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1、其次章 口腔颌面外科根底学问与根本操作提要根本学问和根本操作是医学生必需把握的最根底学问，是将来的立业之本，也是执业医师考试的重点内容。通过本章学习和试验教学，须把握口腔颌面外科门诊及住院病史记录的要求和书写方法，把握口腔颌面部各种检查方法，生疏手术器械、手术者和手术区的消毒方法，把握口腔颌面外科常用的手术操作方法，生疏各类创口的处理方法，为正确诊断和处理口腔颌面外科常见疾病、进展一般的中小型手术操作，奠定良好的外科根底。根底学问与根本操作是进展临床医疗实践的重要根底。根本学问把握的程度与根本操作 娴熟与否，直接影响到疾病治疗的成败和质量的好坏。因此，口腔医学生肯定要严格要求、严谨态度、严峻作
2、风，勤学苦练，把握扎实的口腔颌面外科根本理论、根本学问和根本技能即卫生部门要求的“三基”。一般医学的根底学问和根本操作对各专科都是适用的，但由于解剖部位、生理特点、疾病性质等的不同，各专科的根底学问与根本操作要求又各有所异。本章将在系统复习一般根底学问与根本操作的前提下，着重介绍与口腔颌面外科有关的“三基”内容。第一节口腔颌面外科病史记录病史记录medical record，亦称病历、病案记录是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。病历书写是医务人员通过问诊、查体、关心检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进展归纳、分析、整
3、理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、准时、完整、标准，文字通顺，清楚整齐，并按肯定的次序排列。一、住院病历书写要求依据卫生部病历书写根本标准的要求，住院病历admission history，inpatient medi-cal ecord内容应包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血 治疗知情同意书、特别检查特别治疗同意书、病危重通知书、医嘱单、关心检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。患者入院后的医疗活动过程，均应予以具体记录，以准确反映患者的病情变化、治疗结 果，并作为处理医疗纠纷的法律依据。住院病历记录的工程众多，格外繁杂，应依
4、据相关规定按时准确填写。二、入院记录入院记录admission record，inpatient medical record是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、关心检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。通常由一 般工程、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查全身检查与专科检查、试验室与影像学检查、诊断、治疗打算、小结和签名等局部构成。可分为一般入院记录、再次或屡次入院记录、24h 内入出院记录、24h 内入院死亡记录等。入院记录、再次或屡次入院记录应于患者入院后24h 内完成；24h 内入、出院记录应于患者出院后 24h 内完成，24h 内入院死
5、亡记录应于患者死亡后24h 内完成。一一般工程包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻状况、职业、入院日期、门急诊诊断、居住地址和 、工作单位与 。病史采集日期、时间，供史者牢靠程度，入院诊断，病史记录，小儿患者应写明父母姓名、职业、工作单位及 。二病史1. 主诉 指促使患者就诊的主要病症或体征及持续时间。2. 现病史 指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况，应按时间挨次书写。内容包括发病状况、主要病症特点及其进展变化状况、伴随病症、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般状况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。（1） 发病状况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱病症、可能的
