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1、中医医院麻醉科血管超声导引下三向瓣膜式PICC置管操作及护理超声导引下通过改良型塞丁格穿刺工具置入PICC导管 技术改变了传统的PICC置管部位，置管部位由肘窝以下上 移到上臂，减轻了置管损伤，减少了导管相关问题及并发症 的发生，减轻了在肘部以下位置置管患者的不适感，提高了 患者的生活质量。使用血管超声技术能使操作者很清楚地观 察到血管的状态，可以避开血管内的不良因素，避开静脉瓣 及分支静脉，使PICC置管成功率提高到95%,对血管条件差 的患者尤其具有优势。（一）血管超声引导系统的优势（1）清晰定位，由传统的盲穿飞跃到可直视血管穿刺； 通过B超的显示，极大提高静脉穿刺置管成功率，达98%以
2、上甚至达100%。减少反复穿刺对血管造成的损伤，有效降低 静脉炎、静脉血栓等并发症。（2）穿刺部位由传统的肘窝下改为肘窝上，基本上避 免了因肘关节伸屈牵拉导管造成的机械性静脉炎及相关并 发症的发生，且患者感觉舒适，极大地提高了置管患者的生 活质量。（3）穿刺前可检查预穿刺血管及附近血管情况，避免血管因素导致导管推进困难、导管异位等问题的发生。 空气；胶布横向固定贴膜下缘，再用胶布蝶型交叉固定连接 器；胶布以“高举平台”形式固定肝素帽或正压接头。白色固定翼固定法：在靠近穿刺点约0. 5cm处扣好白 色固定护翼；导管出皮肤处逆血管方向摆放L”形或“U” 形弯曲；使用无菌胶布横向固定白色固定护翼；另
3、一条无菌 胶布横向固定连接器翼形部分；穿刺点置纱布止血，10cmX 12cm透明敷料无张力粘贴，透明敷料应覆盖到导管和减压套 筒所有蓝色部分，排净敷料下空气，皮肤、导管、敷料三者 合一；抗过敏胶布蝶型交叉固定连接器；抗过敏胶布横向固 定肝素帽。(32)整理用物，安置患者体位。(33)注明穿刺者姓名、穿刺日期和时间，根据需要用 弹力绷带包扎。(34)再次查对，向患者交代有关注意事项。(35) X线检查确定导管尖端位置。(36)七步法洗手。(37)记录PICC穿刺单,登记置入产品信息，填写PICC 长期护理手册，交患者妥善保管。(四)血管超声导引下三向瓣膜式PICC置管操作及护 理(无导针架)(I
4、)无导针架的血管超声导引下PICC置管，基本步骤与使用导针架进行PICC置管相同。（2）无导针架的血管超声导引下PICC置管的不同之处 在于穿刺血管的方法：在B超下显示目标血管横切面，再显 示目标血管的纵切面，用留置针或塞丁格穿刺套件的长针头 在B超探头与血管长轴垂直面中点对应的皮肤上以大约30。 角进针穿刺血管，尽量在血管的正上方进针，穿刺成功后（留 置针，退针芯）置入导丝，其余步骤与血管超声导引下三向 瓣膜式PICC置管相同。（3）无导针架进行血管超声导引下PICC置管，可选择 普通血管B超置管，充分利用医院B超室的资源，提高血管 困难穿刺患者的成功率。（4）具有记忆功能，可存储图像信息，
5、便于临床资料 的收集、存档和整理。（二）超声影像的相关知识1.不同组织的超声影像组织密度不同，显像也不同。（1）液体密度最低，在荧光屏上图像呈现黑色。（2）器官密度高，呈灰色。（3）骨骼密度最高，呈白色。（4）血管的轮廓在荧光屏上显示清晰。（5）神经的横切面呈蜂窝状。（6）静脉瓣的成像为一横线。（7）其他组织在荧光屏上介于黑白之间。2.穿刺前对血管进行评估和辨认（1）辨认贵要静脉、肱静脉、头静脉。（2）辨认静脉瓣。（3）辨认静脉炎、静脉血栓、静脉回流障碍。（4）辨认静脉血管分支、合并。（5）探查血管大小，选择的血管至少大于导管直径的2 倍。（6）辨认动脉和静脉：当受到探头的压迫时，动脉血 管显
