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1、2023年度病案质量管理委员会总结会议记录为回顾2023年我院病案质量管理工作情况，进一步提高病 案质量，探索符合我院实际情况的病案质量管理方法，1月22 日我院召开了 2023年病案质量管理委员会会议，各委员参加了 会议，会议由医务科刘云主任主持。医务科刘云主任首先对我院2023年病案质量管理工作进行 了汇报，就医院病案总体情况、效益指标、抗菌药物临床合理应 用等方面进行了总结回顾：1、经过全院各科室的共同努力，我院重大缺陷病例数、不 合格病历数、病案缺陷率均较2023年有明显下降，病历质量有 所提高；2、打印病历规范化管理，较2023年有明显改观，最后刘云 主任还对抗菌药物合理应用管理的开
2、展情况（病历相关内容）进 行了介绍。刘云主任对病历抽查方法等向各委员作出了进一步分析， 2023年病历主要抽查归档病历，并以其为检查重点，存在一些 弊端。从医疗安全的角度，将运行病历检查作为重点，将是2013 年的工作目标，并指出病案质量的整体提高应从多方面、多层次 管理，督促科室加强培训，上级医生对下级医生的病历及时进行 指导、修改，促进病案质量不断提高。会上，委员们对我院目前病案质量存在的问题及管理方法提出了意见及建议，主要有以下几方面：1.是病案首页不完整或不 正确。如住院号错写或漏写，首页姓名与续页不符，身份证、地 址、联系人不详。出生年月与年龄不相符，诊断不具体、不确切， 主次诊断不
3、分，病名不规范等。2.是病历书写格式不统一，病史 描写内容过于简单或病史描写不确切，医学术语少，主诉与诊断、 现病史不一致等。3.是病程记录简单，不能反映病情变化和上级 医师查房检诊意见。有关重要讨论（疑难危重、死亡病例）不够及 时，完整。重要的检查治疗理由无理由。4.是资料不全，如化验 报告单、治疗记录等。作者认为，病案中之所以存在诸多问题， 关键在于医生对病案规范化书写的重要性认识不够，特别是实习 进修生，他们没有意识到自己在病案质量管理中的地位和职责， 下笔草率，审签盲目，这是造成病案质量不高的主要因素。上级 医生审签病历是为认真检查就匆匆下笔签字。5.病历完成不及时。 提出了以下建议：
4、1.2023年将运行病历纳入检查的重点；2.加 强专项记录的培训及检查，对重点问题重点解决。吴建国副院长强调，病案管理是医院管理的难点之一，虽然 病案质量较2023年有进步，但各科室仍然应重视病案质量管理， 严格按照卫生部相关制度、四川省病历点评标准及“一甲”复审 的要求继续不断提高病历质量，提高病案内涵质量建设，对病案 质量管理常抓不懈，形成检查一反馈一整改一提高的长效机制。医院病案管理委员会会议记录会议时间:会议地点:参加人员：会议内容：为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理, 提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院 病案管理委员会于7月28日召开了本月病案
5、管理委员会会议， 会议内容记录如下：本次检查发现的主要问题为：1、各科室病历归档逾期现象普遍，病案首页填写不完整或 不正确2、现病史描述不准确，有鉴别意义的阴性体征，未描述；3、查体：个别病历查体与诊断不相符；4、入院记录无医师或病史叙述者签字，个别病历无审阅医 师签字。5、首程中鉴别诊断和诊疗计划过于简单，诊疗计划不完善。6、病程记录不够及时，个别病程记录过于简单，不能充分 反映诊疗过程中疾病的转归情况。7、抗生素使用不合理，尤其是手术系科室尚存在无指征用 药现象。原因分析：部分人员对核心制度掌握不够、对新版病历书写规范不熟悉; 部分年轻医生基本功不扎实、不了解病案写作基本要求、专业修 养欠
