设置药品零售连锁企业申请表.docx

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编号:汲置药品零售诬领企业申请表拟设置企业名称：填表日期： 年 月 日连云港市食品药品监督管理局制零售连锁企业基本情况申请人联系 电话拟设置企业 名称经济 性质注册地址仓库地址法定代表人职称学历从事药品经 营工作年限企业负责人职称学历从事药品经 营工作年限质量负责人职称学历从事药品经 营工作年限质量管理机构 负责人职称学历从事药品经 营工作年限经营范围营业场所（面积/层高）其中：远程审 方室（面积/ 层高）仓库（面积/层高）常温库1常温库2阴凉库1阴凉库2冷库1冷库2王 要 设 施 设 备计算机系统名称规格型号数量主远程审方要 设 施 设 备仓储设施运输车辆市 局 审 批 意 见处室负责人：年 月 日分管局长：年 月 日注：填写过程中可根据实际情况对表格进行增减调整。