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1、内科主治医师考试辅导基础知识第一章常见症状与体征考纲要求发热水肿黄疸尿量异常咳嗽与咳痰恶心、呕吐腹水尿路刺激征咯血腹痛肝大血尿发绀腹泻淋巴结肿大头痛胸痛呕血紫癜眩晕呼吸困难便血脾大意识障碍第一节发热一、概述发热是指当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍，体温升高超出正常范围。口测法：36.337.2肛测法：36.537.7腋测法：3637二、常见病因非感染性发热1.结缔组织病 如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血管炎、风湿热等。2.恶性肿瘤 包括各种恶性实体瘤及白血病、恶性淋巴瘤等血液病。3.无菌性组织坏死 如心肌梗死、肺栓塞等。4.内分泌疾病 如甲状腺功能亢进症等。5.中枢神
2、经系统疾病 如脑出血、脑外伤等。6.物理因素 如中暑等。7.其他 如自主神经功能紊乱影响正常体温调节，可产生功能性发热，包括感染后发热和功能性低热。三、发病机制1.致热源性发热白细胞致热源一方面可通过血-脑脊液屏障直接作用体温调节中枢；另一方面可通过交感神经使皮肤血管收缩，停止排汗散热减少。2.非致热源性发热 常见于：（1）体温调节中枢直接受损。（2）引起产热过多的疾病。（3）引起散热减少的疾病。四、临床表现1.发热的分度 口测法为准：低热37.338中等度热38.139高热39.1 41超高热41以上2.热型与临床意义（1）稽留热：体温恒定维持在3940以上的高水平，达数天或数周，24小时内
3、波动范围不超过1。见大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。（2）弛张热：体温常在39以上，24小时波动范围超过2，但都在正常水平以上。见败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症和感染性心内膜炎等。（3）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常。无热期持续1天至数天， 高热期与无热期反复交替出现。见疟疾、急性肾盂肾炎等。（4）波状热：体温逐渐上升达39或以上，数天后逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。见布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤等。（5）回归热：体温急骤上升至39或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。见回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热
4、等。（6）不规则热：发热无明显规律。见结核病、风湿热、渗出性胸膜炎等。热型排排队稽留热3940以上、不超过1弛张热39以上，超过2，正常水平以上间歇热骤升、骤降、高热期持续数小时与无热期持续1天或数天波状热逐渐上升、逐渐下降，持续数天回归热骤升、骤降，高热期与无热期各持续数天不规则发热无明显规律五、诊断方法与步骤（一）伴随症状和体征：寒战、结膜充血、单纯疱疹、淋巴结肿大、出血、关节肿痛、头痛、肝脾大、皮疹、昏迷。注意区别：先发热后昏迷：流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等；先昏迷后发热者见脑出血、巴比妥类中毒等。（二）实验室检查1.必做检查（1）血液检查：白细胞计数与分类。白细胞总数升高：细菌性
