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1、包皮环切术(缝合器)知情同意书患者姓名性别 年龄联系电话：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有一包皮过长，需要在局部麻醉下行包皮环切术(使用一次性 包皮缝合器)。包皮过长、包茎是男性存在的普遍问题。患包皮过长、包茎后因长期的尿液、 包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发 生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生 也有相关性。严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。手术潜在风险和对策：医生告知我如下包皮环切术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在 此列出，具
2、体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医 生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1 .我理解任何手术麻醉都存在风险。2 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重 的过敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手术可能发生的风险：1) 心脑血管意外，危及生命；2) 出血，局部血肿形成可能；3) 损伤周围脏器(阴茎，神经等)；4) 术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解；5) 术后出血，再次手术止血可能；7) 水肿，感染，伤口愈合不良；8) 术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能；9) 心因性勃起功能障碍可能。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病 或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加 重或心脑血管意外，甚至死亡。患者知情选择：我了解包皮环切的几种手术方式，选择使用一次性包皮缝合器 行包皮环切术(缝合器费用不能进入医保报销)，已经充分了解术后注意事项。患者签名 签名日期年 月 日医生签名 签名日期 年月日