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1、医院医疗质量控制方案(-)总则第一条医院为保证我愿医疗质量，提高医疗水平，加强医疗人员 职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制 定本方案。第二条医院确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量 为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。第三条医院本院所有参与医疗活动的人员(包括离退休返聘、试 用期、招聘员工)均适用本方案。第四条“医院医疗质量管理委员会”主管医院医疗质量控制管理 工作，日常工作由“质量控制部”负责。第五条“医院医疗质量管理委员会”有按照本方案对科室、部门、 个人进行奖罚的权利。第六条医院控制目标：建立任务明确、职责与权限相互制约、协 调、促进的质量保证体系，使
2、医院的医疗质量管理工作规范化进行。 通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率，使医院 在保证国家二级医院质量水平的基础上逐步达到国家三级医院质量 水平。第七条医院监控指标：参照综合医院医疗质量考评标准中关 于医院的具体质量指标以及各类手术规范、要求。(-)计划与实施第八条工作计划L建立、健全医疗质量控制体系医院医疗质量控制体系为医院医疗质量管理委员会、质量管理职 能部门、科室质控小组和各级医务人员自我管理的四级管理体系。（1）医疗质量管理委员会：医院设立医疗质量管理委员会，由 院长负责，成员由业务副院长、质量控制部、医教部、总护理部、门 诊部及临床、医技、药剂科等相关科室主任组成。
3、职责：主要是负责制定全院医疗质量控制目标、任务，并建立和 不断完善医疗质量控制的规章制度和医疗质量考核标准；组织、实施 全院医疗质量检查工作。（2）质量管理职能部门：质控部牵头，组织医教部、总护理部、 门诊部、医院感染管理部等对科室质控情况进行及时全面监督管理; 定期进行医疗质量的检查评比并提出奖惩意见；并对医疗质量中存在 的问题，提出改进要求及整改意见。（3）科室质控小组：各临床、医技科室设立质控小组，由科主 任、护士长、质控医师、护士或技师、药师等人组成。科主任是科室 医疗质量的第一责任人，负责对质控小组的工作进行指导、监督。职责：制定切实可行的科室质量管理目标、任务、措施及评价方 法，对
4、本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报；督促落实各项医 疗法规、规章制度，发现医疗安全隐患及时纠正；完善科室质控工作 的记录及登记，对各种质量指标做好统计、分析、评价；结合本专业 特点及技术水平，制定及修订本科室疾病诊疗常规、技术操作规范、 急救预案。（4）个人质量管理：临床医生、护士、医技人员等医务人员是 医疗行为的具体操作者，是质量管理的第一道关口，是质量管理的重 要保证。职责：规范执行疾病诊疗常规和各项技术操作规范，认真规范填 写各种医疗文书，确保基础质量,环节质量和终末质量，并为此负责。2 .明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。让各类人员 了解自己的工作内容、范围、义务、权利、
5、权限。将工作职责分发给 各类工作人员手中，并组织进行学习，使每个医务人员明白在自己的 岗位上必须尽什么样的义务，工作权限是什么，什么时候该请示、汇 报等，准确定位，将责任明确到人。3 .医院建立、健全各项规章制度，特别是以保证医疗质量、医疗 安全的“核心制度”落实，并根据质量管理要求完善其他相关制度。（1）首诊负责制度（2）三级医师查房制度（3）疑难病例讨论制度（4）会诊制度（5）危重患者抢救制度（6）手术分级管理制度（7）术前讨论制度（8）死亡病例讨论制度（9）分级护理制度（10）查对制度（11）病历基本书写规范与病案管理制度（12）交接班制度（13）临床用血审核制度（14）新技术准入及医疗
6、事故责任追究制度。4 .医院完善各种疾病诊疗常规技术操作规范及工作流程，将各种 技术规范、工作流程整理成册，发放给各个相关科室，诊疗活动都要 按照具体规范进行，保证各个环节质量和效率，保证终末质量。5 .医院建立、健全考核体系。根据我院实际，医院医疗质量管理 委员会将对全院医疗质量负责；医教部对基础质量进行检查、考核; 质控部对医疗质量的关节质量和终末质量进行金叉、考核；党群工作 部对服务质量进行检查、考核。考核将采取定期集中检查、考核和不 定期的抽查相结合。对考核结果一方面和科室的绩效工资挂钩，另一 方面将进行奖罚。第九条主要措施L医疗质量管理委员会定期组织质量管理体系审核和管理评审, 检查
7、医院质量方针、目标实现情况，随时协调医院各部门、科室质量 管理体系，保证医院质量管理体系有效运行。6 .医院不断检查完善医院质量评价指标以及配套的实施方案或 措施，适时修改医院质量控制管理方案。7 .医院严格依法执业。无资质人员不得单独上岗，不能签发报告 单，不能书写相关医疗文书。刚毕业、新入院员工，在尚未取得执业 资格的时候。科室应指定高年资医师（护师、技师）带教，并对其医 疗行为负责。严格进行手术分级管理，肿瘤诊治、新技术、新项目准 入管理。8 .医院加强基础质量教育、培训，为终末质量打下坚实的基础。 由医教部组织对全员进行“三基”教育，每年不少于2次，各临床、 医技科室每季度对本科人员进
