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中小学（幼儿园）女性生活指导老师辅导排查女学生记录表学校名称：班级：辅导排查老师：序 号时间地点姓名辅导排查内容访谈排查 发现问题 的处置情 况。学生签名女学生自我保护能力1.女学生是否知道保护隐私、 关爱自己身体、自尊自爱自 重？ 2.女学生与异性交往，是 否知道安全保护知识、预防性 侵或遇到侵害应对措施等。校园内安全隐患1.在校内有没有受到 异性方面的侮辱、威 胁等；2在校内有没 有受到异性方面的猥 亵等。校园外安全隐患1.在校外有没有受到异性 方面的侮辱、威胁等；2在 校外有没有受到异性方面 的猥亵等3.在放学回家途 中或者来校途中有没有被 异性尾随、跟踪，存在不安 全因素等。家庭因素安全 隐患 在家庭有没有 来自亲情方面 的暴力、威 胁 身心受到伤 害等。法. 1.生活指导老师辅导排查学生时“一对一辅导排查”，辅导排查后学生亲自签名；2.本表用于女性生活指导教师通过辅导排查，发现女学生存在的安全隐患，发现问 题，及时向上级有关部门和校领导报告；3.辅导排查情况如实填写，没有发现问题可填“无” ；4.发现问题处置情况如实填写。5.幼儿园、一、二年级可选择认识隐私 部位、简单H勺自我保护方法等内容进行辅导，根据实际情况逐步开展。