6、缘由或诱因。（2） 主要病症特点及其进展变化状况：按发生的先后挨次描述主要病症的部位、性质 、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演化进展状况。（3） 伴随病症：记录伴随病症，描述伴随病症与主要病症之间的相互关系。（4） 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外承受检查与治疗的具体经过及效果。对患者供给的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区分。（5） 发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等状况。与本次疾病虽无严密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。3. 既往史 指患者过去的安康和疾病状况。内容包括既往一般安康状况
7、、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。4. 个人史 记录诞生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。5. 婚育史、月经史 婚姻状况、结婚年龄、配偶安康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄，月经量、痛经及生育等状况。6. 家族史 父母、兄弟、姐妹安康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。三体格检查全部患者均应作全面系统的体格检查。可分为全身检查和专科检查两局部。1. 全身检查 全身检查除一般工程包括养分发育状态、体位、神志、体重
8、、血压等 和胸心、肺、腹肝、脾、四肢、脊柱、神经系统等须按常规进展外，应着重检查和记录与口腔颌面外科疾病有关的内容，突出专科特点，有的放矢。（1） 皮肤：躯体皮肤常是口腔颌面部皮肤移植的供皮区，因此，应着重检查记录供皮区的色泽、质地以及估量可用量等。（2） 淋巴结：面颈部淋巴结应列入专科检查范围。如疑为淋巴造血系统病变如恶性淋巴瘤时，应对全身各组淋巴结如腋下、腹股沟等作具体检查记录。（3） 头部：口腔颌面部损伤、肿瘤或类肿瘤疾病如骨纤维特别增殖症、浆细胞肉瘤、朗格汉斯组织细胞增生症等患者，头部检查应较详尽。先天性畸形患者，应留意记录囟门闭合状况以及有无其他头颅畸形。（4） 五官：眼、耳、鼻、咽
9、喉与口腔颌面外科关系甚为亲热，有时可成为专科检查内容的一局部。1） 眼：视力、瞳孔大小、外形、对光反射以及眼球运动，有无复视等对口腔颌面部炎症并发眶周蜂窝织炎、海绵窦血栓性静脉炎时、损伤上颌骨高位骨折以及并发颅脑损伤时、肿瘤眶内或球后侵害时都有重要意义，应认真检查记录。2） 耳：除外耳畸形或缺损外，耳道有无分泌溢液，听力如何等对推断有无颅中窝损伤 、颞颌关节病以及颞下窝、翼腭窝肿瘤都有肯定帮助。3） 鼻：有无鼻堵塞、特别分泌物血性、脓性或清亮液等，鼻中隔有无穿孔、缺损等对上颌窦炎、上颌窦肿瘤、梅毒以及颅前窝损伤的推断等有较大的参考价值。4） 咽喉：扁桃体及增殖腺的状况对腭裂患者尤为重要；涉及舌
10、根的病变往往需记录间 接喉镜检查结果；涉及喉返或迷走神经的病变有时还要记录声带检查状况；腮腺深部的肿块， 常需记录咽壁的状况。5） 颈部：往往也是口腔颌面外科专科检查的内容之一，特别是上颈部尤为重要。颈部淋巴结检查见专科检查。颈部检查除视诊有无畸形外，颈部的长短、气管的深浅对口腔颌面部手术需作气管切开者特别重要。颞下颌关节紊乱综合征患者，苦痛可向颈项等处集中。肌筋膜苦痛综合征myofascial pain syndrome及颈椎综合征均可引起颈背部苦痛。前者可找到扳机区或扳机点，后者有时可伴面眶部苦痛。因茎突过长或茎突舌骨韧带硬化而致的茎突舌骨综合征Eagle syndrome常在颌后区至舌骨
11、大角区，以及咽侧区内有苦痛或压痛。颈动脉炎除表现有咽部病症外，苦痛多沿颈动脉分布，触诊颈动脉可找到明显压痛点。由于甲状腺癌特 别是乳头状腺癌具有较高的颈部转移率，因此，对疑为转移性病变的肿瘤患者，应常规作 甲状腺的触诊检查并记录。2. 专科检查 内容与门诊检查根本一样，但要更为详尽，必要时应以图示意。以图示意时，要留意准确性病变所在位置等及科学性各种解剖比例等。四试验室检查和特别检查入院前所作的与本次疾病相关的主要化验检查、影像学检查或其他特别检查及其结果， 应分类按检查时间挨次记录检查结果或所作检查如在其他医疗机构进展检查，应写明该机 构名称及检查号。五小结将病史、体格检查、专科检查、试验室
