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1、神经外科高危风险因素的评估及管理高危环节高危专科疾病、重点/雅高危药物高危技术点病人1、动脉瘤再次破裂出血2、迟发脑血管痉挛在首次出血后，病情蓦地加重，出 现剧烈头痛、昏迷、脑膜刺激征 动脉瘤再次破裂出血的可能原因： 情绪激动、屏气排便、咳嗽、打喷嚏、 抽搐、血压急剧升高、过早离床活动 动脉瘤再次破裂出血的危机时段： 动脉瘤首次破裂出血后早期易发生 再出血，在第一次出血后7天内发生 再出血最多见（特别是第一次出血后 624小时内），3周后显著减少2、紧急处理：紧急透水处理：成人用20%甘露 醇250nli静脉滴注（30分钟内滴 完，170滴以上/分钟）按医嘱做好术前各项准备工作3、风险管理：清
2、醒的病人要充分与其沟通解释， 提高病人遵医行为的依从性，预防再 出血嘱病人卧床歇息几周，加强巡视， 及时提供匡助预防便秘，多吃新鲜蔬菜、水果;顺时针按摩腹部，以保持1次/天的排便习惯，必要时使用缓泻药等，禁止用力排便重视病人主诉如头痛、呕吐，密切观察病人的意识、血压等生命体征的变化，并及时向医生报告迟发脑血管痉挛的专科观察要点及风险管理1、迟发脑血管痉挛识别、危机值与专科观察：识别：出血4天后病人病情加重, 意识障碍加重：病人由清醒转为嗜睡或者昏迷，或者由昏迷（早期脑血管痉挛多在2天内恢复）一清醒一昏迷。这 种动态的意识变化是脑血管痉挛的 突出特点；常有不同程度的局灶性体任浮现或者加重，如偏瘫
3、、偏身感觉障碍、失语等；病人持续发热，周围血 象白细胞持续增高 严密观察病人神经系统及生命体 征的变化，重视病人主诉，如浮现头 痛、意识障碍加重、脑膜刺激征进行性加重或者伴有精神症状、肢体活动障碍。意识变化普通发生在瞳孔变化之前，应引起高度重视2、风险管理护士应采取简单文化、压眶反射、 疼痛刺激、认知反映等措施判断病人 意识变化遵医嘱正确持续使用钙离子拮抗 剂：微量泵静脉注射尼莫地平，使用 避光注射器；尼莫地平同时也有明显 降低血压的作用，密切观察病人血压 变化，根据血压变化调整注射速度， 必要时停药三高疗法观察及护理：维持高血 压、高血容量、高血液稀释度。血 压的调节：适当的高血压水平有利于
4、 防止CVSo根据病人基础血压情况， 血 压 控 制 在140160/8090nlmHg。血容量及血液稀释度的调节：CVP控制在1215cmH20,根据 CVP的变化，调节补液量及输液速度，将血容量维持在较高的水平。病情观察：三高疗法有增加颅内压、诱发动脉瘤破裂、增加心脏负荷的危（wei）险，应严密观察病人意识及瞳孔的变化，监测血 压、心率CVP、血电解质、出入液 量，防止大量补液造成脑水肿、心功 能伤害及水中毒正确护理腰池引流管；注意病人 体位和引流管高度，指导病人绝对卧 床，但可以摆布翻身，变动体位时暂 时夹闭引流管，体位变化后引流袋高 度要随之调整，以避免引流量急剧增 多，引起脑组织移位
5、。保持引流通 畅，观察脑脊液的量、性质，如有堵 塞、大量鲜血、血性脑脊液逐渐加深， 引流管蓦地脱落，即将报告医生处 理。观察局部敷料渗血液情况，清 倒引流液或者更换引流袋必须严格执行无菌操作。对意识含糊、烦躁不安、不合作的病人，应及时使用约束 带，防止导管移位或者脱落。搬动病人时，应关闭引流装置。不可牵拉引流管，随时检查是否扭曲、折叠或者 脱落，观察引流液的颜色、性质及量。创造一个适合病人康复治疗的安 全环境，避免声光刺激，指导病人避 免情绪波动、精神紧张、匡助病人改 善情绪反应、调整行为方式及性格特 征六、血压不稳导致再出血或者 脑血流灌注压不足的专科观察要 点与风险管理1、识别危机值与专科
