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1、外科主治医师考试辅导 基础知识 第十三章常见体表肿物色素痣血管瘤皮肤囊肿纤维瘤、神经纤维瘤和神经纤维瘤病脂肪瘤淋巴管瘤恶性黑色素瘤皮肤癌一、色素痣（一）交界痣因痣细胞集中分布在表、真皮的交界位置，故名交界痣。（注意：不是良性、恶性、交界性的概念）以掌跖或外生殖器部位多见，表面平坦或稍高出皮面。组织病理学特征：表皮与真皮交界处有增长活跃的痣细胞。交界痣有恶变倾向，可发展成为黑色素瘤。（二）皮内痣痣细胞和痣细胞巢位于真皮层内。表面光滑、平坦或稍隆起，可以长毛，皮内痣一般不恶变。（三）混合痣为上述两型的混合，特点像皮内痣居多，因其交界痣成分，故也有恶变可能。（四）蓝痣少见，多发生于儿童时期，呈深青到
2、蓝黑色，界限明显，蓝痣多为良性，但偶有恶变者。有下列表现时应考虑色素痣恶变：色素痣突然变大；边界模糊；局部有发痒作痛；表面破溃、出血或形成溃疡；病变四周出现小的卫星状痣。治疗：交界痣或有恶变倾向以及易受摩擦部位的色素痣应考虑手术切除，切除标本应送病理切片，确定恶变者应再次扩大手术。二、血管瘤血管瘤是以血管内皮细胞等增殖形成的良性肿瘤。可发生于头面、四肢、肌肉、内脏等部位，分为毛细血管瘤海绵状血管瘤混合性血管瘤蔓状血管瘤（一）毛细血管瘤由真皮内增生扩张的毛细血管构成，出生或出生后12个月内出现，1岁内生长活跃，2岁以后多静止或消退。分为葡萄酒斑样和草莓样毛细血管瘤，不高或稍高于皮肤，鲜红色或暗红
3、色，压之易褪色。（二）海绵状血管瘤是由内皮细胞增生构成的血管迂曲、扩张并汇集一处而成。因其形态、质地均似海绵得名。隆起于皮肤表面，紫红或深红色，海绵状血管瘤可向深部发展，侵入肌肉骨骼或内脏。必要时须行X线造影，明确其大小范围及深度等。（三）混合性血管瘤见于婴幼儿，一般为草莓状毛细血管瘤和海绵状血管瘤的混合体。（四）蔓状血管瘤本质 海绵状血管瘤或葡萄酒色斑基础上合并了动静脉瘘的存在表现 血管瘤及周围区域内可见念珠状或索状弯曲迂回的粗大而带搏动的血管查体 局部皮肤隆起，皮温升高，有搏动、震颤，可听到持续性吹风样杂音好发部位 头皮，可破损颅骨而侵入板障静脉，且与颅内静脉窦相连接辅助检查 选择性动脉造
4、影是目前蔓状血管瘤诊断和治疗前最常用的辅助检查血管瘤的治疗包括外科手术、放射治疗、硬化剂注射、冷冻、激光和激素疗法等。手术治疗：适应于各种类型的血管瘤，特别是对于蔓状血管瘤手术更是唯一可行的治疗方法。术前应准备完善，对于侵犯深部或侵犯咽喉颅底等重要部位的血管瘤，更应慎重考虑到手术的危险性和可行性.硬化剂注射：可以用作手术治疗前的一种措施。激素治疗：适用于婴幼儿血管瘤的治疗。三、皮肤囊肿表皮囊肿皮样囊肿 皮脂腺囊肿 病因多因外伤后所致，是一种由于移位表皮细胞碎片形成的囊肿先天性病变，属于错构瘤 粉瘤，皮脂腺囊管口闭塞或狭窄所致（青春痘） 好发头皮、颈部、臂及背部眼眶周围、鼻根、头枕部及口底等处头
5、面、臀、背部常见治疗手术，包括表皮和囊肿周围的皮下组织，可疑恶变时，切除范围应扩大手术切除，囊肿应完整切除，否则可能复发手术摘除，需行梭形切口将紧密相连于皮肤的腺体导管开口一并切除备注偶有恶变极少癌变如感染，应先控制感染再手术四、纤维瘤、神经纤维瘤和神经纤维瘤病纤维瘤 神经纤维瘤 神经纤维瘤病 本质纤维结缔组织形成的良性肿瘤 源于神经鞘细胞和间叶组织的神经内及神经外衣等结缔组织的良性肿瘤 一种具有家族倾向的先天性疾病 特点全身各部位，表面光滑，可自由推动。分为软（有皮赘）/硬纤维瘤（多数发生于年轻女性，以腹壁多见） 在神经末端或沿神经干的任何部位发生1.肿物多发，少则几个，多则成百上千。2.肿