12、检查和特别检查等主要资料归纳摘录，提出诊断依据。六争论就患者及其家属供给的资料和各种检查结果，作诊断和鉴别诊断的争论。通过综合分析和推理，推断哪些疾病比较接近患者的实际状况，最终按最可能、可能、不太可能疾病的挨次，分别以充分的论据说明诊断的理由。七初步诊断经治医师依据患者入院时的病史、临床表现、体格检查和关心检查，综合分析，做出初 步诊断。如初步诊断为多项时，应当主次清楚。对待查病例，应列出可能性较大的诊断。要求诊断用语标准。八治疗打算按挨次提示必要的检查和治疗措施，如需手术者，应初步确定手术方法，估量手术次数及效果等。九签名书写入院记录的医师签名。三、病程记录病程记录record of il
13、lness process是患者入院后，对其病情和医疗过程所作的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化状况、重要的关心检查结果及临床意义、上级医 师查房意见、会诊意见、医师分析争论意见、所实行的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。一首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第1 次病程记录，应在患者入院8h 内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊争论诊断依据及鉴别诊断、诊疗打算等。1. 病例特点 应当在对病史、体格检查和关心检查进展全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性觉察和具有鉴别诊断意义的阴性病症和体征等。2. 诊断依据及鉴别诊断
14、依据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明者写出鉴别诊断并进展分析，并对下一步诊治措施进展分析。3. 诊疗打算 提出具体的检查及治疗措施安排。二日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的常常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当依据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2 天记录 1 次病程记录。对病情稳定的患者，至少 3 天记录 1 次病程记录。主治医师首次查房记录应于患者入院48h 内完成。1. 病情演化 包括主诉
15、及检查所得，换药和创口的变化，诊断的转变，并发症的发生， 恳求他科会诊与转科的意见等。2. 疗效观看 包括特别治疗的疗效与反响。3. 重要关心检查 包括X 线摄片和病理检查等结果。4. 手术经过和术后状况。5. 上级医师查房的诊断、分析与医嘱，经治医师本人对病情的估量、分析或建议。四、手术记录手术记录operation record是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中觉察及处理等状况的特别记录。特别状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应 在术后 24h 内完成。记录内容包括一般工程患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术
16、名称、手术者、助手、麻醉方法、 手术经过、术中消灭的状况及处理等。患者手术在2 次以上者，应注明第n 次手术。手术状况最好按手术步骤逐一描述，主要内容有：（1） 切口部位、大小等。（2） 手术主要步骤及觉察，包括手术野探查状况，分别、切除或结扎何种重要组织、血管，缝合方式，有无引流及引流方式等。（3） 手术患者状况，术中用药、输血、补液种类及量。（4） 手术完毕时的即时效果，此点对整复手术至为重要。例如唇裂整复术，应精准记录两侧唇高是否相等，人中凹是否清楚，鼻孔是否对称，鼻翼是否塌陷等，以便日后随访比照。（5） 术后标本做病理切片、细菌培育等。五、出院记录出院记录discharge recor
