《外科主治医师资格笔试专业实践能力考点解析 (7)：腹外疝.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科主治医师资格笔试专业实践能力考点解析 (7)：腹外疝.doc（8页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、2020年外科主治医师专业实践能力 腹外疝腹外疝腹前壁投影示意图腹股沟区解剖腹股沟管结构腹股沟管结构由深到浅斜行，长约45cm，两口四壁组成，内口内男性有精索，女性有子宫圆韧带通过。斜疝的必经之路内口即深环腹横筋膜的卵圆形裂隙；也是肿物不再出现的压迫点 位置：腹股沟韧带中点上方约1.5cm2cm 外口即浅环腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，于耻骨结节的外上方前壁皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜、外侧1/3腹内斜肌 后壁腹膜和腹横筋膜，其内侧1/3有腹股沟镰 上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁腹股沟韧带和腔隙（陷窝）韧带直疝三角该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生腹股沟直疝股管解剖 上股
2、环，下圆窝；腹沟韧带环前盖；耻骨梳韧环后埋；陷窝韧带绕环内；环外紧贴股静脉股管有两口：上口为股环；下口为卵圆窝 股管有四缘：前缘为腹股沟韧带；后缘为耻骨梳韧带； 内缘为陷窝韧带；外缘为股静脉 特点：股管是一个狭长的漏斗形间隙，是股疝的通道长约11.5cm腹股沟疝（一）腹股沟斜疝的发病机制及病理类型 （1）先天性斜疝：睾丸在胚胎早期位于腹膜后，在下降过程中形成鞘突，鞘突在发育过程中自行萎缩闭锁，如不闭锁，未闭的鞘突就成为先天性斜疝的疝囊。 （2）后天性斜疝：腹股沟区解剖缺损；存在腹内压增高因素（如便秘、慢性咳嗽、前列腺增生、腹水等）；腹横肌和腹内斜肌发育不全。病理类型疝类型特点易复性疝疝内容物很
3、容易回纳入腹腔的疝难复性疝疝内容物反复突出，疝块不能完全回纳，但并不引起严重症状。内容物大多是大网膜滑动疝属于难复性疝；盲肠、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊的一部分，常发生于右侧 嵌顿性疝肠管壁或Richter疝嵌顿内容物为部分肠壁Littre疝Meckel憩室 嵌顿的小肠是小肠憩室绞窄性疝肠管嵌顿如不及时解决动脉血流完全阻断锦囊妙记不容易嵌顿的疝：直疝，切口疝，脐疝（直切脐橙） （二）腹股沟直疝的发病机制Hesselbach三角处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分薄（三）临床表现和诊断易复性疝的最早期表现是腹股沟区坠胀感，伴以该区时现时隐的肿块。肿块多于行走、咳嗽等腹内压增高时
4、出现，休息、平卧或推送回纳腹腔而消失。早期疝块呈圆形或椭圆形而局限于腹股沟区内，随着病程进展，疝块（斜疝）可突至外环之外，再后可坠入阴囊。（四）直疝和斜疝鉴别诊断斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青少年多见于老年突出途径经腹股沟管突出由直疝三角突出疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽还纳疝块后压住内环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多较少（五）腹股沟疝的手术治疗疝囊高 位结扎术 是各类疝手术的基本步骤。应该在疝囊颈处行高位结扎、切断疝囊 婴幼儿（13岁，1岁以下不手术）、局
