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1、心血管内科主治医师考试辅导 专业知识 感染性心内膜炎常见致病微生物急性感染性心内膜炎主要致病菌是金黄色葡萄球菌亚急性感染性心内膜炎主要致病菌是草绿色链球菌特征 急性 亚急性 中毒症状 明显 轻 病程 数天至数周 数周至数月 感染迁移 多见 少见 病原体 金葡菌 草绿色链球菌 急性感染性心内膜炎的主要致病菌是A.大肠杆菌B.金黄色葡萄球菌C.草绿色链球菌D.绿脓杆菌E.军团菌正确答案B亚急性感染性心内膜炎一、发病机制1.血流动力学因素心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；先天性心血管病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症和主动脉缩窄2.非细菌性血栓性心内膜炎当内膜的内皮受损暴露其下结缔组织的胶
2、原纤维时，血小板在该处聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。内皮受损微生物 心内膜3.短暂性菌血症皮肤黏膜的创伤常导致暂时性菌血症；口腔组织创伤常致草绿色链球菌菌血症；消化道和泌尿生殖道创伤和感染常引起肠球菌和革兰阴性杆菌菌血症；葡萄球菌菌血症见于皮肤和远离心脏部位的感染。4.细菌感染无菌性赘生物草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，黏附性强，因而成为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌；赘生物分布特点：多见于二尖瓣及主动脉瓣；多见于关闭不全；多分布于关闭不全、室房缺的低压腔一侧。关键词： 左心； 关闭不全 低压腔如
3、何找到低压腔？ 看血流右心一侧室缺房缺流向哪里，附着在哪里 晚风吹行舟 花路入西口感染性心内膜炎最常见的易患因素是下列哪一项A.风湿性二尖瓣显著狭窄伴房颤B.风湿性二尖瓣或主动脉瓣关闭不全C.动脉粥样硬化伴缺血性心脏病D.单纯肺动脉瓣狭窄或大面积室间缺损E.以上都不是正确答案B感染性心内膜炎的赘生物，下列哪项说法是错误的A.可引起栓塞B.以在二尖瓣和主动脉瓣上最为常见C.易发生于室缺的左心室心内膜上D.易发生在二尖瓣关闭不全瓣膜的心房面E.赘生物10mm时，易发生动脉栓塞正确答案C评：流向谁，附着谁二、临床表现1.全身症状发热、全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状。2.心脏杂音
4、由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。出现杂音强度和性质的变化出现新的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。周围体征瘀点；指和趾甲下线状出血；Roth斑；Osler结节；Janeway损害，主要见于急性患者。Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节指和趾甲下线状出血Roth斑：视网膜卵圆出血斑，中央为白色Janeway损害手掌、足底无痛性出血斑 主要见于急性患者 A.Janeway损害B.瘀点C.脾大D.Roth斑E.Osler结节主要见于急性感染性心内膜炎的体征是正确答案A亚急性感染性心内膜炎时发生于视网膜的病变是正确答案D动脉栓塞脑、心脏、脾、肾、肠系膜、四肢、肺栓塞
5、感染的非特异性症状1.脾大见于15%50%、病程6周的患者，急性者少见。2.贫血贫血较为常见，尤其多见于亚急性者，有苍白无力和多汗。主要由于感染抑制骨髓所致。多为轻、中度贫血，晚期患者有重度贫血。有关感染性心内膜炎的临床表现，错误的是A.可伴有脾大B.早期易出现严重贫血C.可有低热D.心脏杂音性质可变E.皮肤黏膜可出现瘀点正确答案B风心病二尖瓣狭窄患者，近1月来持续发热，体温波动在3839。查体：面色苍白，球结膜可见点状出血，心脏听诊有心尖隆隆样杂音，主动脉瓣区舒张期叹气样杂音，肝脾肿大，临床诊断除风心病外，还应有A.呼吸道感染B.风湿活动期C.感染性心内膜炎D.急性败血症E.亚急性败血症正确
6、答案C三、并发症1.心脏并发症心衰，最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致。心肌脓肿 可致房室和室内传导阻滞急性心肌梗死，大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见化脓性心包炎心肌炎2.细菌性动脉瘤3.迁移性脓肿4.神经系统 脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑出血；中毒性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎，不常见。5.肾脏 肾动脉栓塞和肾梗死；免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎；肾脓肿不多见。四、实验室和其他检查常规检验1.尿液：常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。2.血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数