17、d指经治医师对患者此次住院期间诊疗状况的总结，应在患者出院后 24h 内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。六、病史记录口腔颌面外科门诊患者占绝大多数，因此写好门诊病历格外重要。力求内容完整、简明扼要、重点突出、文字清楚易辨、药名拼写无误。撰写门诊病史记录outpatient medicalrecord 应留意以下各点：1、门诊病历工程 包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、诞生地、民族国籍、户口或居住地址、 、工作单位与 、过敏药物名称、就诊日期与诊断。（1） 门诊病历封面必需逐项填写。（2） 每次应诊，必需完整填写就诊日
18、期危急患者更须加注时、分和就诊科室，假设患者先后就诊 2 个以上科室，则各科分别填写就诊日期和科别。（3） 完整的门诊病历应包括以下 7 项内容：主诉；病史；体格检查；试验室检查；初步诊断；处理意见；医师完整签名等，可不必逐项列题。2.撰写根本要求（1） 门诊初诊病史记录1） 主诉：为患者就诊要求解决的主要问题，字数应精简，但应包括时间、性质、部位及程度。患者如有两种以上的主诉，应记录其最主要者，其他次要的主诉，可以选择性简洁记述。2） 病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性病症及有鉴别诊断价值的病症表现，同入院记录要求。3） 体格检查：以口腔颌面部检查为主；如有全身性疾病，应做必要的体检，如心
19、脏听诊、血压测量、脉搏等，并记录检查结果，详见本章其次节临床检查。4） 试验室检查：具体摘录以往及近期的试验室检查或特别检查结果，以资比较或引用。5） 初步诊断：应按主次排列，力求完整全面，要严格区分确定的或不确定的或尚待证明的诊断。如有疑问，可于其后加“？”，或将诊断改为“印象”。6） 处理意见：包括以下内容之一或数项，提出进一步检查的工程及其理由；治疗用药药名、剂型、剂量规格、总量、给药方法、给药途径；随即马上会诊或商定会诊申请或建议；其他医疗性叮嘱；病休医嘱。7） 医师签名：要求签署与处方权留迹相全都的全名。实习医师必需有上级医师签名， 以示负责。（2） 门诊复诊病史记录1） 复诊病史的
20、必需工程与撰写要求原则上与初诊病史全都。2） 同一疾病相隔 3 个月以上复诊者，原则上按初诊患者处理，但可适当简化。例如， 可在一开头即提明原先确定的诊断。3） 一般复诊病史须写明：经上次处理后，患者的病症、体征和病情变化状况及疗效；初诊时各种试验室或特别检查结果的反响转录；记载消灭的病症或体征包括治疗后的不良反响；依据近状况，提出进一步的诊疗步骤和处理意见；补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断；经治医师签名。4） 对于诊断已格外明确，治疗已相对固定，病情已根本稳定的慢性病患者，门诊复诊 病史内容包括：以前已明确的主要诊断；本次就诊的主要临床状况病症、体征、治疗不良反响等，简述重要试验室检查结果
21、；处方记录及医师签名。（3） 门诊会诊的撰写要求：提出会诊申请一方应在处理意见项内写明恳求会诊的科室 、会诊目的，承受会诊一方在会诊结果前以明显地位冠以“科会诊意见”的标题，会诊建议或处理意见应明确。撰写要求同门诊病史。七、急诊病史记录急诊病史记录emergency medical record分为初诊病历记录和复诊病历记录。复诊病史可适当简化如一开头即可提及原先确定的诊断。同一疾病相隔 3 个月以上复诊者，原则上按初诊处理。门急诊病史撰写力求客观、真实、准确、准时、完整，重点突出、文字清楚易辨、药名拼写无误。书写过程中消灭错字时，应当用双线划在错字上，不得承受刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的
22、字迹。门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时准时完成，就诊时间应具体到分钟。抢救危重患者时，应书写抢救记录。对收入急诊观看室的患者，应书写留院观看期间的观看记录。急诊病史记录主要包括以下内容：1. 病史 突出主诉、发病过程、相关阳性病症及有鉴别诊断价值的阴性体征与本次疾病相关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。2. 体格检查 重点突出，无重要疏漏，除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征也应记录。3. 试验室检查 具体摘录近期试验室检查或特别检查结果，以资比较或引用。4. 诊断 应主次排列，力求完整全面。严格区分确定、不确定或尚待证明的诊断。5. 处理意见 必要的急诊检查工