6、观察：六、高血压脑出血六、再出血(1)识别：病人意识障碍蓦地加重，血 压顽强性升高；手术后突发引流血量 增多，呈鲜红色危机时段：发病6小时内或者手术 后6小时内密切监测神志与血压，目标血压不 能高于 160/100 mmHg手术后6小时内密切观察引流量2、紧急处理：紧急脱水处理：成人用20%甘露醇250ml静脉滴注(30分钟内滴完，170滴以上/分钟)使用止血药和降压药物3、风险管理：控制血压，保持血压稳定在100160/50100 mmHg(2颜躁病人，使用镇静药物，使用约束，放置坠床白痴呼吸道通畅，气管切开护理重视病人主诉，浮现疼痛、呕吐等情况及时对症处理降低颅内压：抬高床头30 ,使用甘
7、露醇脱水治疗注意观察瞳孔、意识的改变，及时发现病情变化七、癫痫持续大发作的专科观察要点及风险管理1、识别危机值与专科观察：前驱期：反复浮现精神不振，兴奋易激怒，头痛头晕，全身不适先兆期：肢体麻木、上腹不适、眩 晕、心悸、耳鸣、眼前发黑、眼冒金 星、幻觉或者异味(3底挛期：意识蓦地丧失，双侧瞳孔七、癫痫七、强直-阵挛发作、散大，光反应消失，全身肌肉强直性 癫痫持续状态痉挛性抽搐，双上肢内收位，上下肢伸直位，头后仰，两眼上翻，口唇面 部青紫，小便失禁，历时C.5 1分 钟后全身浮现剧烈的有节律的抽搐， 下颌抽动咬舌，口吐白沫癫痫持续状态：大发作连续不止， 每次发作后尚未清醒有紧接发作。持 续发作几
8、小时或者几天2、紧急处理：解开衣领，使病人平卧，头偏向一侧，放置呕吐物吸入气管将毛巾或者压舌板塞入上、下臼齿之间，以防舌头咬伤。清理呼吸道分泌物，吸氧遵医嘱静脉注射地西泮3、风险管理：向病人及家属讲明预防意外的重 要性，抽搐发作时护理相关注意事 项，留陪护，空载或者限制病人外出 活床边备软枕、约束带、压舌板、氧 气、吸痰物品，必要时备气管切开包 重视病人主诉：监管病人遵嘱服 药，密切观察病人精神状况和情绪变 化发作时注意防护：上床栏，床头两 侧放软枕，约束四肢但不能过渡暴力 按压将癫痫持续大发作的病人安置在 监护病房，每小时监测生命体征、氧 饱和度八、烦躁、精神症状病人的专 科观察要点及风险管
9、理脱管的紧急处理与风险管理 见导管的风险评估与病人安全管理 意外损伤的紧急处理与风险管理、紧急处理：发生坠床或者意外损 伤，应即将报告医生、损伤出血 应即将赋予清创包扎止血，评估 伤情，根据伤情请相关专科会诊 处理。并按护理不良事件上报流 程上报护士长、护理部八、烦躁、精神症状八、烦躁、精神症状2、风险管理:脱管（）躁动或者有其他精神症状的病人应意外损伤干医生沟通，赋予适当药物镇静，放置意外发生。上床栏，床四周放软枕软垫与家属沟通，签订“约束病人知情 允许书”，肢体赋予保护性约束，约 束肢体处于功能位，松紧以能伸进一 手指为宜，约束部位垫柔软的衬垫， 放置约束部位皮肤损伤；每2小时解 除约束带
10、一次，事件为1530分钟。 每隔1530分钟观察并坚持约束带 的松紧，观察局部皮肤的颜色和血液 循环情况九、压疮的高危风险管理见压疮的高危风险管理九、植物状态、恶液九、压疮1、易引起脑水肿、颅内 高压导致脑疝形成 的疾病：颅脑外伤、 颅内肿瘤、脑血管疾 病。颅内感染、脑积 水2、易引起肺部感染的 疾病：重型颅脑外 伤、高血压出血、脑 干肿瘤术后、颅内感 染、昏迷、气管切开3、易引起应激性溃疡 的疾病：重型颅脑外 伤、脑出血、脑干肿 瘤术后、颅内感染、 昏迷、气管切开1、高渗性脱 水药：50%高渗 葡萄糖、20%甘露 醇2、血管活性 药物：多巴 胺、盐酸乌 拉地尔注 射液、硝酸 甘油3、钙离子拮
11、 抗剂：尼莫 地平（尼莫 同）1、颅内压监测、脑疝先兆的准确判断2、脑动脉瘤破裂先兆的判断3、人工气道的管理4、气管插管的配合5、PICC置管与维护6、视频脑电图监测故障的识别与排除4、易引起窒息的原因：4、镇静药:颅内压增高、后组脑氯丙嗪、地神经损伤、意识障西泮碍、脑水肿、为内容5、抗凝剂:物反流华法林、毗5、脑动脉瘤破裂咯雷片、速1、介入术后穿刺点的观察2、脑室/腰池引 流装置的位置 和引流通畅3、脑脊液漏观 察4、水、电解质的 观察与液体管 理5、脑血管疾病 病人的大便观 察6、正确的准可 体位管理7、气道堵塞的 观察判断与处 理8、欠费病人的 特殊用药管理高危药物及环节高危风险风险管理