5、部感染坏死（绞窄性疝坏死感染）只单纯疝囊高位结扎术避免修补术（感染使修补失败）疝修补术 疝囊高位结扎基础上利用邻近健康组织修补腹壁缺损或薄弱处，是腹股沟疝最有效的治疗方法（详见后） 无张力 疝修补术 以人工材料在无张力情况下缝合修补，加强腹股沟管后壁薄弱部位，感染不用各种修补术目的方法适用加强前壁Ferguson（补）腹横筋膜无明显缺损，后壁较完好的病例加强后壁Bassini腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，精索置于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间 Halsted与Bassini类似，精索位置进一步前移McVay多用于巨大斜疝、复发疝和股疝患者 无张力疝修补术Lichtenstein复发率低（补
6、）嵌顿性和绞窄性疝的治疗临床表现在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块不大，中年女性多见，因疝囊颈狭小股疝容易嵌顿，可迅速发展为绞窄性 平卧还纳内容物后，疝块有时不完全消失，且疝囊颈狭小，咳嗽冲击感也不明 治疗股疝易嵌顿，确诊后应及时手术治疗高位结扎术McVay法修补切口疝、脐疝（一）切口疝腹内脏器经手术切口所致缺损突出于体表者为切口疝。1.病因切口感染是切口疝发病中最重要的原因（故预防需严格无菌操作规范技术麻醉配合术后处理）2.临床表现站立或用力时手术瘢痕区有肿块或腹壁膨隆出现，平卧后肿块可减小或消失。3.治疗应采取手术治疗，手术时尽量切除原有的瘢痕组织。缺损较大的切口疝可采用假体网
7、片加强腹壁缺损区。（二）脐疝：发生于脐部的腹外疝统称为脐疝。病因婴儿多数为先天性，系出生时脐环未闭所致，腹压增高因素以小儿啼哭最为常见 成人以过于肥胖、妊娠为多，中年妇女多，大量腹水也是重要原因之一临表一般脐部反复出现的包块 人群婴儿脐疝以易复性居多，较少嵌顿。成人脐疝容易嵌顿 治疗2岁前不需手术 2岁后脐环仍不闭合可用胶布粘贴或硬物堵闭脐环防止疝块突出半年；PS：5岁以上原则上都手术P317 成人无自愈可能，应在消除腹压增高的因素前提下尽早行手术治疗 其他腹外疝（一）白线疝白线疝是发生于腹壁中线（即白线）的腹外疝，绝大多数发生于脐与剑突之间，也称腹上疝。症状：早期无症状，后期可出现腹痛、嗳气
8、、恶心、呕吐等不适。体征：可将手指顺白线自剑突向脐仔细按摸，可能触及微小而有压痛的肿块（疝出的脂肪）或白线上的缺损。治疗：小的无明显症状的疝不必治疗；症状明显者手术修补。（二）腰疝腰疝有上下之分，较少见。临表：腰部具有咳嗽冲击的可复性肿块或膨隆，伴腰背部痛或腰部坠胀感，治疗：常需手术修补治疗。（三）闭孔疝概念腹腔脏器经髋骨闭孔向股三角区（由腹股沟韧带、内收长肌内缘和缝匠肌内缘组成）突出的腹外疝称为闭孔疝 人群女性多于男性，高龄或瘦弱者多见 临表闭孔神经受压引起腹股沟区、股内侧并放射到膝部的疼痛、麻木或感觉异常，屈曲、内收髋部时疼痛可减轻 治疗一经发现，应立即手术治疗 （四）半月线疝半月线是相当
9、于腹直肌外缘的、伸展于第9肋骨和耻骨结节之间的一条弧线，也就是腹内斜肌腱膜分裂为两层分别融入腹直肌前后鞘之处。经过半月线突出的腹外疝即为半月线疝。症状为患处疼痛和包块。半月线疝应手术处理。男，68岁，患慢性支气管炎10年，3年前大腿根部出现肿物，软，无痛，平卧时可消失，未曾就诊。今晨便后出现肿物不能回纳6小时，局部疼痛，伴恶心，呕吐，急诊就诊。1.该患者可能的诊断包括A.淋巴瘤B.腹股沟斜疝C.脂肪瘤D.腹股沟直疝E.股疝F.肠梗阻G.淋巴结结核正确答案BDEF2.此时首要的问题是A.还纳疝内容物B.止吐C.判断是否有绞窄疝D.应用止痛药，解除痉挛E.治疗慢性支气管炎等基础疾病F.纠正水电解质紊乱G.明确病变的良恶性正确答案C3.急诊行剖腹探查，术者观察到下列哪些情况，可以判定肠管已经坏死A.肠管呈黑紫色B.肠管呈鲜红色C.肠蠕动亢进D.肠管无光泽，弹性差E.刺激肠管，无蠕动F.受累肠系膜内无动脉搏动正确答案ADEF 第8页