23、程；急诊处理意见或抢救措施；涉及多科室的患者，在病史记录中应有会诊意见或同时处理抢救记录，严格按首诊负责制有关规定执行；医疗性叮嘱；留观或住院的医嘱记录；病休意见；其他，“假设消灭意外状况，请准时就医”。八、电子病历病历是医院最重要的信息源，但一个大型医院每年要诊治数以万计的住院患者和数以十 万计的门诊患者，随之而来的病历存储空间、保存和使用都会发生肯定困难。在科学争论中， 为了查阅患者某一方面的治疗记录，就要查阅这个患者的全部病历；要了解某一种疾病的发 病率，就要翻阅大量并非必要的病历，势必铺张时间和精力。况且书写的病历往往字迹模糊 潦草，其他人难以识别。先进的保健体系将谋求建立地区性甚至全
24、国性的医疗信息系统，现 有病历治理方式明显无法做到。要解决这些问题，只能借助计算机来实现病历治理的自动化，由此诞生了电子病历。所谓电子病历electronic medicalrecord，EMR，是将传统纸质病历完全电子化，并超越纸质病历治理模式，供给电子存储、查询、统计、数据交换等。电子病历不仅包括纸质病历全部内容，而且包括声像图文等信息，诊疗信息、数据、网络传输、统计分析等均是纸质病历无法比较的。电子病历可实现自动编目、鉴定，病历信息从产生时起就在自动著录、 编目、鉴定系统的掌握之下，随着跟踪病历信息运行，由病历信息进入病历信息数据库即为 为归档操作，鉴定病历信息价值、确立保管期限等。自动
25、标引。计算机系统依据国际疾病 分类ICD-IO，自动进展分类标引与主题标引。将以前的纸质病历、机读病历缩微胶卷、影片、录音、录像等，运用现代电子技术与计算机技术全部转变成电子病历，进入网络档案保存。电子病历可以数字形式存储于计算机或数据库内，但为了便利患者、家属或医务人员查 询，通常仍旧需要纸质打印。打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历如 Wo， d 文档、WPS 文档等。打印病历需按住院病历记录规定的内容录入并准时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中，应按权限要求进展修改，已完成
26、录入 打印并签名的病历不得擅自修改。学生应知道与传统的不同，应留意的问题等。随着信息技术的飞速进展，病历信息治理工作从原来的手工操作为主的保管、编目、查 询、利用等变为电子计算机网络环境下，由文档监控系统软件掌握的电子病历文档数据库， 计算机关心编目、标引、鉴定等。此时的病历信息治理工作，其理论根底仍在病历信息治理 范畴内，但是一项简单的软件工程。原有的病历治理模式已不适用电子病历，而取而代之的 是以网络通讯技术和电子计算机技术武装起来的现代电子病历信息工程技术。其次节口腔颌面部临床检查正确的临床检查是诊治疾病的前提和根底，是正确进展临床医疗实践的客观依据。临床 检查方法的把握程度与检查结果正
27、确与否，直接关系到疾病的诊疗质量和成败。口腔颌面外 科作为外科学的一个分支，有着其他临床学科的共性，但由于解剖生理特点以及疾病类型的 差异，其临床检查又有肯定的专科特别性。对于口腔颌面外科临床检查，方法正确、全面细致、客观有序仍是应当遵循的原则。一、一般检查除全身系统检查外，口腔颌面外科一般检查包括口腔检查、颌面部检查、颈部检查、颞下颌关节检查和唾液腺检查。一口腔检查口腔检查应遵循由外到内、由前至后、由浅人深的挨次进展。必要时，应进展健、患侧比照检查。1. 口腔前庭检查 依靠视诊和扪诊方法，依次检查唇、颊、牙龈黏膜、唇颊沟以及唇颊系带状况。留意有无颜色特别、质地转变；是否存在瘘管、窦道、溃疡、
28、伪膜、组织坏死、包块或生物；腮腺导管乳头是否红肿、溢脓等。例如：铅、汞等重金属中毒牙龈边缘可消灭蓝黑色线状色素冷静；慢性颌骨骨髓炎和根尖周炎可见瘘管和窦道；溃疡性龈炎可见龈乳 头消逝；化脓性腮腺炎可有腮腺导管口红肿、溢脓。近年来，由于艾滋病患者不断增加，而艾滋病早期病症又主要是口腔表征，因此对其相关病症如牙龈线形红斑、坏死性牙周炎和口炎、白色念珠菌感染等应引起足够重视。必要时应作血清学检查，以便明确诊断。2. 牙及咬合检查 牙的检查主要依靠探诊和叩诊以明确牙体硬组织、牙周和根尖周状况。如是否存在探痛、叩痛，有无龋坏、缺损、折裂和牙松动。假设临床上消灭多个或成排牙松 动，除颌骨广泛性炎症造成的骨
