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1、腰椎间盘突出症【概述】腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation）是指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下, 纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神 经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变。又称为“腰椎间盘纤维环破裂症工本病属中医学“腰痛”“腰腿痛”等范畴。发病原因多为跌仆扭伤，或腰部用力不当，或强 力负重，损伤腰部筋骨、经脉气血瘀滞，气血不畅，不通则痛；久居寒湿之地，或坐卧寒湿 之所，或涉水冒雨，身劳汗出，衣着湿冷，卫阳先损，寒湿之邪乘虚而入，且寒性凝滞收引， 湿性黏腻重着，阻遏经脉，气血运行不畅；若寒湿郁久化热，亦可阻遏经脉，
2、壅滞气血而致 腰痛；劳累过度，或房劳过甚，或年老体衰，以致肾精亏损，无以濡养筋骨致椎间盘退化, 而渐发为本病。【诊治要点】1 .辨清病变位置方教授认为，腰椎间盘突出症发生的关键是肾虚精亏、筋骨失养，加之跌仆闪挫、慢性劳损 或寒湿之邪入侵机体导致经脉阻滞，气血运行不畅，不通则痛。本病根据患者症状、体征结 合影像学检查（腰椎间盘MRI或CT）临床不难诊断，在治疗本病时尤其要注重临床查体。查体 时应仔细检查压痛点及肢体症状。腰椎间盘突出症多发生在L34、L45、L5S1椎间隙， 以L45、L5S1椎间隙最常见。L34椎间盘突出压迫L4神经根，患者的背部、腰舐部及 大腿外侧、小腿和足内侧出现疼痛和麻木
3、感，足背伸及内翻运动无力；L45椎间盘突出压 迫L5神经根，主要累及胫前肌和伸趾肌，常有腰背部、腰舐部疼痛，并出现向大腿、小腿 后外侧至足背足趾的放射性疼痛及麻木感，以及img趾背伸无力，严重者可出现足下垂改 变；L5S1椎间盘突出压迫S1神经根，表现为腰背部、舐尾部、臀部疼痛，并有向大腿、 小腿的后外侧至足底部的放射性疼痛及麻木感。高位腰椎间盘突出症临床少见，突出的椎间 盘可压迫LI、L2和L3神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。临 床治疗时可根据症状、体征，结合影像学资料，辨清病变位置，以病变部位为治疗重点，有 的放矢。2 .经络辨证施治方教授指出，临床上本病的针灸治
4、疗首推经络辨证施治。本病部位主要在腰舐部，从经络循 行看，本病与督脉、足太阳经的关系最为密切。临证时，患者疼痛多向下肢外侧或后侧放射， 常常在足少阳或足太阳经的循行路线上，且足少阳经在髀枢及腰舐部与足太阳经、督脉交会, 说明足少阳经亦与本病的发生密切相关。针灸取穴可局部与远端取穴相配合，局部以阿是穴、 肾俞、大肠俞、腰夹脊穴等为主穴，远端取穴可按照经络辨证取穴。根据下肢症状，经络辨 证为太阳经者，选取患侧秩边、承扶、殷门、承山、昆仑等穴；少阳经者选取患侧风市、阳 陵泉、阳辅、悬钟、足临泣等穴位。配合电针、温针灸、拔罐疗法疏通经络。3 推崇循经叩击疗法本病治疗中，方教授特别推崇在施针之前，先行循
5、经叩击疗法，采用该法治疗伴有坐骨神经 痛症状的腰痛，配合常规针刺法疗效更佳。操作方法：医者五指自然并拢，掌指关节微屈， 使掌心空虚，然后以虚掌做节律性自上而下、由内而外循经叩击躯干部督脉、华佗夹脊和足 太阳经第1、2侧线，腿部按疼痛扩散方向循经叩击足太阳经或足少阳经，以激发和疏通经 气。操作过程中患者应处于俯卧位，注意用力轻柔和缓（图6-l）o其理论依据在于：从经络 循行分布来看，督脉循行于腰背正中，其络左右别走太阳；本病疼痛部位常表现在足太阳或 足少阳经上，足少阳在髀枢部和腰能部与足太阳相交会。督脉总督诸阳，调节阳经之气，又 与足太阳经、足少阳经直接联系。因此循经叩击以上经脉可激发人体阳气、
