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1、“精康融合行动”实施方案（2023-2025年）为全面促进*市精神障碍社区康复服务工作发展，根据*等文件要求，结合我市实际，制定本实施方案。一、总体要求（一）指导思想坚持以人民为中心，认真履行基本民生保障、基层社会治理、基本社会服务等职责，以减轻精神障碍患者、家庭及社会总负担、促进患者回归和融入社会为目标，着力推动精神障碍社区康复服务体系布局优化、资源投入整合强化、服务内容提质增效，多层面、多维度满足精神障碍患者及家庭服务需求，促进基层治理体系和治理能力现代化，增强精神障碍患者及家庭获得感、幸福感。（二）主要目标通过开展为期三年的“精康融合行动”，基本形成布局健全合理、服务主体组成多元、服务内
2、容丰富多样、转介衔接顺畅有序、管理机制专业规范的精神障碍社区康复服务（以下简称精康服务）体系。2023年，围绕“服务覆盖年”建设目标，建立工作机制，完善部门协调机制，进一步梳理民政、财政、卫健、残联等部门职责，建立市级专家组，对精康服务工作提供技术指导和培训。按照“边试点、边推动”原则，选取梧桐街道为试点，积极探索精康服务和精神卫生防治、心理健康服务、残疾人康复服务的融合模式。依托现有服务机构资源，搭建“中心+站点”架构，引入专业服务团队，探索双向转介信息化，摸清精神障碍患者的服务意向和康复需求，有效开展康复服务，建立康复对象档案，实现登记康复对象接受规范服务率达30%以上。认真总结试点工作成
3、效举措和困难问题，提出工作优化建议，探索建立技术规范和服务模式，形成可复制、可推广的工作经验，推动全市精康服务。2024年，围绕“提质增效年”建设目标，登记康复对象接受规范服务率达45%以上。拓展丰富精康服务形式，深化精神卫生防治、社区康复、心理健康服务、残疾人康复服务、残疾人救助的融合模式。加强人才队伍建设，进一步培育精康服务社会组织、社会工作者，挖掘志愿者，加强社区倡导，降低康复对象疾病复发率、致残率，提高康复对象生活自理能力、就业能力，增强康复对象及照料者接受专业服务的意识和意愿，社会舆论环境持续向好。2025年，围绕“长效机制建设年”建设目标，持续完善精康服务体系，明显增强服务专业性、
4、稳定性、可及性，提升社会关注度、影响力，营造良好社会舆论环境，社会歧视现象明显减少，登记康复对象接受规范服务率达60%以上。引导鼓励爱心企业、慈善组织、基金会通过设立专项基金、开展公益捐赠等形式，多元筹集资金，保障精康服务长效运营。二、主要任务（一）开展精康服务体系建设布局优化行动1.科学规划精康服务体系。贯彻落实浙江省精神卫生条例相关要求，各镇（街道）根据实际，综合精神障碍流行病调研数据、精神卫生服务机构数量、社区康复设施状况、残疾人之家建设情况、专业人才规模等要素，统筹规划精康服务体系建设。市级依托嘉兴市康慈医院，设置具备评估转介、培训督导、服务示范等综合功能的*市康复驿站，发挥辐射带动和
5、指导功能，逐步推动康复驿站等级划分与评定。2.加快推进精康服务机构建设。镇（街道）级精康服务机构命名为康复驿站，可设在社会福利机构、残疾人服务机构、基层医疗卫生机构等。按照有利于满足服务对象需求、交通便利、场所安全、转诊便捷、公用基础设施完善等原则设立，具备生活照料、体能锻炼、技能康复、心理咨询、运动娱乐、图书阅览、多功能活动等功能，为有需求的精神障碍患者及家庭免费或低偿性提供服务。面积较大、人口较多不能满足需求的可以以村（社区）为单位，增设精康服务点，满足社区康复需求。3.推进城乡康复服务协调发展。拓展精神卫生医疗机构、基层医疗卫生机构等的技术支持和服务辐射范围，引导精神卫生优质服务资源到农