12、一、高渗性脱水药物20%甘露醇、50% （葡萄糖一、20%高渗性脱 水药物的风险-）20%甘露醇、50%葡萄糖外渗导致组织坏死甘露醇1、大剂量快速静脉 滴注时可致渗透性 肾病（特别肾功能 不全、老年病人、 低钠、脱水病人） 心力衰竭（特别有心功能伤害时）2、水和电解质紊舌L：稀释性低钠血 症，过渡脱水致高钠血症3、血栓性静脉炎、身渗性脱失药物的风险管理1、宜选用手臂较粗直、弹性好、易固定 的经脉，有条件者使用中心静脉管输注， 选用留置针，避免使用头皮针，对神志 不清、躁动不安的病人避免在关节处进行注射，放置药液外渗引起组织坏死2、浮现药物外渗的识别：临床表现：局部浮现红、肿、烧灼痛或者刺痛，穿
13、刺导管无回血；严重者局 部可浮现水疱、皮肤发黑变硬、表皮坏死、溃疡临床分级：0级：没有临床表现；1级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径小于2.5cm,皮肤发凉，伴有或者不伴 有疼痛；2级：皮肤发白，水肿范围的最 大处直径在2. 515cm,皮肤发凉，伴 有或者不伴有疼痛；3级：皮肤发白， 半透明状，水肿范围的最小处直径大于15cm。皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛,可能有麻木感；4级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色、有淤血肿胀，水肿范围最小处直径大于15cm,可凹性水肿，循环障碍，中等到重等程度的疼痛，任何容量的血制品、刺激性、腐蚀性液体的渗出3、浮现药物外渗的处理：住手输液用笔标记
14、外渗面积，分离输液管，尽量从静脉留置针中抽吸残存药液和血液，拔除静脉留置针普通在药液外渗的48小时内，应太高受累部位30 ,避免局部受压局部湿敷：可用95%的乙醇、50%的 硫酸镁或者吠喃西林冷湿敷，也可以用马铃薯、生姜外敷4、用药期间，密切观察病人血压、心率、尿量、血电解质、肾功能情况，如浮现 尿量减少、血尿，应提醒医生减量或者停二、血管活性药物的风险管理二、血管活性药二、血管活性药见心内科血管活性药物的风险管理1、多巴胺2、盐酸乌拉地尔注射液3、硝酸甘油三、钙离子拮抗剂尼莫地平（尼莫同）1、硝普钠、乌拉地 尔、硝酸甘油：低 血压2、多巴胺、去甲肾 上腺素：药物外渗 后组织坏死3、多巴胺、去
15、甲肾 上腺素：血压升高、 心动过速、是性心 律失常4、硝普钠、乌拉地 尔、硝酸甘油：体 位性低血压三、钙离子拮抗 剂的风险1、血压下降2、加重颅内压增高3、皮肤刺痛、静脉 炎、外渗导致组织 坏死4、消化道不适、假 性肠梗阻三、钙离子拮抗剂的风险管理1、放置药液外渗引起组织坏死，详见组织脱水药物的风险管理2、药物先用现配，避光使用，减少药物毒性和不良反应3、用药期间密切监测血压情况，应用微 泵严格控制输注速度，以血压维持在 120140/7090mmHg为宜，如收缩 压lOOmmHg,应提醒医生减量或者停 药4、严密管从病人意识、瞳孔、脉搏、呼四、镇静药物氯丙嗪、地西泮五、抗凝药物华法林、口比咯
16、雷片、速避凝四、镇静药物飞风险血压下降、呼吸抑制、意识状态改变五、抗凝药物的风险与抗凝有关的出血风险：轻度仅表现吸等情况，警惕脑疝发生5、注意观察病人有无腹胀、肠鸣音减弱 情况。警惕假性肠梗阻发生，当浮现上 述症状时应提醒医生减量或者停药 四、镇静药物的风险管理1、用镇静药后严密观察病人血压、呼吸、 氧饱和度及意识状态的变化，血压下降 （90/60mmHg或者高血压病人在原 血压基础下降20%以上）、呼吸抑制（呼吸 变浅慢8次/分或者以下，氧饱和度少 于90%）,应即将加快补液，补充血容量； 无建立人工气道病人应即将加大吸氧流 量，并准备配合气管插管，呼吸机辅助 通气。已使用呼吸机自主通气的病