6、疏调经气。“刺 之要，气至而有效”，循经叩击法能促进气至病所，弥补了常规针刺因无针感（气不至）而无 效之弊。从现代研究上看，循经叩击法能促使局部毛细血管扩张，皮肤潮红，自觉有温热感。 有报道认为交感神经系统是经络实质的重要组成部分，在阻力血管分布有肾上腺素能和胆碱 能纤维终末，而循经叩击可使交感神经终末释放肾上腺素能和胆碱能物质，使局部毛细血管 扩张，促使肌肉血液及淋巴液回流通畅，改善局部血供，增强肌肉收缩力，从而解除对神经 的压迫。img图6-1循经叩击法知识链接循经叩击法循经叩击法是以经络学说为指导的一种疗法，可促进气至病所，调节诸阳经之气。现代医学 认为可使局部毛细血管扩张，促使血液及淋
7、巴液回流通畅，增强肌肉伸缩力，从而解除对神 经的压迫。4 .分期诊治调护腰椎间盘突出症按照起病时间及临床表现分为急性期和缓解期，针刺操作根据疾病分期刺法 有别。急性期临床表现以疼痛为主，属实证，针刺以泻法为主；缓解期，疼痛缓解，以酸麻 胀为主要表现，或伴腰舐部有下坠感，属本虚标实，针刺以平补平泻为主，兼用补法。治疗 同时给予患者健康指导，平时生活中注意防风寒、防潮湿，避免居暑湿之地；避免重体力劳 动、剧烈体育运动和弯腰搬提重物。急性期卧硬板床，以休息为主，避免剧烈活动；缓解期 坚持腰背肌锻炼和进行较轻柔、有规律的体育锻炼，如太极拳、慢跑等。【验案举隅】李某，男，43岁，在职。2014年3月16
8、日初诊。主诉：腰部疼痛伴左下肢放射痛5天。患者素有腰痛病史，5天前搬重物致腰痛发作，伴左 下肢放射痛，疼痛部位为大腿及小腿后侧，无马鞍区麻木，无二便失禁，无间歇性跛行，舌 暗苔薄，脉弦。查体：腰背肌肉紧张，L45棘突间及左侧压痛（+）,腰椎侧弯，左侧直腿抬 高试验30。（+）,四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。辅助检查：外院腰椎CT片示L4 5椎间盘突出（左侧型）。西医诊断：腰椎间盘突出症（L45）。中医诊断：腰痛（气滞血瘀型）。治法：行气活血。选穴：L35和S1夹脊穴双、阿是穴、肾俞双、气海俞双、大肠俞双、关元俞双、环跳患、 委中患、秩边患、承扶患、殷门患、承山患、昆仑患。操作：患者俯卧位
9、，嘱其放松身体。医者以一手五指合并，指尖相平呈鹰嘴状，自上而下循 经叩击背部督脉、华佗夹脊和足太阳经第1、2侧线，腿部按疼痛扩散方向循经叩击足太阳 经、足少阳经。叩击时力量以患者能耐受而有舒适感为度，每次施针前循经叩击10遍，以 叩击局部潮红且患者自觉有温热感为宜。双侧腰部月俞穴直刺进针11.5寸，患侧环跳直刺3 寸，患侧四肢月俞穴直刺1寸，得气后均施以泻法；双侧大肠俞行温针灸；双侧肾俞、大肠俞 行TEAS治疗，频率2/lOOHz,强度以患者舒适为度，持续刺激30分钟；结束后于患侧气海 俞、大肠俞、关元俞拔瘀血罐10分钟。隔日1次，每周治疗3次。治疗6次后，病情稍有好转，腰部疼痛减轻。治疗12
10、次后，腰痛明显好转，继续巩固治疗。3个月后随访，患者已基本痊愈，不影响日常生活。按语：方教授治疗腰椎间盘突出症常针、灸、电、罐并用，针刺操作根据疾病分期刺法有别。 该患者处于急性期，临床表现以疼痛为主，属实证，针刺以泻法为主。由于患者有较明显的 坐骨神经痛症状，针刺前可结合循经叩击法以激发和疏通经气，达到通则不痛，并促进气至 病所。灸法具有温经散寒、行气通络的作用。灵枢刺节真邪说：“脉中之血，凝而留止， 弗之火调，弗能取之。”肾俞穴施灸可加强其温阳补肾作用，从而可温通经络、祛风化湿、 散寒止痛。局部可取压痛点对应椎体及上下一椎体相应夹脊穴以疏通局部气血。电针或TEAS 在腰椎间盘突出症急性发作
11、时能起到良好效果，主要由于它的不同频率和持续刺激。密波短 时（1015分钟）连续刺激能够即刻启动脊髓内阿片肽物质的释放，起到急性镇痛的效果， 使疼痛能明显减轻；疏波长时（3040分钟）连续刺激可以激动脑内阿片肽物质释放，这 种启动慢、持续性好的波型在慢性缺血性疼痛类疾病中发挥了很大的作用，提高痛阈和耐痛 阈，减轻疼痛的情绪反应；疏密波连续刺激30分钟可同时激活脊髓和脑内参与镇痛的阿片 肽物质，对非急性期腰痛有良好的镇痛并延续镇痛后效应作用。在刺激强度上以弱刺激为佳, 以轻微的肌肉跳动为度，从临床效果看，大幅强刺激反而不能取得相应的镇痛疗效。若遇畏 针患者，则使用TEAS疗法，通过上述电刺激波型直接刺激穴位达到镇痛目的。腰痛局部行 拔瘀血罐疗法，能有效去瘀生新，并缓解肌肉强直。