5、感染，尤其化脓性感染，也见某些病毒性感染，如出血热病毒、EB病毒；白细胞总数减少：见病毒感染及疟原虫感染。（2）尿液检查：尿中白细胞增多，尤其出现白细胞管型，提示急性肾盂肾炎；蛋白尿伴或不伴管型尿提示系统性红斑狼疮。（3）放射学检查：包括胸部X线片，胸腹部CT，以明确胸腹部病变、病变性质及有无淋巴结肿大。2.选择做检查发热最常见的病因为A.变态反应B.感染性疾病C.无菌性坏死组织吸收D.内分泌代谢障碍E.体温调节中枢功能失调正确答案B感染性发热包括A.心肌梗死后低热B.白血病C.流行性出血热D.甲状腺功能亢进E.感染后低热正确答案C下列属于内源性致热原的是A.细菌B.坏死组织C.肿瘤坏死因子D
6、.抗原抗体复合物E.白细胞正确答案C下列物质直接作用于体温调节中枢引起发热的是A.病原体产生的外源性致热原B.病原体产生的内源性致热原C.血液中白细胞产生的外源性致热原D.血液中白细胞产生的内源性致热原E.血液中白细胞及病原体的代谢产物正确答案D下列关于弛张热的叙述正确的是A.体温升高至39，持续数天，降至正常B.体温常至39以上，24小时波动范围大于2，但都在正常以上C.体温升至39以上，持续数小时，降至正常，后又升至39以上D.体温常至39以上，24小时波动范围小于1E.体温常至39以上，24小时波动范围小于2，均在正常以上正确答案B先昏迷后发热常见于A.脑出血B.败血症C.流行性出血热D
7、.流行性乙型脑炎E.流行性脑脊髓膜炎正确答案A第二节咳嗽与咳痰一、常见病因（一）呼吸系统感染。（二）非感染性呼吸系统疾病。（三）其他 肺水肿等；药物所致咳嗽（ACEI类、受体阻滞剂）。二、临床表现1.咳嗽的性质干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量极少，干咳或刺激性咳嗽常见上呼吸道或大气道疾病。湿性咳嗽：咳嗽伴咳痰，常见小气道和肺部的咳嗽。2.咳嗽的时间与规律突发性咳嗽吸入异物、肿瘤压迫气管或支气管分叉处发作性咳嗽百日咳、以咳嗽为主要症状的支气管哮喘长期慢性咳嗽慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核夜间咳嗽左心衰竭等3.咳嗽的音色声音嘶哑：声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经；鸡鸣样咳嗽：多见百日咳等；金属音咳嗽
8、：常见因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致。4.痰的性质和痰量 支气管扩张体位有关、分层现象恶臭痰提示厌氧菌感染铁锈色痰肺炎球菌肺炎黄绿色痰铜绿假单胞菌感染痰白黏稠且牵拉成丝难咳出真菌感染粉红色泡沫痰肺水肿日咳大量浆液泡沫痰肺泡癌三、伴随症状1.伴发热2.伴胸痛3.伴呼吸困难4.伴咯血 见支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症等。5.伴大量脓痰6.伴哮鸣音7.伴杵状指（趾） 见支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。下列引起发作性咳嗽的是A.慢性支气管炎B.变异性哮喘C.肺结核D.肺脓肿E.支气管扩张正确答案B下列可引起金属音调咳嗽的是
9、A.喉炎B.声带炎C.支气管癌D.喉癌E.百日咳正确答案C慢性咳嗽伴大量脓痰，常见于A.百日咳B.胸膜炎C.肺炎D.肺脓肿E.肺结核正确答案D咳黄绿色痰见于A.支原体肺炎B.二尖瓣狭窄C.铜绿假单胞菌肺炎D.大叶性肺炎E.肺梗死正确答案C咳铁锈色痰常见于A.肺结核B.支气管扩张C.大叶性肺炎D.肺癌E.急性肺水肿正确答案C第三节咯血一、概念小量咯血：24小时咯血量在100ml以内中等量咯血：100500ml大咯血：500ml以上（或一次咯血超过300ml）二、病因1.呼吸系统疾病 支气管扩张、肺炎、急慢性肺脓肿、肺结核、肺栓塞、肺癌等。2.心血管系统疾病 左心衰竭、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、先天