6、村开展康复服务，通过驻点帮扶、人才培养、技术指导等方式提升农村精康服务能力和水平。依托*市康复驿站，开展精康服务工作理论培训、技能指导、专业督导。支持探索和推广适合农村的精康服务模式。（二）畅通精神障碍治疗与康复双向转介行动1.探索精康转介信息服务。依托精康服务国家转介信息平台（以下简称全国转介平台），建立健全精神障碍服务信息化工作。推进精神卫生医疗机构、基层医疗卫生机构、精康服务机构及康复对象需求信息的收集、整理和共享，为康复对象提供及时、高效、便捷的转介服务。开展精康服务现状摸底调查，建立完善精康服务机构和康复对象信息档案，提高精康服务精准管理水平。2.建立科学的评估转介登记机制。医疗机构
7、对经专业评估符合条件的精神障碍患者及其监护人提供社区康复建议，引导其接受社区康复服务。对于有社区康复需求的严重精神障碍患者经患者及监护人同意后，有关医疗机构通过相关渠道上传转介信息。精神障碍患者及监护人可通过精神卫生医疗机构或精康服务机构自愿提出社区康复申请，由转介服务人员进行初步审核和登记。各类企事业单位、村（居）民委员会、社会组织和个人发现精神障碍患者社区康复需求时，可以通过精神卫生医疗机构、精康服务机构、全国转介平台等渠道提出登记申请。对不宜或不愿在精康服务机构进行康复的患者，由镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、村卫生室根据病情和需要为居家患者提供定期随访、指导患者服药
8、和康复训练等服务。3.完善精康服务转介机制。全国转介平台接收到转介申请后，分派、转送至精康服务机构。精康服务机构及时组织精神科医生、护士、康复师、社会工作者等专业人员对拟接受服务对象进行综合评估，出具康复意见。康复对象离开本地的，原精康服务机构应及时通过全国转介平台，将患者信息推送至其新居住地精康服务机构。精康服务机构在开展康复服务前，应与康复对象及监护人签订知情同意书、服务协议等。精康服务机构和精神卫生医疗机构之间建立绿色通道，康复对象在社区康复期间病情复发的，可快速转介至精神卫生医疗机构。4.建立完善精康服务后转介机制。精康服务机构应定期组织专业人员对康复对象的康复效果、疾病状态、生活自理
9、能力、就业意愿和就业能力等情况开展转介评估，经评估符合转出条件的，按照不同需求进行推荐就业或辅助性就业、申请社区康复其他类型服务、返回社区居住等转介服务，并将精康服务后转介情况向全国转介平台登记结案。（三）实施精康服务供给能力提升行动1.加快培育精康服务多元市场主体。充分利用市场机制，鼓励社会力量通过公建民营、政府购买服务、政府和社会资本合作（PPP）等方式，参与精康服务机构的运营和服务供给。加大政府购买服务力度，逐步建立健全服务购买机制，鼓励符合条件的社会服务机构和企业承接运营精康服务机构。鼓励提供精康服务的社会服务机构和企业规模化、特色化、专业化、品牌化发展。培育至少1家以提供精康服务为主
10、，专业化程度高、服务能力强、社会影响大的品牌化精神康复社会服务机构。2.丰富发展精康服务内容。要围绕精神障碍患者多层次、多元化的社区康复服务需求，不断丰富完善服药训练、生活技能训练、社交技能训练等基础服务。鼓励各地结合不同年龄段、不同类型康复对象的特殊需求和特点，探索制定基础服务方案，创新提供差异化、多样化的延伸服务，满足对象的个性化康复需求。有条件的镇（街道）可探索运用5G、智能机器人、虚拟现实、数字疗法等信息技术手段，提升康复服务效果。3.推进精康服务形式多样化。要因地制宜，积极发挥不同类型服务机构作用，为精神障碍患者有针对性地提供日间训练、定时定点集中康复、一对一康复、居家支持和家庭支援