7、轻度核左移。免疫学检查25%的有高丙种球蛋白血症。80%者出现循环中免疫复合物。病程6周以上的亚急性患者中50%类风湿因子试验阳性。血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。血培养血培养亚急性 不急不缓未经治疗：第1日间隔1小时采血，共3次培养；次日无细菌生长再采血3次后，开始治疗。已用抗生素：停药27日后采血；急性：入院后，每次间隔1小时，共35次。之后马上治疗。亟不可待诊断感染性心内膜炎的最重要方法是A.血培养B.血沉C.血象D.超声心动图E.血清免疫学检查正确答案A为明确诊断抽血培养的最佳时间是A.先用抗生素3天，体温不退时抽取B.停用原用的抗生素2天后，抽取35次血培养C.抗生素应用前，在第一
8、日间隔1小时采血一次，共3次D.原先抗生素可继续应用，抽取3次血培养E.停用抗生素12周后抽取血培养35次正确答案C心脏彩超基础疾病：瓣膜病、先心病赘生物：经胸壁；经食道心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿等五、诊断阳性血培养对本病诊断有重要价值。凡有提示细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。亚急性感染性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变或其他心脏病的基础之上，如在这些患者发现周围体征（瘀点、线状出血、Roth斑、Osler结节和杵状指）提示本病存在，超声心动图检出赘生物对明确诊
9、断有重要价值。女，40岁。发现室间隔缺损38年。3个月前拔牙后持续发热至今。查体体温37.6，睑结膜苍白，皮肤有瘀点，胸骨左缘第3肋间可闻及全收缩期杂音，脾肋下可触及，该患者最可能的诊断为A.心肌炎B.心包炎C.左心衰竭D.心房颤动E.感染性心内膜炎正确答案E最有助于确诊的检查是A.腹部B超B.血常规C.血培养D.血清铁E.尿蛋白正确答案C确诊感染性心内膜炎除血培养多次阳性外，还应有A.指甲下裂片状出血B.新出现的心脏病理性杂音C.Janeway损害D.Roth斑E.转移性脓肿正确答案B六、治疗 抗微生物药物治疗为最重要的治疗措施用药原则：早期应用，在连续送35次血培养后即可开始治疗；足量用药
10、，选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程，旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌；静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗生素；已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。经验治疗抗生素选用的基本原则：（第九版内科学）杀菌剂联合应用，包括至少2种具协同作用的抗菌药物大剂量静脉给药长疗程，一般为46周，人工瓣膜心内膜炎需68周或更长，以降低复发率经验治疗策略：（第九版内科学）自体瓣膜IE轻症病人可选用青霉素、阿莫西林或氨苄西林联合庆大霉素。青霉
11、素过敏者可使用头孢曲松。病原体可能为葡萄球菌属者，宜选用万古霉素+庆大霉素+利福平。万古霉素无效、不耐受或耐药株感染者，可用达托霉素。亚急性感染性心内膜炎病人，首选的治疗药物是A.头孢曲松加庆大霉素B.青霉素加庆大霉素C.头孢氨苄D.万古霉素E.环丙沙星正确答案B外科治疗有严重心内并发症或抗生素治疗无效的应及时考虑手术如果二尖瓣赘生物10mm或抗生素治疗下赘生物体积增大或赘生物位于二尖瓣闭合的边缘时应考虑尽早手术治疗。复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物20mm时，必须手术治疗。感染性心内膜炎的治疗，下列哪项是不正确的A.早期应用抗菌素B.足量应用杀菌药C.血培养及药敏结果报告后及时调整用药D.抗生
12、素最少用46周E.感染未控制时，严禁手术治疗正确答案E急性感染性心内膜炎一、常见致病微生物急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起二、发病机制发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和黏附于内膜的能力。主动脉瓣常受累。三、并发症1.心脏 急性患者发生化脓性心包炎2.迁移性脓肿 多见急性患者，亚急性者少见，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。3.神经系统 约1/3患者有神经系统受累的表现：中毒性脑病，可有脑膜刺激征；脑脓肿；化脓性脑膜炎，不常见。四、预后未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡。死亡原因为心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染。治愈后的5年存活率仅60%70%。10%在治疗后数月或数年内再次发病。 第15页