10、性心脏病等。3.凝血和出血功能障碍性疾病。4.传染病和寄生虫病。每天咯血量为多少时属于大量咯血A.100mlB.200mlC.500mlD.5001000mlE.1000ml正确答案C三、临床表现 1.咯血量 大咯血常见支气管扩张、肺部空洞出血、二尖瓣狭窄等。2.咯血颜色和性状 痰中带血常见支气管炎、肺良性肿瘤、肺癌、支气管扩张等；粉红色泡沫样痰多见左心衰竭。四、伴随症状1.伴发热 见肺结核、肺炎、流行性出血热、支气管肺癌等。2.伴胸痛 见肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）等。3.伴呛咳 见支气管肺癌、支原体肺炎等。4.伴脓痰 见支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。干性支气管扩张
11、仅表现反复咯血而无脓痰。5.伴皮肤黏膜出血 见血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。6.伴杵状指 多见支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。7.伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。咯血常见于下列疾病中的A.流行性出血热B.肺出血型钩端螺旋体病C.支气管子宫内膜异位D.白血病E.肺结核正确答案E第四节发绀一、概念及发生机制指血液中还原性血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也称发绀。常发生在口唇、指（趾）、甲床等。二、分类和临床表现（一）发绀的分类1.血液中还原血红蛋白增加（真性发绀） 中心性发绀，周围性发绀，混合性发绀。2.血液中存在异常血红蛋白衍生物 高
12、铁血红蛋白血症，硫化血红蛋白血症。区别周围性发绀与中心性发绀部位皮肤温度中心性发绀四肢、颜面及躯干温的周围性发绀肢体末端和下垂部位冷的中心性发绀：心肺疾病引起的呼吸衰竭等导致SaO2降低。肺性发绀、心性混合性发绀（异常通道分流）。周围性发绀：瘀血性周围性发绀、缺血性周围性发绀。三、伴随症状1.伴呼吸困难 常见心肺功能严重受损的疾病。2.伴杵状指 常见先天性发绀型心脏病、肺源性心脏病，肺动静脉瘘和特发性肺纤维化。3.伴意识障碍 常见中毒、休克等。下列错误的是A.发绀见于缺氧，缺氧一定有发绀B.发绀是皮肤、黏膜呈青紫色C.发绀常见的部位为口唇、指（趾）、甲床D.血液中存在异常血红蛋白也可出现发绀E
13、.发绀是血液中还原血红蛋白的绝对量增多所致正确答案A当毛细血管血液的还原血红蛋白超过下列哪项数值时，皮肤黏膜即可出现发绀A.100g/LB.80g/LC.60g/LD.50g/LE.40g/L正确答案D下列疾病可出现中心性发绀的是A.渗出性心包炎心脏压塞B.肺栓塞C.雷诺病D.严重休克E.上腔静脉阻塞综合征正确答案B下列疾病可出现周围性发绀的是A.慢性阻塞性肺气肿B.肺水肿C.大量胸腔积液D.右心衰竭E.Fallot四联症正确答案D发绀伴杵状指可见于A.肺源性心脏病B.急性左心衰竭C.胸腔积液D.气胸E.休克正确答案A第五节胸痛、常见病因胸壁疾病带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等心血管疾病心绞痛
14、、心肌梗死、心肌病等呼吸系统疾病胸膜炎、自发性气胸、血胸、支气管肺癌等其他如纵隔疾病等二、发生机制各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有:肋间神经感觉纤维；支配主动脉的交感神经纤维；支配气管与支气管的迷走神经纤维；膈神经的感觉纤维。除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官体表或深部组织疼痛，称放射痛或牵涉痛。来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。三、临床表现（一）发病年龄1.青壮年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎等；2.40岁以上：心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌等。（二）各类胸痛
