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1、康复科脑卒中病例讨论记录L 一般资料：吕某某女46岁20xx年11月11日因头昏、头痛8+年，突发加重 伴意识障碍2+小时”。2、入院诊断：1、左侧基底节区脑出血、脑疝形成2、高血压病3级极高危3、入院 病史：入院前8+年，患者无明显诱因出现头昏、头痛，无耳鸣、视物旋转，无颈项强直， 无四肢僵硬及麻木，无晕厥、一过性黑朦、意识障碍及大小便失禁，无恶心、呕吐，无胸 闷、心前区疼痛，无心悸、气紧，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，遂到当地医院治疗， 诊断为高血压，经降压治疗后症状缓解（具体用药不详）o2+小时前患者头晕、头痛加重 并出现意识障碍，呼之不应，失语伴呕吐，呕吐出黄白色胃内容物，无四肢抽搐
2、，无大小 便失禁，无畏寒、发热等不适，遂急诊送入我院，急诊行头颅CT检查示：脑出血、脑疝 形成，以脑出血收入我科。患病以来，患者呈浅昏迷状态，未进食，小便正常，体重 无下降。4、入院查体：体温36.1 ,脉搏61次/分,呼吸17次/分,血压211/69mmHg 发育正常，营养良好，无病容，浅昏迷状态，查体不能配合。色泽正常，全身皮肤未见皮 疹，未见皮下出血，毛发分布正常，温度，湿度，弹性均正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛 痣。头颅大小正常。无畸形。无其他异常。眼睑正常。结膜正常。眼球正常。巩膜无黄染。 角膜正常。瞳孔等圆等大，右侧对光反射灵敏，左侧迟钝。耳廓正常浅昏迷状态，查体不 能配合，左侧瞳孔约4mm、对光反射消失、右侧瞳孔约2.5mm、对光反射迟钝，颈阻阳 性，右侧肢体肌张力降低、病理征阳性。5、既往史：平素健康状况：良好；传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史；预防 接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑；否认过敏史；否认外伤史；否认手术史。