8、行专科基本知识教育、培训和考核。对 新参加工作的员工要有明确详尽的教育、培训计划。9 .医院加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识。由质控部、 医教部组织进行质量控制教育，学习各项卫生法律、法规、诊疗规范、 操作规范、工作流程。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操 作规程的人员进行给别强化教育。特别是对新参加工作的人员进行专 项岗前教育，树立起良好的法律、质量意识。10 医院根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素 和薄弱环节，采取预防性管理，对病人从入院到出院的整个医疗过程, 实行全程质量控制。11 医院明确责任，细化、分解指标，层层落实。将控制指标明确 下达到各相关科室。将
9、我院目前重点监控的各项指标细化，分解到各 个相关科室，科室可以落实到人，按月对指标完成情况进行统计，未 达标的及时通报；季度对各项指标进行考核。12 质控部门进行定期和不定期的检查、督导。（1）运行病历：每月各科室质控小组对本科运行病历进行检查， 数量不少于当月出院病历总数的30%,将检查结果认真记录，对不规 范的地方提出改进方法，保证不合格病历不出科。每月由质控部队运 行病历进行抽查，对检查中发现的不规范书写进行及时反馈。终末病 历由病案管理医师进行统一集中检查、评分、记录，确保不合格病历 不上架，并将各科室评分结果纳入科室绩效考核。（2）病历质量：每份病历上架前由病案管理医师进行初检，每
10、季度病案管理委员会组织临床专家对各科终末病历进行抽查，按照 河南省病历书写规范进行评分，经成绩和“甲级率”纳入科室“绩 效考核成绩”，对优秀病历和丙级病历分别进行单项奖励和处罚。质 控部每季度撰写病历质量报告，并通报全院。并病历检查中多次不合 格的或有重大缺陷的科室或个人，应及时反馈，限时纠正，并作为重 点监控对象，实行重点检查，必要时责成其接受医教部安排的专项培 训。（3）门诊质量：门诊部每月对门诊质量进行评价，内容包括门 诊病历质量，检验、影像报告单质量（包括时限性、准确率），门诊 处方质量，病人满意率。（4）申请单质量：每月由质控部组织医技部门对全院各类申请 单进行检查，统计各科室申请单
11、合格率及存在的主要不合格问题上报 质控部，按月反馈科室。（5）处方质量：每月由质控部组织有关部门对全院处方进行检 查。对处方的规范书写、合理用药等进行点评，按科统计处方合格率， 上报质控部，按月进行反馈。（6）护理质量：护理部通过每月抽查、每季度集中检查相结合 的方式对基础护理、健康教育、护理文书、基础操作、护理质量管理 等方面进行检查、考核，将考核成绩与绩效考核挂钩。(7)综合检查：每季度由医疗质量管理委员会组织对临床、医 技科室的技术质量、环节质量、终末质量进行全面检查，将考核成绩 与绩效考核挂钩。13 质量控制责任追究。把各种质量指标完成情况作为科室工作核 心纳入绩效考核体系，并与个人述
12、职、年终考核、职称晋升挂钩。对 重点质量完成情况进行监控，对不合格、不规范的行为进行相应的处 罚，具体到科室及个人。己分解到科室、不郁闷的各项医疗质量指标 按季度进行统计，根据完成情况得出相应成绩，纳入科室、部门的绩 效考核成绩，与科室、个人的经济收入挂钩。医院对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在安全隐 患的可是不、部门，分析其发生的原因，提出整改办法，消除安全隐 患，控制医疗风险，提高医疗质量。14 .推行临床路径管理，以“新农合”单病种控制为基本病种， 逐步、分批推出常见病、多发病的单病种临床路径管理，在提高质量 管理水平的同时，合理利用有限的医疗资源，提高效率，降低患者基 本就
13、医费用。(三)评价与反馈第十条效果评价医院定期对医疗质量运行情况进行评价。通过对基础质量考核结 果评价“三基”教育和科室基础专业知识的培训效果；通过环节质量 的检查，对各种诊疗常规、操作规范的知晓率、执行情况进行评价。 每季度对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方 法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出 调整、改进的方法，达到质量的动态控制，持续改进。第十一条信息反馈质量管理职能部门对检查中发现的问题与相关科室（部门）及时 通报、沟通，帮助其真该。对日常检查中发现的问题进行现场反馈; 每月按科室、部门对其主要质量进行集中反馈。每季度组织召开医院 质量管理委
14、员会扩大会议，对全院医疗质量情况进行总结，对存在的 缺陷和安全隐患进行点评，拿出整改意见，经会议讨论后进行整改, 不断完善，提高医疗质量。信息部每月完成当月科室医疗技术指标统 计工作，及时将具体完成情况反馈给临场科室及质控部，并上报院领 导。质控部每月将临床科室病历质量、申请单合格率、处方合格率等 情况以书面方式反馈给各临床科室；每季度将各临床、医技科室综合 医疗质量情况通报全院；每季度将医院重点医疗指标完成情况上报院 级领导。第十二条 医疗质量控制方案的相关解释:本方案目前只针对单 纯的医疗质量，不涉及后勤保障和费用管理。本方案自发布起执行, 以前的质量奖罚条例同时废止。本方案未涉及的奖罚项目参照医院相 关规定或经医院办公会决定。本方案最终解释权归医疗质量管理委员 会。