15、的特点1.胸壁疼痛特点 部位局限，有压痛；皮肤病变可有红、肿、热；带状疱疹疼痛呈刀割样、灼伤样，剧烈难忍，持续时间长；非化脓性肋骨软骨炎局部可隆起，压痛明显，活动时加重。2.纵隔内脏器痛特点心绞痛、心肌梗死略（见具体疾病）主动脉夹层常位于胸背部，向下放射至下腹部，疼痛呈撕裂样剧痛肺栓塞为突然发生的剧烈胸部刺痛或绞痛，伴严重呼吸困难食管、纵隔病变位于胸骨后，进食吞咽可加重3.胸痛性质 肋间神经痛：阵发性灼痛或刺痛气胸：撕裂样疼痛，刺痛胸膜炎：隐痛、钝痛和刺痛牵涉痛？4.疼痛持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。四、诊断步骤（一）伴随症状和体征
16、1.伴咳嗽、咳痰和（或）发热 常见气管、支气管和肺部疾病。2.伴呼吸困难 见大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。3.伴咯血 见肺栓塞、支气管肺癌。4.伴苍白、大汗、血压下降或休克 见心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。5.伴吞咽困难 见反流性食管炎等。（二）辅助检查1.心肌损伤标志物 CK-MB对早期（4小时）AMI的诊断有较重要价值。2.D-二聚体 可作为急性肺栓塞的筛查指标。3.心电图 所有因胸痛就诊的患者均需行心电图检查，心电图是诊断缺血性胸痛的重要手段。4.超声心动图 是一项诊断胸痛患者的重要无创检查。5.心脏负荷试验。6.胸片 适于排查呼吸系统源性胸痛，可发
17、现肺炎、纵隔与肺部肿瘤、肺脓肿、气胸、胸椎与肋骨骨折等。7.CT 普通胸腹部CT对大部分胸腹腔疾病可提供直观的诊断依据。强化CT血管成像，成为主动脉夹层、急性肺栓塞、冠心病等疾病的首选确诊检查。胸痛部位位于腋前线、腋中线附近，深呼吸时加剧，可能为A.心绞痛B.胸膜炎C.食管炎D.肺炎E.心包炎正确答案B下列不属于胸痛性质的是A.烧灼样B.刀割样痛C.牵涉痛D.绞痛E.刺痛正确答案C胸痛位于胸骨后，呈烧灼样，进餐后加重，可能为A.十二指肠溃疡B.肺炎C.反流性食管炎D.心绞痛E.胃炎正确答案C第六节呼吸困难一、常见病因1.呼吸系统疾病。2.循环系统疾病。3.中毒 如糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒等。
18、4.神经精神性疾病。5.血液病。二、临床表现和发病机制1.肺源性呼吸困难 主要是呼吸系统疾病引起。（1）吸气性呼吸困难：出现三凹征，伴干咳及高调吸气性喉鸣。常见喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。（2）呼气性呼吸困难：常见慢性支气管炎（喘息型）、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。（3）混合性呼吸困难：常见重症肺炎、大面积肺栓塞、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸等。2.心源性呼吸困难（1）左心衰竭发生呼吸困难的机制：主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。（2）右心衰竭所致呼吸困难：主要原因是体循环淤血。3.中毒性呼吸困难酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾声。代谢性酸中毒所