11、、同伴支持、患者家属专家交流互助等多种形式的服务。发挥社会工作者等精康服务人员的创造性和自主性，大力推行个案管理、小组工作等精准康复服务形式。针对居家康复对象，可应用移动端数字化康复工具等形式，提高服务对象的覆盖率、参与度、积极性。4.建立精康服务技术指导体系。以精神卫生、社会工作、社区康复等领域专家学者和经验丰富的实践工作者为骨干，建立市级精神障碍社区康复专家技术指导组，广泛开展技术指导、评估督导和培训示范工作。充分发挥精神卫生专业机构、社区卫生服务机构的辐射和带动作用，建立精神卫生专业医疗机构对精康服务指导制度，提供技术支持。推动引入第三方评价机制，对精康服务内容及形式、服务质量、服务对象
12、满意度、业务培训、行业标准与法规制定等开展综合评价。（四）开展高素质专业人才队伍建设行动1.加强精康服务专业人才队伍建设。大力培育精神卫生社会工作者队伍，动员组织具备精康服务知识和技能的社会志愿服务队伍，积极发挥精神科医师、康复师、心理治疗师、心理咨询师、公共卫生医师、护士等专业技术人才优势，为精康服务提供人力支持。力争到2025年底，精康服务机构中具有精神卫生、社会工作、心理健康相关专业学历的从业人员占30%以上。2.强化精康服务从业人员督导培训。依托*市康复驿站、具备综合功能的精康机构等，指导从业人员根据实际需要接受岗前培训、集中培训、跟踪督导培训、职业技能培训等。直接服务人员每年至少接受
13、20小时的精神障碍康复专业知识培训，从事评估转介的社会工作者须经过精神障碍康复需求评估能力培训，切实提高从业人员素质能力。推动将精康服务理念、评估和转介列入精神科医师和护士培训内容，促进精神障碍诊疗和康复服务衔接。（五）推进精康服务可持续发展保障行动1.强化政府政策引领推动作用。民政、卫健、残联等部门、各镇（街道）通过统筹现有资源，积极支持“精康融合行动”实施，在政府购买服务、精康服务人才引进与培训、精康服务机构标准化建设等方面加大政策扶持力度。促进社会资本与中小精康服务企业对接，落实企业税收优惠政策。2.建立健全多元化资金投入机制。要统筹保障精康服务所需经费，市级相关部门及各镇（街道）要将精
14、康服务工作经费纳入年度预算，根据精康服务清单和机构服务人数、次数、质量、效果等，以政府购买服务方式支持其开展精神障碍康复服务。更好发挥第三次分配调节作用，鼓励引导符合条件且认定为慈善组织的精康服务社会服务机构依法取得公开募捐资格，鼓励引导爱心企业、慈善组织等社会力量设立专项基金、开展公益捐赠，提高可持续发展能力。完善激励保障措施，落实慈善捐赠的相关优惠政策，引导社会力量支持参与提供精康服务。（六）实施精康服务支撑体系优化行动1.健全服务机构管理机制。建立精康服务机构法人登记管理和分工明确、有机衔接、规范高效的业务管理机制。未经有关部门批准、登记或备案，严禁擅自开展精康服务。强化服务机构质量安全
15、主体责任，精康服务机构要制定突发事件处置应急预案，防范消除安全风险和隐患。精康服务机构要注重保护服务对象隐私和合法权益，保障数据信息安全。2.建立康复服务记录和监管制度。逐步建立起服务记录和统计报告等运行监管制度，引导精康服务机构采取信息化、电子化方式记录服务过程，作为监督依据。采取“双随机、一公开”、协同监管等方式，加强精康服务机构专业人才队伍稳定性、团队管理专业性、服务质量可控性、资金使用合规性等监管。通过设立监督电话、公众号等方式，为服务对象和社会公众提供监督渠道，促进精康服务机构提高服务水平。3.加强标准化建设和价格监管。加强精神卫生领域有关国家标准的实施推广，逐步建立精康服务标准体系