29、组织吸取破坏外，还应考虑肿瘤性病变。检查咬合关系时，应着重检查咬合关系是否正常。咬合错乱在临床上常与颌骨骨折、颌骨畸形、颌骨肿瘤以及颞下颌关节病变有关。开口度检查主要应明确是否存在开口受限，并对影响开口运动的因素进展分析。开口受 限常表示咀嚼肌群升颌肌或颞下颌关节受累；也可因骨折移位阻挡，如颧弓骨折阻挡下 颌冠喙突运动，或瘢痕挛缩等缘由所致。还须留意面深部间隙恶性肿瘤也可引起开口受限。开口度是指受检查大开口时，上、下颌中切牙近中切角之间的垂直距离。正常开口度平均为 3.7cm，小于 3.7cm 为受限，大于 5.0cm 为开口过大。临床上常用双脚规测量。开口型是指下颌自闭口到张大的整个过程中下
30、颌运动的轨迹。正常成人开口型不偏斜， 呈“”，而颞下颌关节紊乱综合征患者常消灭开口型特别偏斜或歪曲。3. 口腔及口咽检查除固有口腔外还包括对腭、舌、口底、口咽的检查（1） 腭部：应依次检查硬腭、软腭、腭垂悬雍垂黏膜的色泽、质地和形态。观看 是否有充血、肿胀、包块、溃疡和坏死；是否存在畸形和缺损；对腭部肿块应认真检查其颜色、大小、形态、质地和动度。必要时还要检查软腭、腭垂、腭舌弓、腭咽弓的运动，以及咽侧壁、咽后壁和腭咽闭合状况是否正常。（2） 舌部：主要观看舌体、舌根、舌腹黏膜的色泽、舌苔变化、舌形以及舌体大小； 留意是否有舌体上抬；检查舌运动状况，观看有无运动障碍和伸舌偏斜；对卷舌音发音不清的
31、患者，应特别留意系带附着是否正常。由于局部面瘫可消灭舌味觉转变，必要时应对舌的味觉功能进展检查。（3） 口底检查：除黏膜外，还应重点检查下颌下腺导管及其开口状况。对于口底占位性病变，主要借助扪诊或口内外双手双合诊进展。（4） 口咽检查：包括咽后壁、咽侧壁、扁桃体、软腭和舌根检查。这局部检查由于位置深在，多需借助压舌板、口镜、直接喉镜或间接喉镜进展观看。对于唇、颊、舌、口底和下颌下区病变，可行双指双合诊图2-1或双手双合诊图2-2检查，以便准确了解病变范围、质地、动度以及有无压痛、触痛和浸润等。检查时以一只手的拇指和示指，或双手置于病变部位上下或两侧进展。前者适用于唇、颊、舌部检查； 后者适用于
32、口底、下颌下检查。双合诊应按“由后向前”挨次进展。图 2-1双指合诊图 2-2双手合诊二颌面部检查1. 表情与意识神态检查 颜面部表情和意识神态变化不仅是某些口腔颌面外科疾病的表征，也可是某些全身疾病和全身功能状态的反映。颅脑损伤或功能衰竭常伴有瞳孔和意识神态转变，颜面表情也可反映患者的体质状况和病情轻重。2. 外形与色泽检查 观看颌面部外形，比较左右是否对称，比例是否协调，有无突出和凹陷。检查颌面部皮肤色泽、质地和弹性变化对某些疾病的诊断有重要意义。例如：肿瘤、外伤和畸形都有外形转变；而炎症、血管瘤、神经纤维瘤、恶性黑色素瘤、白斑病、麻风病等也伴有皮肤颜色的转变。3. 面部其他器官检查 眼、
33、耳、鼻等面部器官与某些颌面部疾病关系亲热，应同时检查眼、鼻、耳。（1） 眼：对颌面部外伤者，特别要留意瞳孔的转变，如瞳孔的大小、对光反射等。瞳孔的变化是颅脑损伤的一个重要体征。对于与眼部相关的肿瘤患者，应留意眼球的位置和运动状况、视力如何以及有无复视等。上颌骨骨折累及眶骨时也可有眼球运动和视力转变，而 畸形患者则应检查眼睑动度和睑裂大小。（2） 鼻：对颌面部外伤者，要留意有无脑脊液鼻漏，这是前颅底骨折的临床体征之一 。上颌窦癌患者的早期病症之一可以是患侧鼻堵塞或鼻腔内有血性分泌物。对畸形的患者， 应特别留意缺损的部位鼻翼、鼻尖或其他及缺损的大小。此外，还应留意检查患者的嗅觉。（3） 耳：对颌面
34、部外伤者如有外耳道流血或渗液，应留意有无因颅中窝骨折而致的脑 脊液耳漏。髁突骨折引起的外耳道裂开，也可有外耳道溢血。畸形的患者同样要留意缺损的 部位和大小。对于耳部邻近部位如颞下颌关节及腮腺区的炎症和肿瘤，均应检查听力和耳部 状况。由于眼、耳、鼻的检查具有很强的专业性，必要时应邀请有关专科会诊，帮助检查， 以期获得正确的结论，为临床诊治供给更牢靠的依据。4. 病变部位和性质检查 对于已觉察的病变，应作进一步检查，以明确病变精准部位、查清病变所在的解剖区域及涉及的组织层面，同时还应明确其形态、范围、大小以及有无活 动、触痛、波动感、捻发音等体征。病变的大小可以承受准确的尺度描述或以实物如米粒、