19、致，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等；Cheyne-Stokes呼吸：某些药物和化学物质抑制呼吸中枢可出现呼吸缓慢、变浅、间停呼吸。4.神经精神性呼吸困难 呼吸变深慢，并伴呼吸节律改变，常见重症颅脑疾患。5.血源性呼吸困难 多由红细胞携氧量减少、血氧含量降低所致。表现为呼吸浅、心率快。见于重度贫血、高铁血红蛋白血症等。三、诊断步骤（一）伴随症状和体征1.伴哮鸣音多见支气管哮喘、心源性哮喘等。2.伴发热多见肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、心包炎等。3.伴一侧胸痛见肺炎、急性胸膜炎、肺栓塞、急性心肌梗死、肺癌等。4.伴咳嗽、咳痰见COPD、肺炎、支气管扩张、肺脓肿等；伴大量泡沫痰可见有机磷中毒。伴粉红色
20、泡沫痰见急性左心衰竭。5.伴意识障碍见脑出血、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、急性中毒等。（二）辅助检查1.实验室检查（1）血常规：感染时有白细胞计数增高、中性粒细胞增高，过敏性疾患时嗜酸性粒细胞计数增高。（2）支气管-肺疾病：应注意痰量、性质、气味并做细菌培养、真菌培养，痰中找结核菌等都有一定诊断价值。2.器械检査（1）X线检查:心肺疾患引起呼吸困难有明显心肺X线征象。（2）支气管造影：诊断支气管扩张、支气管腺瘤和癌。（3）心脏病者：心电图、超声心动图等检查。（4）对COPD、支气管哮喘等做肺功能检查，诊断肺功能损害的性质和程度。（5）电子支气管镜：用于支气管肿瘤、狭窄、异物的诊断和治疗，肺穿刺活
21、检对肺纤维化、肿瘤等意义重大。下列可引起神经精神性呼吸困难的是A.糖尿病酮症酸中毒B.脑出血C.有机磷农药中毒D.重症肌无力E.重症贫血正确答案B下列不引起吸气性呼吸困难的是A.气管异物B.喉癌C.急性喉炎D.气管肿瘤E.支气管哮喘正确答案E下列不引起混合性呼吸困难的是A.重症肺结核B.重症肺炎C.慢性阻塞性肺气肿D.弥漫性肺间质疾病E.大量胸腔积液正确答案C第七节水肿一、常见病因水肿按其机制、分布与病因分类如下。（一）全身性水肿1.心源性水肿：主要是右心衰竭，还见缩窄性心包炎、心包积液或积血、心肌或心内膜纤维组织增生及心肌硬化等。2.肾源性水肿：见各型肾炎和肾病。3.肝源性水肿：见肝硬化与门
22、脉高压症、肝癌。4.营养不良性水肿：见低蛋白血症、肾病综合征、蛋白丢失性肠病、吸收不良综合征、维生素B1缺乏症。5.内分泌代谢疾病所致水肿 见甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症、库欣综合征等。6.妊娠性水肿 见妊娠、妊高征。7.结缔组织疾病所致水肿 见系统性红斑狼疮等。8.变态反应性水肿 。9.药物所致水肿 见肾上腺皮质激素、性激素、胰岛素等。10.特发性水肿。（二）局部性水肿 常见局部炎症和过敏、肢体静脉血栓形成、上下腔静脉阻塞综合征、丝虫病等。二、发生机制（一）毛细血管血流动力学改变1.毛细血管内静水压增加。2.血浆胶体渗透压降低。3.组织液胶体渗透压增高。4.组织间隙
23、机械压力降低。5.毛细血管通透性增强。（二）钠水潴留1.肾小球滤过功能降低。2.肾小管对钠水的重吸收增加（1）肾小球滤过分数增加。（2）醛固酮分泌增加。（3）抗利尿激素分泌增加。（三）静脉、淋巴回流障碍多产生局部性水肿。三、临床表现（一）全身性水肿1.心源性水肿 首先出现在身体低垂部位。活动者，最早出现踝内侧；卧床者腰骶部明显。水肿为对称性、凹陷性。常有颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时出现胸水、腹水等右心衰竭的其他表现。2.肾源性水肿 晨间眼睑与颜面水肿，后为全身水肿。有尿常规改变、高血压及肾功能损害的表现。3.肝源性水肿 腹水，也可出现踝部水肿，逐渐向上蔓延。肝硬化为肝功能减退和门脉高压
24、两方面表现。4.营养不良性水肿 水肿发生前有体重减轻。从足部开始逐渐蔓延全身。5.黏液性水肿 非凹陷性水肿，水肿皮肤增厚、粗糙、苍白、温度减低。6.经前期紧张综合征 育龄妇女在月经来潮前714天出现眼睑、踝部及手部水肿，月经后水肿逐渐减退。7.药物性水肿。8.特发性水肿 周期性水肿，见身体下垂部位。（二）局部性水肿 液体局限性积聚于身体局部组织间隙。四、诊断及鉴别诊断1.心源性水肿与肾源性水肿的鉴别心源性肾源性水肿特点起病逐步形成迅速出现全身水肿部位由下肢形成开始由眼睑或下肢而全身 性质可凹性，难移动可凹性，易移动原发病特点呼吸困难、心脏大、静脉压高、肝大、颈静脉怒张肾病史及蛋白尿、血尿、肾衰
