性4T/CAWAORG 0042023DPEAS应从患者入院时开展，通过实施评估患者相关情况保证其高效开展。5.3 连续性DPEAS从医院开始实施，服务一直延续到出院后的一段时期以及下一级照护单元。5.4 平等性医生、护士、康复师、照护者、患者、家属等在制定照护计划时享有平等的决策和选择权。5.5 协作性医院内患者照护计划制定要求M
8、DT协作；DPEAS延续需要多部门的协调及合作。5.6 专人主导性每个DPEAS过程均要有专人或特定的人（CM）负责，以保证服务有条不紊地完成。5.7 安全性展开DPEAS要以保障患者的安全性为前提。6 组织机构6.1 实施单元通常为患者住院的二级医院、三级医院6.2 对接单元通常涉及家庭、社区卫生服务中心、医养结合机构、康复机构、养老或照护机构（如居家照护机构、 日 间照护中心）等。7 人员组成7.1 个案管理人以患者为单位，协调每个 DPEAS 案例运行的专职人员。可以是主管护师、医师或聘请的专业人员。7.2 参与者参与 DPEAS 相应环节制定。包括多学科团队，如医生、护士、康复师、营养
9、师、医学工程师、药剂师、 心理咨询师；也包括转院或出院涉及利益相关者，如老年照护师、患者本人、家属等。7.3 质量控制人员监督服务的高质量进行。可以由专业培训的护士或科室管理人员担任。8 实施时间建议入院后24小时内启动需求评估，出院前24小时内完成出院培训。9 实施内容9.1 DPEAS 需求评估9.1.1 主要内容a) 评估患者病情是否符合 DPEAS 的开展需求；b) 评估患者及家属是否愿意接受出院准备服务制定。9.1.2 注意事项5T/CAWAORG 0042023a) 对患者的健康状态分层是 DPEAS 评估的主要目的；b) 建议患者入院后及早开展 DPEAS，一般为 24-48h
10、内；c) 具有高再入院风险的老人应制定完善的出院准备计划；d) 合适的评估工具是初评的关键，但目前仍缺少老年患者合适的工具；建议根据老年患者特点如衰弱、 内在能力等进行评估（附录 A）。9.2 CM 确定及分工9.2.1 主要内容a) 组织各方资源，保证 DPEAS 及时、有序的开展；b) 获取、梳理、总结病人、照护者、下级医疗单位的需求，和 MDT 形成有效沟通； c) 进行常规照护任务，及时的更新病人的健康状态；d) 组织形成、更新、审核出院清单；e) 协助落实家庭与社会支持；f) 落实患者出院或转院后随访。9.2.2 注意事项a) CM 应同时具备一定的医学素质及较强的协调能力；b) 建
11、议由责任医生、护士长等有能力协调多学科、多部门的个人担任 CM。9.3 出院前评估9.3.1 主要内容a) 提供一般医学评估，如各专科疾病的情况；b) 提供内在力评估，包括活力、活动能力、感官、认知、精神心理；c) 提供老年综合征评估，如多重用药、共病、跌倒、谵妄等；d) 提供家庭和社会支持度评估，如居家安全评估、子女陪伴程度、照护水平、社交能力等； e) 对失能、失智患者可能用到的康复辅具进行适用性评估；f) 形成出院清单。9.3.2 注意事项a) 全面了解将出院患者的健康状况和出院后照护需求是出院前评估的目的；b) 通常由 MDT 完成，实施要考虑患者疾病情况、心理情况、躯体功能、社会及家
12、庭支持情况；c) 最终出院或转院日期要和家属、患者进行沟通并初步达成一致；d) 出院清单要根据患者需求实时更新。9.4 出院后照护资源链接9.4.1 主要内容a) 给出患者出院后相关建议；b) 对患者及家属等利益相关者就照护和康复注意事项进行培训；c) 对接下级照护机构；d) 向患者家属推荐机构名单、职能、联系方式；e) 确定随访信息和时间。9.4.2 注意事项a) 病人及照护者应当积极的参与到 DPEAS 制定和决策中；b) 照护、康复、用药等培训的内容应通俗易懂，便于照护者理解；c) 如果早期可确定照护方案，培训的时间应贯穿于整个住院周期。9.5 出院后随访9.5.1 主要内容6T/CAW
13、AORG 0042023a) 随访出院后 36 个月内非计划再入院率；b) 随访出院后一定时间内生活质量；c) 随访住院患者、患者家属对出 DPEAS 的满意度；d) 随访下级转诊机构、照护人员对出院准备服务的满意度；e) 调查医护资源利用率及费用支出；f) 可利用“互联网+ ”等手段提高效率。9.6 出院清单9.6.1 主要内容a) 出院清单宜包括患者的基本人口学信息、主诉疾病、心理、认知、躯体功能状态等健康信息； b) 出院清单宜包括各指标环节负责人及联系方式，下级出院单元（如康复院）等联系方式；c) 出院清单宜包括用药指导，康复指导，安全教育等出院后必须的指导信息（附录 B、C）。9.6
14、.2 注意事项a) 出院清单是出院准备服务实施的重要参考，由 MDT、患者、家属、照护师等多方参与制定； b) 根据不同的人群，可提供医护用、患者用或康复院用等多种出院清单版本以增加其适用性。10 实施流程老年患者出院准备服务实施流程如下（图1）。图 1 老年出院准备服务流程7T/CAWAORG 0042023AA附 录 A（资料性附录）老年出院准备服务评估工具示例姓名： 住院号： 入院主要诊断：入院日期 年 月 日 入院病房老年患者出院准备服务需求评估表评估项目分数得分年龄（岁）60-74075-85186+2疾病数量451 62疾病种类存在以下任一疾病+1 分晚期慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、
15、心力衰竭、脑卒中、癌症、体重减 轻、抑郁和脓毒症1用药数量 5 种0 5 种1用药种类存在以下用药+1 分抗生素、糖皮质激素、抗凝剂、麻醉剂、抗癫痫药、抗精神病药、抗 抑郁药及降糖药1既往入院/急诊状况最近 3 个月内无0最近 3 个月内 1-2 次1最近 3 个月内超过 2 次2预估患者出院后可能携 带的管路情况鼻氧管或面罩吸氧管1无创呼吸机1PICC 、CVC 、PORT3) 、动静脉造瘘3各式引流管3导尿管3鼻胃/空肠管3胃/空肠造瘘3气管切开管路7吸痰装置1是否由金属装置（起搏器、钢钉、钢板等）1预估患者出院后身上会 留有的伤口/造口情况清洁伤口1伤口红、肿、有分泌物2压力性损伤为 2
16、 期或 3 期2压力性损伤为 4 期或深部可疑组织损伤6糖尿病足（12 级）2糖尿病足（35 级）6肠造瘘/口2膀胱造瘘2需要特殊皮肤管理（如禁性皮炎等）1日常生活活动能力基本不依赖18T/CAWAORG 0042023部分依赖2重度依赖8家庭及社会支持有较好的专业水平的照顾0照护水平一般1照护水平较差2认知能力轻度认知障碍1中重度认知障碍4躯体功能良好0一般1差2感觉功能听力和视力良好0听力或视力受损1听力和视力均受损2营养水平达标0营养不良1社会资源需求情况有需求，但可自寻资源获得支持帮助0有需求，但自寻资源获得支持帮助有困难1精神心理评估无精神心理问题0精神心理问题较严重，需要相关治疗1
17、建议是否需要 MDT是否需要专门的照护单位负责人：9T/CAWAORG 0042023B B附 录 B（资料性附录）出院清单示例-医护用姓名性别年龄住院号入院主要诊断入院日期年 月 日预计出院日期年 月 日出院前负责人签名/日已确认出院目的地 是 否/不适用期与患者及家属沟通负责人签名/日已告知患者及家属出院时间 是 否/不适用期患者已知晓病情、 已解答相关疑问 是 否/不适用患者已同意按照评估出院或转院 是 否/不适用已提供给患者康复、照护单位的信息及对接方式 是 否/不适用已嘱咐患者院外康复、护理等相关事项 是 否/不适已告知患者出院后随访的时间和要求 是 否/不适用已告知确认出院后住所的
18、安全情况（用电、采暖等） 是 否/不适用已告知确认离院交通方式 是 否/不适用与社区卫生服务中心、下级照护机构等沟通负责人签名/日已联系好转院或出院的下级单位 是 否/不适用期已与下级转诊机构的照护人员沟通患者病情 是 否/不适用已向下级单位按需提供处方 是 否/不适用MDT 服务负责人签名/日已按需安排复诊相关事项 是 否/不适用期已按需帮助患者获得相关辅具 是 否/不适用用药情况负责人签名/日已准备好出院带药 是 否/不适用期已嘱咐患者用药的注意事项 是 否/不适用出院当日负责人签名/日已确认患者管路情况并按需撤除 是 否/不适用期已确认患者个人物品及财物带齐 是 否/不适用相关文书负责人
19、签名/日已提供患者的实验室检查资料 是 否/不适用期已向患者提供 DPEAS 说明并进行讲解 是 否/不适用已提供患者居家或在照护机构应注意问题的清单 是 否/不适用病历及康复方案已总结复印并发放给患者家属 是 否/不适用已将患者 DPEAS 文件转交给下级单位 是 否/不适其他相关人员确认签字负责人签名/日照护师已签字 是 否/不适用期患者家属已签字 是 否/不适用其他：项目负责人：更新日期：10DT/CAWAORG 0042023C C附 录 C（资料性附录）出院准备服务资料-患者用（模板）姓名：张三性别：男年龄：68岁出院服务负责人：李大夫联系电话：1581234678出院日期：2023
20、.06.17出院至：家庭/养老院/整体描述：身体功能尚可，患部分慢病，需要注意饮食并增强锻炼用药注意事项什么时候吃药？治疗哪种疾病？药物的名称药物用量我要吃多长 时间服用方法早饭前高血压硝苯地平控释 片30mg（1片）长期心脏病阿司匹林100mg（1片）长期诺欣妥100mg（1片）长期糖尿病拜糖平100mg（2片）长期随餐嚼服早饭后午饭前糖尿病拜糖平100mg（2片）长期随餐嚼服午饭后晚饭前糖尿病拜糖平100mg（2片）长期随餐嚼服晚饭后睡前失眠艾司唑仑1mg（1片）长期按需高脂血症阿托伐他汀20mg（1片）长期康复运动指导上午散步20分钟/天餐后下午起立坐下运动5组，组10个晚餐后2小时进行
21、随访注意事项周一周二周三周四周五周六周日1 出院234567血压，血糖，心率监测等8 用药随访随访电话：010-564789 李大夫91011121314151617身体功能随访 随访电话：010-564789 张大夫18192021222324252627复查282930DE11T/CAWAORG 0042023参 考 文 献 1 Flacker JM. What is a geriatric syndrome anyway? J. J Am Geriatr Soc. 2003;51(4):574-576. doi:10.1046/j.1532-5415.2003.51174.x2 Inou
22、ye SK, Studenski S, Tinetti ME, Kuchel GA. Geriatric syndromes: clinical, research, and policy implications of a core geriatric concept.J. J Am Geriatr Soc. 2007;55(5):780-791. doi:10. 1111/j.1532-5415.2007.01156.x3 王建业. 老年医学D. 北京：人民卫生出版社，2021.4 孙 超 , 奚 桓 , 李 峥 等 . 老 年 患 者 出 院 准 备 服 务 专 家 共 识 （2019 版 ） J. 中 华 护 理 杂 志,2020,55(02):220-227.12