6、示有搏动现象而不会完全被压扁；当受到探头的压迫时 静脉血管会完全变扁，且无搏动现象。（三）血管超声导引下三向瓣膜式PICC标准置管流程 （使用导针架）1.评估（1）患者病情、年龄、意识状态、心肺功能。（2）患者局部皮肤组织及血管的情况。（3）患者有无特殊需要（排尿、便等）。（4）患者的合作程度。（5）患者的心理反应。2.患者准备（1）确认患者。（2）告知PICC置管的目的、意义、可能出现的情况及 产生的费用。（3）解释置管过程，示范配合动作，以取得患者的同 意与合作。（4）告知PICC置管期间的护理及注意事项。（5）签PICC置管同意书。（6）按需大小便，取舒适体位。3 .环境准备环境清洁、区
7、域宽敞，最好有专门的置管操作室，操作 前予以紫外线消毒30分钟。4 .用物准备（1）无菌物品：碘剂（有效碘超过1%）、75%乙醇、一次性治疗巾、100mL无菌0.9%氯化钠溶液、500mL瓶装0.9% 氯化钠溶液、201nL注射器23支(儿童10mL),无菌手套2 副、10cmX12cni透明敷料、无菌胶布(可用无菌输液贴)、 1mL注射器1支、2%利多卡因1支、隔离衣1件、无菌大单 1块。(2) PICC穿刺包(治疗巾3块、孔巾1块、止血钳2 把、直剪1把、纱布5块、大棉球6个、小药杯2个、弯盘 2个)。(3) PICC穿刺套件、微插管鞘穿刺套件、导针器套件。(4)其他必需品：皮尺、止血带、
8、胶布、超声探查耦 合剂(俗称导电凝胶，非无菌)1支。(5)视锐5血管超声导引系统1台。(6)根据需要准备：弹力绷带、肝素1支。5.操作步骤(1)获得医嘱，签署置管同意书，准备X线检查单。(2)七步法洗手，戴圆帽、口罩，备齐用物，携用物至患者床旁，核对床号、姓名。(3)摆体位,1露穿刺区域,根据病情,患者可戴口罩、帽子。(4)血管超声导引系统摆放在操作者的对面，便于操作。(5)选择静脉及穿刺点在预期穿刺部位以上扎止血带。穿刺点的选择，肘窝上2横指处。使用血管超声导引系统选择穿刺静脉：先摸到肘窝处 的肱动脉搏动，涂抹少量的耦合剂，大概在肘窝上2cm处先 找肱动脉与肱静脉，用探头轻轻压迫，可见其搏动
9、，为肱动 脉，与之伴行的可被压扁的为肱静脉。因肱静脉汇合于内侧 的贵要静脉，所以将探头向内侧、向上慢慢移动，找到内径 较大的血管，用探头压迫，可以压扁，无搏动就是首选的穿 刺血管一一贵要静脉。在预穿刺点做标记。松开止血带。(6)测量定位患者平卧位，上臂外展与躯干呈90 ,手臂与身体在 同一水平面。上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关 节再向下至第3肋间隙。测臂围：肘窝以上10cm处(患儿5cm)。记录测量数值。在患者臂下铺隔水巾隔湿。(7)免洗消毒液洗手。(8)建立无菌区打开PICC穿刺包，戴无菌手套。穿刺点的消毒：以穿刺点为中心环形消毒，先75%乙醇3遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针
10、，第三遍顺时针）， 待干，再碘剂3遍（方法同75%乙醇），上下直径20cm,两 侧至臂缘，最好以穿刺点为中心，上下各10cm整臂消毒， 待干。患者手臂下铺无菌治疗巾。（9）脱手套，穿无菌隔离衣，重戴无菌手套，并用0. 9%氯化钠溶液冲洗干净手套上所有滑石粉，用干纱布擦干。（10）铺巾、无菌物品的准备铺治疗巾、孔巾、无菌大单,只暴露穿刺部位，铺巾遮盖患者全身及穿刺侧手臂。助手（戴圆帽、口罩）按无菌原则投递注射器、透明 敷料、无菌胶布于无菌区内。注射器抽吸满0. 9%氯化钠溶液。1mL注射器抽吸2%利多卡因。按无菌原则打开PICC穿刺套件：预冲PICC导管，注 意观察导管的完整性；再预冲连接器、减