35、黄豆、蚕豆、核桃等比较。如病变部位不明确，可通过两侧比照加以确定。对于畸形和两侧不对称者，应留意区分是一侧肿大、膨隆，还是另一侧萎缩缺损。对于病变的性质，可以通过扪诊有无压痛，病变软硬程度、是否与四周组织粘连、能否移动，扪之是否光滑、有无结节等体征进展初步推断。一些特别征象对明确病变性质则有直接提示作用。如脓肿可消灭波动感，动静脉畸形触摸时可有搏动感，颌骨囊肿触压时可有乒乓球样感，静脉畸形的体位试验阳性等。对于口腔颌面部的瘘管、窦道，可用探针进展探诊。必要时可注入染色剂或行造影检查，以了解其走向和深度。5. 语音及听诊检查语音及听诊检查对某些疾病的诊断具有重要意义，如腭裂患者具有很重的鼻音，临
36、床上称为“腭裂语音”；舌根部肿块可有“含橄榄语音”；动静脉畸形局部可闻及明显的吹风样杂音；颞下颌关节紊乱病患者可在关节区进展听诊，依据关节弹响发生的时间和性质，帮助该病确实诊和分型。三颈部检查1. 一般检查观看颈部外形、色泽、轮廓、活动度是否特别，有无肿胀、畸形、斜颈、溃疡及瘘管。如有肿块应进一步确定其性质，明确是炎症还是肿瘤，特别应留意肿块与颈部重 要神经、血管的关系必要时可行血管造影等特别检查，这对确定诊断和治疗方法，以及估量手术难度和预后均有参考价值。对于颈前正中的肿块或瘘管常与发育畸形有关，应做吞 咽动作检查，如甲状舌管囊肿即可随吞咽动作而上下移动。对于可疑是发育畸形所致的颈侧 肿块和
37、瘘管，可行探诊检查，了解走行方向和深浅层次，从而为临床诊治供给依据。2. 淋巴结检查淋巴结检查对口腔颌面部炎症和肿瘤患者的诊断和治疗具有重要意义。检 查时患者取坐位，检查者立于患者的右前或右前方，患者头稍低，略偏向检查侧，以使皮肤、 肌群松弛便于触诊。检查者手指紧贴检查部位，按肯定挨次，由浅人深滑动触诊。一般挨次 为：枕部、耳后、耳前、腮、颊、下颌下及颏下；顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角直至锁骨上窝。认真检查颈深、浅淋巴结图 2-3。颈部淋巴结的所在部位和引流方向见表 2-1、表 2-2 及图 2-4、图2-5。触诊检查淋巴结时应留意肿大淋巴结所在的部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛、波
38、动感以及与皮肤或基底部有无粘连等状况。应特别留意健、患侧的比照检查。图 2-3头颈部淋巴结分布表 2-1面颈部淋巴结环形链淋巴结 枕淋巴结耳后淋巴结群乳突淋巴结耳前淋巴结腮腺浅淋巴结的一局部所在部位相当于项线水平，筋膜浅面和深面耳后乳突上方，胸锁乳突肌起始部的外表耳屏前方、腮腺、咬肌筋膜浅面腮腺实质腮腺浅淋巴淋巴液来源枕区耳廓后区、颞区、顶区颞区、耳廓外区鼻根、眼睑、腮腺颞区、淋巴引流方向 颈深淋巴结上群腮腺淋巴结，颈深淋巴结上群颈深淋巴结上群腮腺淋巴结结的一局部腮腺深面腮腺深淋巴结腭后部、外耳道、鼓室、 颈深淋巴结上群鼻咽、颊部、鼻后部等咽后淋巴结眶下淋巴结颊及颌上淋巴结面深淋巴结下颌下淋巴
39、结群咽后壁眶下孔颊肌外表、口角、咬肌前缘和面动脉四周下颌支内侧、上颌动脉四周下颌下三角内，局部位于颈浅筋膜浅层的浅 面；局部位于下颌下腺与下腺舌骨肌之间咽部及四周淋巴管眼睑、睑结膜鼻、颊颞区、面侧深区、腭、鼻咽部颊、鼻侧、上唇、下唇外侧、舌尖、舌侧、上下颌牙下颌切牙除 外、牙龈、面部和颏下淋巴结输出管颈深淋巴结上群下颌下淋巴结下颌下淋巴结 颈深淋巴结上群颈深淋巴结上群颏下淋巴结群颏下三角内、颈深筋膜 下唇中部、颏部、口底、 下颌下淋巴结， 浅层与下颌舌骨肌之间下颌切牙、舌尖颈深淋巴结上群颈前淋巴结群颈中线或靠近中线的舌骨下区颈部皮肤、颈部诸器官 颈淋巴干或胸导喉、甲状腺、气管管颈浅淋巴结群胸锁
40、乳突肌浅面，沿颈外静脉排列腮腺部、耳廓部和耳下区颈深淋巴结图 2-4头颈环形链淋巴结群外表标志表 2-2面颈部淋巴结垂直纵链淋巴结所在部位淋巴液来源硬腭、软腭、鼻咽、扁桃体、舌根、颏下、下淋巴引流方向颈深淋巴结上群颈深淋巴结中下群副链锁骨上淋巴结横链胸锁乳突肌深面沿颈内静脉前后，呈链状，上达颅底，下至颈总动脉分叉处颈总动脉分叉以下，沿颈内静脉至静脉角。如以甲状腺中静脉或肩胛舌骨肌横跨颈内静脉处为界，可将其再分为两组： 其上称颈深淋巴结中群；其下仍称颈深淋巴结下群系颈深淋巴结上群向外扩展的局部，沿副神经排列系颈深淋巴结下群向锁骨上方扩展的局部，沿颈横动脉排列颌下、腮腺、面深、枕区、耳廓、颈后、甲