25、史及贫血、肾功能异常与肾缩小肾病性水肿与肾炎性水肿的鉴别肾病性肾炎性水肿特点起病起病缓慢急性者急骤起病部位从下肢而全身或同时 急性：眼睑开始多见 慢性：下垂部位多见并发症易合并静脉血栓可有急性肺水肿机制低白蛋白血症因GFR下降或低白蛋白血症特点大量蛋白尿血尿明显缩窄性心包炎与肝病性水肿的鉴别缩窄性心包炎肝病性水肿水肿特点伴有颈静脉怒张、有下肢水肿、腹水伴腹壁静脉曲张、先有腹水，后有下肢继而全身水肿原发病特点Pick综合征、右心衰、奇脉、心界小、心音远、心尖反向搏动门脉高压、海蛇头、水母头、侧支静脉曲张、脾大、脾功能亢进、肝缩小【例题】产生水肿的因素不包括A.毛细血管滤过压升高B.毛细血管通透性
26、增高C.血浆胶体渗透压升高D.钠与水的滞留E.淋巴液或静脉回流受阻正确答案C【例题】下列出现非凹陷水肿的是A.心源性水肿B.肝源性水肿C.肾源性水肿D.黏液性水肿E.营养不良性水肿正确答案D【例题】全身性水肿伴重度蛋白尿见于A.特发性水肿B.心源性水肿C.肾源性水肿D.药物性水肿E.丝虫病正确答案C第八节恶心与呕吐一、发生机制呕吐中枢位于延髓外侧网状结构的背部，分别接受来自3个方面的信号，引起呕吐动作。二、常见病因和临床特点（一）中枢性呕吐颅压增高脑水肿、颅内占位病变等化学感受器受刺激酮症酸中毒、代谢性酸中毒脑血管功能障碍偏头痛等神经性呕吐神经性厌食症（二）反射性呕吐1.腹部器官疾病：胃及十二
27、指肠疾病、肠道疾病、胆道疾病、肝脏疾病、胰腺疾病、妇科疾病等。2.胸部器官疾病。3.头部器官疾病如青光眼，由于眼压突然升高，经三叉神经的反射作用引起恶心、呕吐。（三）前庭功能障碍性呕吐常见梅尼埃病、迷路炎、晕车、晕船等，多伴眩晕，呕吐较重，亦可为喷射性。三、伴随症状及诊断意义1.伴腹泻 多见急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱等。2.呕吐大量隔夜食物，且常在夜间发生，提示幽门梗阻、胃潴留或十二指肠淤滞。3.呕吐物多且有粪臭者可见于肠梗阻。4.伴右上腹痛及发热、寒战或黄疸 应考虑胆囊炎或胆石症。5.呕吐后上腹痛缓解 常见溃疡病。6.伴头痛及喷射性呕吐 常见颅内高压症或青光眼。7.伴眩晕、眼球震颤 见
28、于前庭器官疾病。8.正应用某些药物如抗菌与抗癌药物等，呕吐可能与药物副作用有关。9.已婚育龄妇女伴停经，且呕吐在早晨者应注意早孕。10.有肾功能不全、糖尿病、电解质紊乱、重症甲亢等病史，呕吐伴明显恶心者，应考虑尿毒症、酮症酸中毒、低钠、低氯、甲亢危象。【例题】酮症酸中毒的呕吐属于A.胃源性呕吐B.肠源性呕吐C.反射性呕吐D.中枢性呕吐E.神经性呕吐正确答案D【例题】属于反射性呕吐的疾病有A.脑出血B.青光眼C.神经性厌食D.癫痫E.高血压脑病正确答案B【例题】如果一名患者呕吐物有发酵、腐败气味提示A.低位小肠梗阻B.急性肠炎C.胃潴留D.胃泌素瘤E.贲门狭窄正确答案C第九节腹痛一、常见病因（一
29、）急性腹痛1.腹腔器官急性炎症。2.空腔脏器阻塞或扩张 肠梗阻、胆道结石、泌尿系结石等。3.脏器扭转或破裂 肠扭转、绞窄性肠梗阻、胃肠穿孔等。4.腹膜炎症。5.腹腔内血管阻塞。6.腹壁疾病 腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。7.胸腔疾病 肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死。8.全身性疾病 腹型过敏性紫癜等。（二）慢性腹痛1.腹腔脏器慢性炎症 慢性胃炎、溃疡性结肠炎等。2.消化道运动障碍 功能性消化不良、肠易激综合征等。3.胃、十二指肠溃疡。4.腹腔脏器扭转或梗阻 慢性胃扭转、慢性肠扭转、慢性肠梗阻。5.脏器包膜的牵张 如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。6.中毒与代谢障碍 铅中毒、尿毒症等。7.肿瘤压