17、人， 调整呼吸机通气模式，确保足够的分钟 通气量2、持续微泵使用镇静药，采用Ramsay 镇静评分量表每2小时评价病人的用药效果，维持镇静评分白日23分，晚 上34分，并每天定时执行唤醒 五、抗凝药物的风险管理为皮肤穿刺部位的见心内科抗凝药物的风险管理瘀斑、皮肤紫瘢、六、平喘药牙龈出血、血尿； 中度表现为消化道 大出血、大咯血、 肌肉深部出血，出 现血色素的明显下 降；严重者可能发 生心包积血、颅内 出血而危机生命 六、平喘药的风 险1、心律失常2、肌肉颤动，有癫痫病史病人有跌倒六、平喘药的风险管理或者烫伤的危（wei）险 见呼吸内科平喘药的风险管理3、消化道出血神经外科高危技术管理高危技术高
18、危风险风险管理有创颅内压监测有颅内压监测的高危风险基础值调节错误导致测量数值错误探头导线脱出传感器连接口进水打湿浮现及其故障不懂识别与排除有创颅内压监测的高危风险管理正确调节基础值，准确测量颅内压数 值，正确识别与排除仪器故障，正确 有效防止探头导线脱落正确调节基础值1、术后病人返回时，查看确认医生 已经零参值写在探头缆线上2、将颅内压监测仪接上电源一开 机：打开主机上的开关键，并等 待屏幕浮现提示消息一在正常显 示状态下进行菜单选择：打开报 警铃，设置报警上下限，选择并 进行手动调零，退出一选择调整 (ADJUST)正确有效地防止探头导线脱落1、向病人家属解释监测颅内压的意 义、探头导线作用
19、和保护方法， 取得其理解和配合2、探头导线妥善固定，用胶布坚固ICP仪器常见故障显示数据忽高忽低显示屏无数据显示，显示“连接中断或者接触不良”显示“-99”无法关机或者有长鸣的声音故障识别固定，要有适当的活动空间，避 免牵拉滑脱，保证导线的放置处 于安全位置，每班严密观察与落 实保护措施3、病人做好保护性约束，比如手套 式的保护性约束，放置病人无意 识地拔出探头导线。特殊烦躁的 病人应赋予适当镇静，并做好应 急处理准备止传感器连接口进水打湿1、禁止将ICP传感器浸泡于任何液 体中2、连接扣远离输液管与鼻饲管，放 置液体与鼻饲液弄湿连接口3、一旦弄湿连接口，需擦干与吹干 连接口才干使用确识别与排
20、除仪器故障排除传感器失灵，可能为住手使用机器，关机充电12小时后连接口进水打湿传感器脱出、断裂或者再重新才看1、确认接口是否接好接触不良2、检查接口时候浸水弄湿3、更换缆线1、缆线老化或者使用不当导致电路障碍2、监视器随机错误造成电池电量不足1、选择“调整参考值”菜单，然后将显示归零的参考值手动调整为正确的归零参考值进行修正2、经以上方法无效者，更换缆线撤断主机电源，充电12小时后再重新开机避宁、阿司匹林6、平喘药:氨茶碱6、高血压脑出血7、癫痫8、烦躁。精神症状9、职务状态、恶液质神经外科高危病人管理高危专科疾病重点iWj危风险风险管理/难点病人一、易引起脑水肿、颅内高压呆滞脑疝形成的疾病一
21、、脑疝形成一、脑疝形成的专科观察要点与风险管理脑疝早期症状的识别严重颅内压增高症状：头痛加重、 呕吐频繁，躁动不安神志由清醒逐渐转入嗜睡，对外界 刺激反映迟钝患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，这 一体征历时短暂，普通不易发现，以 后患侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝 浮现库欣征：心跳减慢、呼吸减慢。 血压升高危机值与专科观察神志：密切观察神志变化，病人神 志转差（清醒着转向烦躁不安或者嗜 睡，昏迷着GCS评分分值进一步降 低）预兆脑疝浮现瞳孔：密切观察瞳孔变化，等圆等 大的双侧瞳孔浮现不等大时，预兆脑 疝浮现；患侧瞳孔明显散大（直径4mm）,对光反射消失，未脑疝形成的典型症状血压： 成年人收缩压 1 6