41、状腺、气管、鼻腔等诸淋巴结输出管颈深淋巴结上群、枕 区、颈后、胸、上肢外侧等输出管颈深淋巴结下群至颈淋巴干颈淋巴干、胸导管图 2-51颈淋巴结垂直链及其分链的外表标志2颈淋巴结垂直链各组的外表标志对于颈淋巴结的分组，国际上有不同的分类和命名。国内的习惯是按平面以组、群group 或区area加以区分，其分类见表 2-3。四颞下颌关节检查1. 面形及关节动度检查 颞下颌关节与颌骨，特别是与下颌骨关系亲热，而下颌骨参与面形构成，因此颞下颌关节检查时，应留意观看面部左右是否对称，关节区、下颌角、下颌支和下颌体的大小和长度是否正常，两侧是否对称。此外，还应检查颏点是否居中，面下 1/3 是否协调等。平
42、面 区 组、群颏下、下颌下颈深上颈深中 位置颏下、下颌下三角内颅底至颈动脉分又沿颈内静脉排列 颈动脉分叉至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉，沿颈内静脉排列颈深下肩胛舌骨肌以下沿颈内静脉排列颈后三角颈后三角区内颈前前间隙气管前、气管旁及甲状腺四周表 2-3颈淋巴结分组位置及名称髁突动度检查有两种方法：以双手示指或中指分别置于两侧耳屏前方，髁突外侧，让患者作开闭口运动，感受髁突活动度；或将两手小指伸入外耳道内，贴外耳道前壁进展触诊图2-6，了解髁突活动度和冲击感，并留意两侧比照，以帮助关节疾病的诊断。2. 咀嚼肌检查 检查颞肌、咬肌等咀嚼肌群的收缩力，触压其是否有苦痛，观看两侧是否对称、协调。在口内可按咀
43、嚼肌的解剖部位，扪触颞肌前份下颌支前缘向上、翼外肌 下头上颌结节上方和翼内肌下部下颌磨牙舌侧后下方和下颌支内侧面，进展左右比照，检查有无压痛等特别。图 2-6外耳道指诊法3. 下颌运动检查通过患者的开闭口运动、前伸运动和侧方运动，检查关节功能是否正常， 有无苦痛、弹响或杂音；观看弹响发生的时间、性质、次数和响度；两侧关节动度是否全都， 有无偏斜；开口度和开口型是否正常，以及在开闭口运动时是否消灭关节绞锁等特别现象。4. 唆台关系检查 咬合特别是颞下颌关节病病因之一，因此对咬合关系的检查切不行无视。咬合关系检查时，首先应检查咬合关系是否正常、有无紊乱；覆 、掩盖状况及曲线、补偿曲线是否正常；牙磨
44、耗是否均匀全都，程度如何。此外，还应检查有无龋病、牙周病、牙列缺失和牙倾斜等，以为颞下颌关节疾病的诊断和治疗供给客观依据。五唾液腺检查1. 一般检查 唾液腺亦称涎腺。唾液腺检查的重点是三对大唾液腺，但对某些疾病而言， 小唾液腺的检查也不应无视。唾液腺检查应承受两侧比照的方法，对两侧都有病变的患者，应与正常解剖形态、大小相比较。此外，还应留意导管口和分泌物的状况；必要时可按摩推压腺体，增加分泌，以便更好地观看分泌状况。检查中应特别留意分泌物的颜色、流量和性质，如有需要可进展试验室检查。腮腺和下颌下腺的触诊应包括腺体和导管。腮腺触诊一般以示、中、无名指三指平触为 宜，切忌用手指提拉触摸，因此时易将
45、腺叶误认为腮腺肿块。下颌下腺和舌下腺的触诊则常 承受双手双合诊法检查。唾液腺导管的触诊除留意有无结石外，还应留意导管的粗细和质地。对有狭窄的唾液腺导管的检查可承受探诊。探针应钝而细，且应在排解有结石存在可能前方 可进展，以免将结石推向深部。在行唾液腺造影、冲洗、注药等检查和治疗时，动作应轻柔、 准确，避开刺伤导管、乳头或将药物注射到导管外的软组织中。2. 分泌功能检查 唾液腺分泌功能检查对唾液腺疾病的诊断有较大帮助。通过分泌功能检查，可以明确疾病是堵塞性病变还是萎缩性分泌抑制，是局部病变的结果还是系统疾病的表征。分泌功能的检测主要包括两个方面：（1） 定性检查 给患者以酸性物质临床上常以 2%
46、枸橼酸、维生素 C 等置于舌背或舌缘，使腺体分泌反射性增加；依据腺体本身变化和分泌状况，推断腺体的分泌功能和导管的通畅程度。如酸刺激后导管口有大量唾液流出，说明分泌功能正常，导管也无堵塞；如导管口唾液流出量少或无唾液流出，同时腺体快速肿大，患者述腺体胀痛，说明分泌功能存 在，但有导管堵塞；如既无唾液流出，也无腺体变化和胀痛病症，说明分泌功能可能已经丧 失。（2） 定量检查 正常人每天唾液总量约为 10001500ml，其中 90%为腮腺和下颌下腺所分泌，舌下腺仅占3%5%，小唾液腺分泌量更少，故唾液腺分泌功能的定量检查，是依据一样刺激条件下，腮腺和下颌下腺唾液分泌量多少来帮助某些唾液腺疾病的诊断。唾液腺的定量检查包括唾液流量定量检查和唾液成分定量检查。唾液流量除生理性变化 外睡眠时分泌甚少，早晨较少，午后增加，在某些病变时，流量也有相应