30、迫及浸润 以恶性肿瘤居多。二、发生机制1.内脏性腹痛：某器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓疼痛部位不确切，接近腹中线疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状2.躯体性腹痛：腹膜壁层、腹壁痛觉信号经体神经传至脊髓定位明确疼痛剧烈而持续可有局部腹肌紧张，可因体位、咳嗽而加重。3.牵涉痛：内脏性疼痛牵涉到身体体表部位三、临床表现（一）腹痛的部位1.剑突下疼痛2.右上腹3.阑尾炎4.脐部或脐周5.下腹部6.广泛性腹痛：腹膜病变注意区别：MurphyMcBurney（二）腹痛的性质腹痛的性质连连看绞痛胆道蛔虫症持续性腹痛消化性溃疡病节律性上腹痛内脏的炎症钻顶样疼痛
31、空腔脏器突发刀割样痛胃、十二指肠穿孔（三）腹痛与体位的关系1.辗转不安，喜按胆道蛔虫症。2.痛时体位固定，不敢活动，拒按急性腹膜炎。3.左侧卧位使胃黏膜脱垂病人疼痛减轻。4.膝胸或俯卧位时使十二指肠淤积症疼痛及呕吐症状缓解。5.反流性食管炎病人在躯体前屈时剑突下烧灼痛明显而直立位时可减轻。 （四）诱发因素1.胆囊炎或胆结石：进食油腻有关2.急性胰腺炎：酗酒或暴饮暴食史3.腹部受暴力作用伴休克：可能是肝、脾破裂四、诊断方法和步骤（一）伴随症状1.伴发热、寒战 见腹腔脏器炎症、脓肿等。2.伴黄疸 见于肝胆疾病、胰腺炎等。3.伴休克 有腹腔空腔脏器破裂，实性脏器破裂等。4.伴呕吐、反酸 提示食管、胃
32、肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气提示胃十二指肠溃疡或胃炎。5.伴腹泻 提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。6.伴血尿 可能为泌尿系疾病，如泌尿系结石。（二）化验检查 1.血液常规：可反映有无感染、贫血或脾功能亢进等。2.粪便检查：有无红、白细胞及寄生虫卵。3.粪便隐血试验。3.血清、尿液以及胸腹水淀粉酶测定：帮助诊断急性胰腺炎。4.十二指肠引流检查：对感染性胆道疾病的诊断有一定价值。5.幽门螺杆菌：胃黏膜活检标本做尿素酶试验、培养、组织学检查、涂片染色以及13C-呼气试验、血清抗体测定等。（三）X线检查1.腹部平片：腹腔内有无游离气体，钙化的结石或组织，以及肠曲内气体和液体有意
33、义。2.X线钡剂：可发现胃肠道的溃疡、肿瘤、静脉曲张、结构畸形及运动异常。疑有肠梗阻、胃肠道穿孔或2周内有大量出血时不宜做此检查。3.CT：对肝脏、胰腺等实质性脏器的占位性病变如肿瘤、囊肿、脓肿以及弥漫性病变如脂肪肝、肝硬化、胰腺炎等有较高的诊断价值。（四）超声显像 可显示肝、脾、胆囊、胰腺的大小和轮廓等，对肝癌和肝脓肿、胰腺癌、胆道结石等有较大诊断价值，对了解有无腹水及腹腔内实质性肿块的定位、大小、性质也有一定价值。（五）内镜检查 可直接观察消化道内腔各类病变，并可取活组织做病理检查，是最可靠的诊断方法。1.上消化道内镜：食管、胃、十二指肠的肿瘤、溃疡、炎症及血管病变。2.纤维结肠镜：可深达
34、回盲部，检出结肠病变。（六）放射性核素检查（七）磁共振显像（MRI）（八）脏器功能检查及胃肠动力功能检查 临床常用五肽胃泌素作为刺激剂进行胃液分析测定壁细胞的泌酸功能，对消化性溃疡、Zollinger-Ellison综合征的诊断和治疗有重要意义。【例题】内脏性腹痛的特点是A.定位准确B.常伴自主神经兴奋症状C.疼痛较强D.有反跳痛，肌紧张E.腹痛随体位改变而加重正确答案B【例题】腹痛伴黄疸应考虑A.胆石症B.肠扭转C.溃疡性结肠炎D.胃穿孔E.急性阑尾炎正确答案A第十节腹泻一、常见病因1.肠道感染性疾病 如细菌、阿米巴、血吸虫、真菌、病毒等。2.肠道肿瘤 如来源于上皮或间质的良、恶性肿瘤。3.