6、物沿神经干走向生长。3.皮肤出现咖啡斑治疗早期手术，硬纤维瘤有浸润性，并易复发及恶变，故应早期广泛切除，切除后腹壁缺损，用阔筋膜、人造材料等修补手术切除尚无有效的治疗方法五、脂肪瘤脂肪瘤是脂肪组织组成的一种良性肿瘤，多位于皮下、腹膜后，也可发生于内脏，皮下好发于肩、背、臀部，呈扁圆形或分叶状，与表皮无粘连，边界清楚，发展缓慢，极少恶变。脂肪瘤可以多发，压之有疼痛，又称为痛性脂肪瘤。一般无需处理，必要时手术摘除，多发性脂肪瘤一般无须手术。六、淋巴管瘤是增生和扩张的淋巴管形成的一种良性肿瘤。临床可分为三类：毛细淋巴管瘤海绵状淋巴管瘤囊性淋巴管瘤附表：三种淋巴管瘤（原创）毛细淋巴管瘤 海绵状淋巴管瘤
7、 囊性淋巴管瘤（水瘤） 好发部位 皮肤，也可发生在口腔黏膜 最常见，主要发生于皮肤、皮下组织、肌间结缔组织间隙中，呈多房性，结构形如海绵 婴幼儿颈部，左侧多于右侧，好发于颈部后三角区 治疗 瘤体小者可冷冻或激光治疗，面积大者可手术切除 范围较小的可用硬化剂或放射疗法，体积较大需做切除整形术 主要是手术切除，由于囊肿大，壁薄，有时不易完整切除，容易复发 备注 又称单纯性淋巴管瘤 - 一种充满淋巴液的先天性的囊肿，但与正常淋巴管不相连 七、恶性黑色素瘤黑色素瘤是一种高度恶性的肿瘤，多数是在色素病变基础上发生，是痣细胞或色素细胞的恶性增殖，也可发生于正常皮肤。创伤、慢性刺激、日光照射均可促发斑痣（交
8、界痣及混合痣）转变成色素瘤，部分病例有家族史。好发部位：足跟部，头颈部、躯干及四肢次之。恶变可能：小痣出现逐渐增大，血管扩张，色素加深，四周有炎性反应，出现卫星状小黑点，破溃出血，发痒疼痛时，应予注意有恶变可能。转移：大部分经淋巴管转移至区域淋巴管，小部分可由血液转移至肺、骨、脑等器官。诊断：主要依据色素变化及临床症状，必要时切除病理活检。治疗：目前治疗黑色素瘤的最好方法是外科手术切除，包括肿瘤局部广泛切除及区域淋巴结清扫术。八、皮肤癌（一）概述鳞状细胞癌基底细胞癌好发人群男女之比为2：1 好发部位老年人的裸露部位，如头、面、颈及手背等处病因日光长期暴晒、过量放射线照射等有关临表皮肤上结节样突
9、起或浸润性红斑，溃疡外观如菜花状或碟形，可有恶臭基底较硬的斑块丘疹，或呈疣状突起，逐步破溃而形成溃疡预后较差（易淋巴结转移） 较好（少转移） （二）治疗有手术治疗、放射治疗、冷冻治疗、激光治疗和化学疗法等。手术适应证 各期皮肤癌，尤其是早期患者术式应超过病灶边缘至少12cm（包括基底部）彻底完整切除癌变组织，晚期鳞癌还需做淋巴清扫术，必要时化疗放疗基底细胞癌放疗很敏感鳞癌中度敏感其它已有或可能有淋巴转移的部位作为手术前后的辅助治疗临床不需要积极处理的色素痣是A.易受摩擦部位的B.掌、足底、阴囊等处的交界痣C.出现卫星色斑及色素环D.界限不清E.数量超过20个正确答案E表皮样囊肿是由A.皮肤碎片
10、植入而产生B.皮脂腺管被堵住而产生C.胚胎发育时内胚叶残留D.胚胎发育时外胚叶残留E.胚胎发育时皮脂腺异常发展产生正确答案A女性，29岁，发现左腹壁肿物2年。PE：左下腹壁6cm4cm肿物，边界不清，质地硬，活动度差。B超：腹壁腹直肌内低回声实性肿物1.诊断为：A.脂肪瘤B.纤维瘤C.血管瘤D.淋巴瘤E.表皮样囊肿正确答案B2.下一步治疗A.暂观察，不予处理B.局部切除，根据病理结果决定是否二次手术C.局部广泛切除，修补腹壁缺损D.先放疗，再手术切除E.先化疗，再手术切除正确答案C针对黑色素瘤的治疗，正确的是A.良性肿瘤，无须手术B.低度恶性，局部物理治疗C.高度恶性，局部扩大切除D.中度恶性，局部切除E.介于低度恶性与中度恶性之间，以放疗/化疗为主正确答案C黑痣分为A.皮内痣、皮下痣、交界痣B.皮内痣、皮外痣、交界痣C.混合痣、皮下痣、交界痣D.皮内痣、交界痣、混合痣E.以上都不是正确答案D 第8页