11、压套筒、肝素帽或 正压接头；最后润洗导管外部，令导管浸泡于0.9%氯化钠溶 液当中。按无菌原则打开微插管鞘穿刺套件及导针器套件。（H）安放无菌探头罩：取无菌耦合剂少许涂在探头上, 探头上罩上无菌罩，罩和探头之间不可有气泡，用橡胶圈固 定牢固（操作者要保持手套无菌）。（12）助手在消毒区外扎止血带，使静脉充盈。（13）在穿刺点附近涂抹少许无菌耦合剂。(14)穿刺前使用超声导引系统再次定位血管，并将选 择好的血管影像固定在标记点的中央位置，左手固定好探头, 保持探头位置垂直于皮肤。注意：整个探查、操作过程中探 头与皮肤必须一直保持90的垂直角度。(15)安装导针器：根据血管深度选择导针器规格，并
12、安装在探头上的突起处。(16)穿刺点处局部麻醉，以2%利多卡因0.10.2mL 皮内注射。(17)右手取穿刺钢针，针尖斜面向上(即向探头一侧) 插入导针器沟槽，操作者双眼看着超声显示屏进行静脉穿刺。 在超声显示屏上可在血管内看见一白色亮点，血从针尾处缓 缓流出，即为穿刺针已进入血管。(18)送导丝：穿刺成功后，固定穿刺针保持不动，小 心地移开探头。左手固定好穿刺针，右手取导丝置入穿刺针， 导丝入血管后，随即降低进针角度，继续推送导丝，右手松 止血带(或由助手协助)。体外导丝保留1015cm。注意： 一定要始终在体外看见导丝的末端。遇到阻力不可大力推送 导丝。如送导丝不成功，导丝与穿刺针必须一起
13、拔出，避免 穿刺针针尖将导丝割断导致导丝断裂。(19)撤除穿刺针，保留导丝在原位。(20)穿刺点周围可进一步给予麻醉。(21)扩大穿刺点：解剖刀沿导丝上方，与导丝成平行 的角度做皮肤切开以扩大穿刺部位，注意不能切割到导丝。(22)沿导丝送入插管器(扩张器/插管鞘组件)，注意 固定好导丝，避免导丝滑入静脉，推进插管鞘时与血管走向 保持一致，边旋转插管器边用力持续向前推进，使插管器完 全进入血管。(23)拧开插管器上的锁扣，分离扩张器、插管鞘，左 手示指及中指按压插管鞘前端止血，右手将扩张器和导丝一 同拔出(注意确保插管鞘不移位)，随即用左手大拇指堵住 鞘口(手法：右手小拇指与环指夹住导丝，大拇指
14、与示指捏 住扩张器，一同将扩张器与导丝拔出，并检查导丝的完整性)。(24)置入导管：固定好插管鞘，插管鞘下方垫无菌纱 布，将导管自插管鞘内缓慢、短距离、匀速置入。当送入10cm 左右时，嘱患者将头转向静脉穿刺侧，并低头使下颌贴近肩 部，以防止导管误入颈静脉，由助手用B超协助检查导管是 否异位颈静脉(图17-3),及时进行调整。(25)撤出插管鞘：插管至预定长度后，压迫鞘的末端 处止血并固定导管，从血管内撤出插管鞘，使其远离穿刺口， 撕裂插管鞘。(26)撤出导管内支撑导丝：校对插管长度后，将导管 与支撑导丝的金属柄分离，轻压穿刺点以保持导管的位置， 缓慢平直撤出支撑导丝。(27)修剪导管长度：用
15、0.9%氯化钠溶液清洁导管上血 渍后修剪导管，保留体外导管5cm,用无菌剪刀与导管保持 直角剪断导管，注意不要剪出斜面或毛磴（即使导管长度不 足5cm,导管的最后1cm一定要剪掉，否则导管与连接器固 定不牢）。（28）安装连接器：将减压套筒安装到导管上，再将导 管连接到连接器翼形部分的金属柄上，注意一定要推进到底, 导管不能起褶，最后沿直线将翼形部分的倒钩和减压套筒上 的沟槽对齐，锁定两部分。（29）抽回血和冲管：抽回血，见回血推回；再用20mL0. 9% 氯化钠溶液以脉冲方式冲管，在注射最后0. 5mL0. 9%氯化钠 溶液时边推注活塞边撤除注射器，以达到正压封管（0.9%氯 化钠溶液用量成年人20mL,儿童6mL）。（30）安装肝素帽或正压接头，撤除孔巾（保持操作者 手套及操作野无菌），清理干净穿刺点及周围皮肤的血渍。（31）固定导管：以患者感觉舒适，日常活动时导管不 受曲折为宜。思乐扣固定法：用洗必泰或乙醇清洁穿刺点及周围皮 肤，待干。用皮肤保护剂擦拭固定部位，完全待干1015 秒；将导管安放在思乐扣上，将锁扣锁死；导管摆放适当（调 整外露导管形状）；思乐扣上箭头指向穿刺点，摆放思乐扣； 依次撕除思乐扣的背胶纸，将思乐扣贴放在皮肤上；穿刺点 置纱布止血，10cmX12cm透明敷料无张力粘贴，排净贴膜下