6、缺，不同程度上导致病历书写的缺陷与漏洞增多。同时上级 医师、科主任对病案质量的把关没有尽到责任，很多时候无法对 发现的问题及时予以纠正，管床医师责任心不够，在日常工作中 缺乏自我管理。因此，一些老问题总是屡禁不止。另外，有关人 员对病历的书写认识不足，对病案从书写到管理缺乏认真、严谨 的态度，致使病历记录内容空泛，没有可读性。通过检查，会议 组制定了以下几条后期工作重点：1、要求各科室对归档病历及运行病历加强督查，减少病历 缺陷的发生；2、医务科还将组织医院医务人员进行培训，培训内容为湖 北省病历书写基本规范、病历质量评价标准以及医院病历 质量存在问题解析等。希望通过不间断的培训，提高医务人员
7、特 别是低年资医务人员的职业技术水平；同时通过医疗质量安全会 议及病历质控员会议、每月医疗质量反馈报上及时反馈，也将根 据奖惩条例进行奖惩；3、医务科也将继续坚持每月对运行病历、归档病历的定期 检查；对本季度检查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提 高病历质量。4、科室质控小组要发挥应有的作用，突出对重点环节的管 理，有针对性地加强科室日常管理和监督检查，保证医疗有效安 全。对一些存在的问题要及时发现、认真查找原因，进行持续改 进。5、各科室主任及护士长应严格监督本科室医师病历书写，及时发现错误并纠正错误。6、应相应制定一些优秀病历及乙级丙级病历奖惩措施。7、病案管理委员会及质控办应完善相应
8、制度及方案，加强 病案管理，提高病案质量，防范于未然。医院病案质量管理委员会工作计划1、规范医院病历质量管理工作，首先要求建立健全医院病案质量管理制度并由分管领导安排相关人员负责落实，使该项工 作常态化，要求各科室每月对出院病案进行质控自查、登记、形 成报告表，院质控小组每月对现症病案、归档病案进行抽查并向 科室以书面形式反馈、每季在医疗质量分析会上对病案质量检查 情况进行分析，提出整改措施。2、加强病案规范书写培训，培训可从两个方面着手：一是 院内培训，以科室为单位经常进行学习讨论，在平时的工作中对 照住院病历质量评价标准客观、真实、准确、及时、完整地 书写病案，在实践中不断提高病历书写质量
9、。二是质控中心在每 年上半年举办一期培训班，重点放在规范病案内容的书写。3、加强病案质量检查，每季一次工作例会，分析工作开展 及各自的病案质量管理情况。年底医院组织人员对各单位进行交 叉检查，内容包括：病案质量管理工作，查有关资料，看是否做到长效管理。病案质量（归档病案、现症病案、）并对相关情况分析反馈。结合医疗安全形势重点督查病案中基本医疗制度的落实情况。医院病案管理委员会职责1、在主任委员的领导下工作，负责审核制度医院病案质量 管理工作的总体规划。包括：病案编排存放及疾病分类表的确定, 病案管理工作的计划目标等。2、负责审核和修正病案质量管理制度。3、负责督促，检查病案质量管理制度的执行情
10、况。4、负责拟定审核医疗业务和医务统计各种表格。5、负责提出审核有关改进病案管理工作的方案。6、负责组织监督各种形式的病案工作方案。7、负责有关病案质量管理工作方面的业务咨询和技术指导。8、负责处理病案工作中的各种争议，作出权威性决定。9、每季度向院长汇报病案工作执行情况，每年向院长写出 工作总结。10、病案室是病案质量管理委员会决议的执行机构，接受病案质量管理委员会的技术指导，并定期向病案质量管理委员会报 告工作。医院年度病案质量管理委员会工作计划为了规范医院的病案管理，提高病历书写质量，使病案更好的为医疗临床和患者服务，现制定计划如下:1、病案质量管理委员会在分管院长的领导下开展工作，负
11、责医院所有病案，包括住院病历、门（急）诊病历的收集、整理、 规范和质量控制。2、继续每月一次归档病历、运行病历和门诊病历书写质量 检评。确保病历合格率100%,甲级病历率不低于95%。尽量杜绝 乙级病历，确保不出现丙级病历。3、严格执行病案回收、借阅、和归档制度，保障病历安全 管理。对未及时归档病历根据出院病历归档制度处罚。4、监督检查各临床科室病历质控工作的落实情况，重新修 订出院病历归档制度；定期召开会议，研究病案中质量问题， 病历书写的问题。5、开展对全院临床医生病案书写规范学的培训，对病历书 写、合理使用抗生素及医患沟通等内容加强管理。6、对病案书写中存在的问题，定期进行讲评。病案质量管理委员会2023年2月15日