35、小肠吸收不良 原发性、继发性。4.非感染性肠道炎症 有炎症性肠病、放射性肠炎、缺血性结肠炎、憩室炎、尿毒症性胃肠炎。5.功能性腹泻 如肠易激综合征、甲状腺功能亢进症。6.药物源性腹泻 应用泻药、部分抗生素、降压药等。二、发生机制及分类1.分泌性腹泻 系肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力所致。如阿米巴痢疾、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核等均可使炎性渗出物增多而致腹泻。2.渗出性腹泻 肠黏膜炎症渗出大量黏液、脓血而致腹泻，如炎症性肠病、感染性肠炎等。3.渗透性腹泻 由肠内容物渗透压增高，服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此型。4.动力性腹泻 由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短等。
36、5.吸收不良性腹泻。三、临床表现急性感染性腹泻常有不洁饮食史，多呈糊状或水样便，少数为脓血便慢性腹泻 排便次数增多，可为稀便，或带黏液、脓血，见慢性细菌性痢疾 阿米巴痢疾粪便呈暗红色或果酱样 细菌性痢疾里急后重、粘液脓血便四、诊断方法和步骤（一）病史及临床表现1.一般资料 。2.起病及病程 起病急伴发热可能是肠道感染。结肠癌引起的腹泻很少超过2年。3.排便情况、粪便外观与腹痛性质 直肠病变示便急、频繁伴里急后重，粪便量少混脓血；小肠病变腹泻次数少、粪便量大，脐周痛伴肠鸣音亢进；肠结核腹泻与便秘交替；每日大便量5L，呈米汤样，应考虑霍乱或内分泌肿瘤。4.伴随症状 肠易激综合征常伴情绪改变、头晕、
37、失眠等.5.体征（1）腹部：腹块、压痛、肠鸣音、肛门指检。（2）全身状况：生命体征、营养状况、贫血、淋巴结等。（3）皮肤：黄疸、潮红、白斑、出血等。（4）突眼征、口炎。（5）其他系统体征。（二）实验室检查1.粪便检査。2.血液 血红蛋白、白细胞计数及分类、血电解质。3.小肠吸收功能。4.血浆激素和介质测定 包括血管活性肠肽、促胰液素、5-羟色胺、P物质、组胺、前列腺素、降钙素、甲状腺素。5.腹部B超6.X线检査 。7.内镜检査。【例题】急性菌痢患者腹泻的特点为A.暗红色B.果酱色C.洗肉水样D.粪便带黏液无病理成分E.可有脓血便正确答案E第十一节呕血一、常见病因及出血部位1.消化系统疾病：反流
38、性食管炎、食管癌、消化性溃疡（最常见的原因）、急性糜烂出血性胃炎、胃癌；肝硬化。2.上消化道邻近器官或组织的疾病胆道结石等。3.全身性疾病：血小板减少性紫癜、血友病、流行性出血热等。二、不同出血量的病理生理改变和临床表现1.失血性周围循环衰竭（1）出血量占循环血容量的10%以下时无明显表现；（2）出血量占循环血容量的10%20%时，有头晕、无力等症状；（3）出血量达循环血容量的20%以上时，有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状；（4）出血量在循环血容量的30%以上，有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭表现。2.血液学改变 早期无明显改变，出血
39、34小时后血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。病人可有白细胞轻度上升、一过性氮质血症。3.体温 有轻度升高，一般不超过37.5。4.呕血与黑便 当出血量较少或在胃内停留时间长，呕吐物可呈棕褐色或咖啡渣样。呕血的同时部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。三、伴随症状、体征和临床意义1.上腹痛。2.肝脾肿大伴腹水形成，提示肝硬化可能，应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血。3.黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，应怀疑胆系出血。4.皮肤黏膜出血 近期有酗酒或服用非甾体类消炎药物或外伤、颅脑手术后的病人。四、食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张破裂出血的区别1.食管静脉曲张破裂呕血量较大，出血急，多为鲜红色，有诱因，如进食质硬性或粗