22、 0 mmHg,脉压差 4 0 mmHg 时，标识颅内压增高，警惕脑疝形成,采取降压措施颅内压 （ICP ）： 正常 ICP515mmIIg,异常 ICP 未持续 大于 2 0 nlmHg, 2 040 mmHg 为 中度颅内高压，大于40mniHg为重 度颅内高压，通常威胁生命婴幼儿与儿童：头皮静脉怒张或者前行膨隆，骨缝分离紧急处理承认用20%甘露醇250ml静脉滴注（30分钟滴完，170滴以上/分 钟按医嘱做好术前各项准备工作风险管理（1溶切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、 呼吸、氧饱和度的变化。保持呼吸道 通畅，放置呼吸道感染降低颅内压：病情许可者赋予摇高床头30 ,脑干损伤的病人不宜抬高床
23、头；遵医嘱定时甘露醇脱水治疗 浮现躁动和高热，适当采用物理、 化学降温及在医生指导下使用镇静 剂二、易引起肺部感染 二、肺部感染的疾病了解病人基础血压，保持血压稳 定，维持正常范围偏低，保证正常颅 内压血液灌注二、肺部感染的专科观察要点 及风险管理1、识别危机值与专科观察：密切观察病人的生命体征、血氧饱 和度的变化观察病人痰液颜色、量、粘稠度2、风险管理病室保持整洁、肃静、每日通风2 次，湿度保持在70%80%,减少探 视保持呼吸道通畅，及时有效清除呼 吸道分泌物，定时翻身拍背或者使用 武力治疗仪扣背2次/日保持口腔清洁，使用牙龈冲洗器，每日口腔护理2次气管插管或者气管切开术后保持气 道湿化，
24、双层湿纱布覆盖气管口或者 使用人工鼻按需要吸痰，细谈是严格执行无菌 操作，吸痰后进行肺部听诊，判断时 候吸净痰液鼻饲时保持正确体位，病情许可下 取半卧位，注食前检查胃潴留量，注 食速度宜慢，避免食物反流三、易引起应激性溃 三、消化道出血疡的疾病重型颅脑外伤、重症脑出血、脑干肿瘤术后、颅内感染、懿、气管切开高热病人使用物理或者药物降温 三、消化道出血的专科观察要 点及风险管理1、识别危机值与专科观察：识别：病人呕出咖啡样胃液，解柏 油样大便，同时伴呃逆，肠鸣音增强， 继而浮现心率加快，血压下降，肢端 皮肤苍黄、苍白、冰凉密切监测病人血压、脉搏、呼吸、 瞳孔、意识等生命体征的变化，皮肤 颜色与肢端
25、温度变化观察病人呕吐物、胃液颜色、大便 次数、量级颜色情况。普通胃内出血 量达250300ml可产生呕血，出血 量在5070ml可形成黑便，若出血 量达5001000ml可浮现如头晕、 心悸、乏力等全身症状2、风险管理：及早留置胃管，监测胃液隐血和胃 液PH值绝对卧床，抬高床头30 ,昏迷 病人取侧卧位，头偏向一侧及时清理呕吐物，避免造成窒息或者 吸入性肺炎饮食管理：急性期应禁食2448 小时，待病情稳定、出血住手后可开 始鼻饲高维生素、高热量、高蛋白、 中性和偏碱性的低脂流食，恢复期少量多餐，忌食生冷硬或者刺激性食物。鼻饲液浓度、注入速度及数量，以病 人可耐受为宜；喂食前回抽胃液、观 察颜色
26、，如浮现咖啡色或者褐色及时送检做隐血实验，确定有无出血四、窒息的专科观察要点与危机风险管理四、易引起窒息的原 四、窒息因1、窒息的识别：病人蓦地浮现憋气、 口唇及面色发绢、呼吸艰难，血氧饱 和度低于85%,浮现三凹正一一胸 骨上窝、双锁骨上窝、肋间软组织凹 陷，提示窒息发生2、紧急处理：即将报告医生，同时 扣拍背部或者扣挖咽喉部，用负压吸 引器抽吸，尽可能排出误吸物3、风险管理：抬高床头30床边备好吸痰抢救物品及时清理呕吐物进食前吸净痰液，鼻饲前回抽胃 液，检查胃潴留量。监测呼吸和血氧饱和度的变化五、脑动脉瘤的专科观察要点 及风险管理动脉瘤再次破裂出血的专科观察 要点及危机风险管理五、脑动脉瘤破裂 五、脑动脉瘤破裂的1、动脉瘤再次破裂出血的识别、危机值与专科观察: