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1、伤寒大师刘渡舟医案五则刘渡舟，中医学家。着力于伤寒论的研究。强调六经的实质是经络，重视六经病 提纲证的作用。提出伤寒论398条条文之间的组织排列是一个有机的整体。临床辨证 善抓主证，并擅长用经方治病。从事中医教育30多年，为培养中医人才作出了贡献。简 介麻黄加术汤证水肿案高X X ,女，37岁。患浮肿八年，每每因遇寒冷而加剧，曾经 西医诊断为粘液性水肿，多方求治无效。患者全身浮肿，以颜面部为甚，伴恶寒，肢体沉 重疼痛，无汗，胸吃痞满，小便不利，大便常秘。舌苔白滑，脉浮紧。处方：麻黄9克， 桂枝6克，杏仁10克，炙甘草3克，苍术10克，三剂每次服药后，均有微汗出。三剂服 尽，肿消，其它各症亦随之
2、而愈。为巩固疗效，以苓桂术甘汤善后。【解说】麻黄加术汤是 张仲景用来治疗湿家，身烦疼”的一张方剂，具有发散寒湿的治疗作用。本案所治的水 肿，属于金匮要略中水气病”的范畴。在水气病篇中，张仲景并没有提出麻黄 加术汤这一治法，为什么在此却用本方治疗？患者全身浮肿，但以颜面部为甚，张仲景在 论治水气病时提出：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。麻黄 汤为发汗之剂，所以用来发汗以消肿。此其一；本案除了浮肿外，还见有明显的肢体沉重 疼痛，恶寒无汗，舌苔白滑等寒湿在表的症状，符合麻黄加术汤所治寒湿郁遏卫阳这一病 机，此其二；服用麻黄加术汤后，不但能够发散在外的寒邪湿气，而且可以宣畅肺气，恢
3、 复肺的治水功能，使其通调水道，下输膀胱，驱湿邪从小便而出，此其三。所以，临床审 证施治，贵在证机相符，方证合拍，切不可拘泥而失其变通之义。大青龙汤证溢饮案 某女，32岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举，经过询问得知，冬天用冷水洗衣物后, 自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮, 脉来浮弦，舌质红绛，苔白。此证属于水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅，形成气滞 水凝的溢饮”证。虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。处方: 麻黄10克，桂枝6克，生石膏6克，杏仁10克，生姜10克，大枣10枚，炙甘草6克, 服药一剂，得汗出而解。【解说】溢
4、饮是水饮病的一种表现形式，临床以身体疼痛沉重, 其形如肿为特点。用大青龙汤治溢饮，这在金匮要略中已有明确论述。仲景在伤寒 论中也有关于用大青龙汤治疗溢饮证的论述。原文第39条说：伤寒脉浮缓，身 不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。这一条注家见解不一，有的注家 认为，从所描述的证状特点来看，这也属于溢饮的范畴。但金匮要略偏重于内因，指 出溢饮病是由于饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出所致；而伤寒论则偏重于 外因，属于寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行，津液凝涩所致。二者起因 不同，但临床表现则基本一致，所以都用大青龙汤发越阳郁，汗出阳气通利，津液流畅则 愈。 越婢加术汤证
5、溢饮案吕xx ,男，46岁。病四肢肿胀，肌肉酸疼已十多天， 西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧，面色鲜泽，但手臂沉重，抬手诊脉亦觉费力。按 其手足凹陷成坑，而且身有汗但四肢无汗。舌质红苔腻，脉浮大。按溢饮证治疗。处方： 麻黄12克，生姜9克，生石膏30克，苍术12克，大枣7枚，炙甘草6克，二剂服药 后四肢得微汗出，病证明显减轻，原方加桂枝、故米，茯苓皮等，又服两剂而愈。【解说】 本案用越婢加术汤治疗溢饮证，是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示。大青龙汤去掉 桂枝、杏仁就成为越婢汤。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁，以不汗出为主， 所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表，表气得开则郁阳得发；越婢汤是
6、治疗水与风合，一身悉 肿的风水证，以身体肿胀汗出为主，用石膏配麻黄以清肺热，肺热清则治节行，通调水道 而能运化水湿。因此，用越婢汤治溢饮，取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤，本案身多 汗而四肢无汗是辨证的着眼点。 附子泻心汤证上热下寒案宋xx ,男，48岁。患者腰以上汗出而心烦，但腰以下无汗而发凉。伴遗精，阴部发冷，阴茎回缩，大便稀澹, 每日一次。舌质暗红，脉沉滑。此属阴阳不和，上下水火不相交济，治宜清上温下，交通 心肾阴阳水火。处方：制附子10克（水煎煮），大黄、黄连、黄苓各6克（沸水泡渍），上 药和汁兑服，二剂服药后大便每日二三次，但不稀滤，下肢已由凉转温，汗出心烦止，梦 遗阴缩消，只有阴部
7、仍然有凉冷的感觉。舌边尖红，脉沉。这是属于火热邪气已清，但阳 气尚未遍达周身之象，再投以四逆散原方三剂而愈。【解说】本案临床表现寒热错杂，热为 真热，寒亦是真寒，临床上辨证治疗均比较困难。一般来说，上焦郁热极容易导致下寒， 这是因为人体内的阴阳是处在一个相对平衡的状态，如果在上的阳气被郁而不能下达，则 必然导致下焦的阳气不足而生内寒。所以，用附子泻心汤，专煎附子以温下寒，另渍三黄 以清上热，这样一来，寒热之药异其气而生熟之品异其性，药虽同行而功则各奏，使阴阳 调和，水火交济，则诸证自愈。附子泻心汤由大黄黄连泻心汤加炮附子而成，伤寒论中 用来治疗心下痞，而复恶寒，汗出者，其病机特点是火热邪气内盛
8、而人体真阳又虚。 从表面看来，这是一种不相协调的矛盾对立，阳盛则热，阳虚则寒，为什么阳虚能与热邪 同存于一体之中？如果从上下水火阴阳既济系统来看，中焦气机不能斡旋于上下，固然能 产生上热下寒的格局。但是，如果从阳气与邪火的关系上来理解附子泻心汤证，似乎更能 触及病变的本质。素问阴阳应象大论说：壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气 食少火；壮火散气，少火生气。这段话为我们理解邪气与阳气的关系提供了理堂斓尊！ 吧倩稹?即生命活动之火）是周身阳气产生的根源，是维持人体正常生理活动的基本保证， 所以说少火生气。而壮火（即邪火）则是少火的克星，它不但能食气， 而且能散气。在邪火内盛的病理情况下，如果它不
9、断地蚕食人体的少火，就能逐 渐导致阳气虚衰。阳愈衰则火愈盛，火愈盛则阳愈衰，形成了一个不良的循环体，而在这 个循环体中，邪火旺盛是最为关键的因素。所以，如果要打破这个循环体，恢复人体的阳 气，单用扶阳的方法显然是达不到目的的，只有在消除邪火的同时，采用温补阳气的方法, 双管齐下，才能收到良好的效果。也就是说，只有在“壮火之气衰的前提下，才能使少 火之气壮，这也正是附子泻心汤一方面用三黄清热泻火，另一方面用附子温补真阳的治 疗主导思想。用这种观点来认识附子泻心汤证的病机形成原理以及附子泻心汤的组方原则, 对于在临床上更好地把握本方的运用无疑是有益的。黄连阿胶汤证腰腿寒冷案李X X ,男，43岁。
10、1978年10月，在无明显诱因的情况下，自觉两下肢发冷，并逐渐向上发 展至腰部，向下至足心，寒冷之状，如赤脚立于冰雪之中，寒冷透骨，并有下肢麻木，有 时如虫行皮中状。以后寒冷又进一步发展至于两胁之间，伴有阳萎不举，小便淋沥。一年 半来，曾在北京各大医院，经中西医多方治疗均无效。视其双目有神，面色红润，舌质绛, 脉弱略数。初按肝胆气郁，阳气不达之阳郁厥证论治，投四逆散加黄柏，知母无效。再诊时，询知有心烦寐少，多梦，身半以上汗出。此当属黄连阿胶汤证，但下肢为何寒冷？因 而想到伤寒论中曾说：“太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，故其汗从腰以下 不得汗，欲小便不得，足下恶。以及微数之脉，慎不可灸，因火
11、为邪，则为烦 逆，因火而盛，病从腰以下必重而痹。由此可见，凡火热盛于上者，必痹于下，而形 成上下阴阳格拒之势。本证火气独在上，故心烦不得眠而身半以上汗出；阳气不下达，故 腰腿以下厥冷。处方：黄连9克，黄苓3克，阿胶9克，白芍6克，鸡子黄2枚服药三剂 后，下肢寒冷麻木等明显减缓，心烦汗出等证也大有好转。上方加丹皮6克，并同时服用 知柏地黄丸而愈。【解说】本案辨证分析较为详细，在此无需多语。但是，细心的读者会注 意到，前述附子泻心汤证宋某一案，与本案病证极为相似，为什么彼用附子泻心汤而此则 用黄连阿胶汤？确实，二案证候表现皆为上热下寒，上下水火失交之象。但是附子泻心汤 证的形成是以真阳不足为前提，
12、热是真热，寒是真寒，所以，必须用附子以温下寒，用三 黄以清上热；而黄连阿胶汤证的形成则是以真阴不足为前提，由于心火独盛于上而阳气不 能下煦，所以用滋阴降火的方法治疗。虽然此二者均出现上热下寒的证候表现，但通过四 诊合参，就不难发现二者的不同之处。附子泻心汤证由于以阳虚为前提，所以往往见有大 便稀滤，形寒汗出，舌质淡嫩或暗红，舌体胖大，苔白或苔白润；而黄连阿胶汤证由于以 阴虚为基础，所以往往可见口咽干燥，小便短赤，舌质红绛或光绛无苔，舌体瘦小等证。【自析】前面三案粗看之下，并无差别，但明明是用三张方治好的，而非一张方，其中定 有奥妙。仔细看看，似乎有些明白：麻黄加术汤案有无汗、苔白滑、脉浮紧 之
13、述，结合它文，明有表寒夹湿，故以麻黄发散表寒，苍术化湿，则其肿自愈；越婢加术 汤案如其解说中所言“身多汗而四肢无汗是辨证的着眼点，身多汗而四肢无汗，明与全 身无汗不同；而大青龙汤案与越婢加术汤案亦是同中有异，同者，前者脉来浮弦，浮 者主表，弦者主饮，舌质红绛，主内热；后者脉浮大，主表，舌质红主内热, 苔腻主湿主饮，二者均有外有饮邪而夹内热，故以麻黄、苍术配石膏以解表祛饮，兼 清内热；异者，前者形体盛壮，且苔白主寒，是表寒闭郁实甚，后者身有汗， 则表寒闭郁为弱，故桂枝、杏仁用与不用之间，自有取舍。后面两案均有上热一身半以 上出汗而心烦，下寒腰腿以下无汗而冷，何得一为附子泻心汤证，而另一反为黄连阿
14、 胶汤证呢？然刘老治验凿凿，不能不信。推求师意，其病机分析亦已详尽矣。其实在黄连 阿胶汤证案后的解说中玄机已透：附子泻心汤证由于以阳虚为前提，所以往往见有大便稀 :唐,形寒汗出，舌质淡嫩或暗红，舌体胖大，苔白或苔白润；而黄连阿胶汤证由于以阴虚 为基础，所以往往可见口咽干燥，小便短赤，舌质红绛或光绛无苔，舌体瘦小等证。再仔 细阅读原案，则有：附子泻心汤证案中遗精，阴部发冷，阴囊回缩，大便稀灌应为肾 阳不足之明证，脉沉滑者，当为郁热；而黄连阿胶汤证案中舌绛、脉数则已露阴虚之 兆。至于下寒，附子泻心汤证案为上有邪火食气，致真阳亏虚之虚寒；而黄连阿胶汤证案 则为火热盛于上，致阳气不能下达所致之寒；而上热则同，后者又有阴伤之情，故二者同 有连、苓之属以清上热，前者尚以附子温阳散寒，俾阳回邪退，则下寒自愈；后者则用胶、 芍、鸡子黄之类以益阴分，待阴复邪清则阳气自达，其寒不治而治。可谓大妙!- END -