16、，鼓励各地在信息转介、基本服务、管理制度、服务模式等重点领域，探索制定相关服务标准、操作规范和政策措施等。在提供社区基本康复服务的基础上，探索建立特殊康复服务有偿服务政策和服务模式，规范精康服务价格秩序，实行明码标价并以适当方式向社会公开，定价既要保证精康服务机构可持续发展，也要考虑当地实际消费水平。4.发挥正面宣传和社区支持作用。通过社区知识教育、政策宣传、公益广告等方式，提升精神疾病和社区康复的认知度、接受度，引导社区居民接纳精神障碍患者。为精神障碍患者提供社区融入服务，推动其参加社区活动，建构社区关系网络。市、镇（街道）加强对城乡社区组织的指导，加强精神障碍社区康复服务工作规范宣贯，经常
17、性走访了解辖市内精神障碍患者及家庭情况，帮助链接残疾人福利政策、职业康复等社会资源，改善患者家庭经济状况。三、部门职责民政部门：积极协调，会同有关部门共同实施“精康融合行动”。加强与财政等部门的沟通与协调。牵头精神障碍社区康复服务工作落实，推动精康社区服务队伍建设，联动社区、社会组织、社会工作者、社区志愿者、社会慈善资源支持精康服务发展。组织开展精神障碍康复服务工作培训、督导及考核等，加强精康服务标准化体系建设。持续落实残疾人两项补贴及相关救助、福利政策。注重更好发挥第三次分配调节作用，引导鼓励爱心企业、慈善组织、基金会设立专项基金、开展公益捐赠，引导社会力量积极参与精康服务。财政部门：按照职
18、能组织实施“精康融合行动”，加强精康服务工作经费保障。卫健部门：按照部门职能组织实施“精康融合行动”。将精康服务纳入心理健康和精神卫生防治体系建设，加强精神卫生医疗服务和专业技术人才队伍建设，为精康服务提供技术与人才力量支持，促进精神障碍预防、治疗、康复衔接。指导医疗机构将精神障碍患者康复评估情况及建议告知患者及监护人，引导其接受社区康复服务，并将有关信息上传至浙江省严重精神障碍信息管理系统。指导有条件和需求的基层医疗卫生机构设立康复服务机构。残联组织：按照职能组织实施“精康融合行动”。积极反映精神残疾群体诉求，维护精神残疾人康复权益，将精神障碍社区康复与残疾人康复、托养、就业等服务协同推进。
19、对病情稳定、有就业意愿且具备就业能力的精康服务对象提供就业培训指导，做好推荐就业和辅助性就业转介工作。在持续做好精神残疾托养服务、教育、劳动就业等主要工作基础上，推动完善残疾人社区康复服务设施，满足精康服务功能需求。鼓励具备条件的残疾人之家设立精康服务机构，支持残疾人服务机构积极承接政府购买精康服务。积极开展精神残疾预防和康复知识宣传。各镇（街道）：加强精康服务资金保障，落实精康服务机构场所，挖掘引进精康服务社会组织，安排专人负责开展精康服务工作。联动民政、卫健、残联等部门专业领域的合作，强化协同配合，共同推动全市精神障碍社区康复服务高质量发展。四、保障措施（一）加强组织领导。建立由民政部门、
20、财政部门、卫健部门、残联组织等部门组成的“精康融合行动”工作领导小组，形成各负其责、信息共享、协同联动的工作机制，将精康服务发展纳入各部门重要议事日程，加强统筹规划和组织协调。（二）加强政策扶持。落实好最低生活保障、城乡居民医疗保险、困难群众医疗救助、困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴、严重精神障碍患者监护补助和看护补贴、符合条件的精神残疾人门诊免费服用基本抗精神病药物等政策。各部门要密切协作，形成政策合力。有条件的镇（街道）可创新发展政策，促进“精康融合行动”实施。（三）加强督促落实。按照“属地管理、分级负责”的原则，认真组织、精密部署。依托市级精康服务专家队伍或通过第三方评估等方式，定期检查评估各镇（街道）精康服务工作开展情况，不断提炼工作经验，创新工作方法，完善相关政策，共同推进精神障碍社区康复服务工作的持续发展。同时，加大相关政策及工作推进的宣传力度，营造全社会关心支持精神障碍社区康复服务工作的良好舆论氛围。