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1、福建省中小学名师工作室申报表领衔名师姓名任教学段及学科任教学校上级主管部门福建省教育厅制填表说明一、主要学习经历从高中（中专）填起；二、主要论著、发挥示范辐射作用及承担研究课题情况，起始时 间均为2010年1月；三、人才称号及表彰奖励指参加教育工作以来获得的；四、“工作室团队成员” 一栏中的“人才称号”指：1、特级教师;2、省名师培养人选；3、省学科教学带头人；4、设区市名师或与之 相当的设区市骨干教师。表格中填写相应序号即可。以上二、三两点须同时附上有关证明材料。申报人姓名最高学历现任专业 技术职务 及受聘时 间工作单位通讯地址身份证号性别民族最高学位现任行政职务电子信箱联系电话出生日期任教
2、学科教龄邮政编码主要学习经历主要工作经历论著名称刊物或出版社名称 发表、出版时间本人名次排位主要论著承担的主要研究课题课题名称立项单位起止年月主持或参与发挥引领、示范、辐射作用的情况包括：组织或参与1、跨省或全国性有关教学、教研活动；2、市级以上公开课、 示范课、专题讲座和教研活动；2、有关名师工作室活动、骨干教师培养和指导 青年教师成长；3、送培下乡、对口帮扶及支教活动；4、其他有关活动获县级以上各类人才、荣誉称号及获奖情况人才称号、表彰奖励名称授予单位授予时间工作室团队成员姓名出生年月职称学历、学位人才称号工作单位签字现有工作基础及名师工作室三年工作规划(2014.9,2017可另附页)学校意见（包括为名师工作室提供独立办公场所等必要工作条件的支持措施）盖章年 月 日县(市、区)教育局意见盖章年 月 日设区市教育局或省直主管部门 意见盖章年 月 日专家组评审意见评审组长（签字）年 月口（主动公开）福建省教育厅办公室2014年5月13日印发