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1、辐射工作单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（2022年度）单位名称：（盖章）时间：2022年11月30日省环境保护厅制编写说明1、年度评估报告由辐射工作单位负责编写，是对本单位一年中放射性同位素与射 线装置安全和防护状况的全面评估。2、评估报告一式三份，每年1月31日前上报。省、市环保部门和辐射工作单位各 一份。3、评估报告编写容和所附材料应为打印、复印或者扫描。表格填写空间不够，可 根据情况调整大小或者附页。4、放射性同位素和射线装置台账只需填写本单位涉及到的容，没有的可不要。如：辐射安全可证中种类和围为”使用H类射线装置，则”放射性同位素和射线 装置台账只需填写射线装置台
2、账，”放射源和非密封放射性物质两个 台账可不要。5、评估报告中十七、辐射安全与防护年度监测报告必须附由有资六、放射性同位素和射线装置台账辐射安全可证（副本）台账复印件Z.七、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控 报警设施、工作指示信号、辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品 等）八、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况详细的制度名称，制定制度的时间，修订情况九、辐射事故应急预案的制定、修订和执行情况应急预案时间，修订情况十、辐射工作人员培训情况序号*性别年龄工作岗位学历所学专业辐射安全与防护培训培训时间证书编号卜一、辐射工作人员个人剂量监测情况序号*性别年龄个人
3、剂量监测结果mSv）一季度二季度三季度四季度全年十二、辐射工作人员职业安康检查情况（以体检报告的结论填写）序号*性别年龄职业安康检查情况体检时间检查结果（是否适宜从事辐射工作）十三、放射性废物情况（包括废物类型、数量、贮存和处理处置等。没有的填无。）十四、事故记录包括事故原因、类型和后果等。没有的填无。十五、违纪记录（包括受到责令改正、行政处分情况以及整改结果。没有的填无。）十六、辐射平安隐患与整改情况十七、辐射安全与防护年度监测报告附由有资质部门出具的监测报告十八、环保部门意见z.经办人签字：单位盖章年月日一、辐射安全可证粘贴处一、辐射安全可证只需有发证部门填写容的页面粘贴处Z.*占贴处Z.法定代表人*复印件粘贴处加盖本单位公章四、联系式法定代表人*职务固定挪移传真辐射安全与防护管理机构及负责人机构名称负责*职务固定挪移传真专职辐射安全与防护管理人员（联系人）姓名职务所在部门学历固定挪移传真电子信箱通讯地址邮编五、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员情况汇总放射源数量I类n类m类W类V类合计非密封放射性物质甲级乙级丙级丙级以下工作场所等级（在相应等级下打g才）射线装置数量I类n类m类合计辐射工作人员数量总数辐射安全与防护管理人员数