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1、山西省专业技术职务任职资格评审表姓 名：工作单位：现任专业技术职务：评 审任职资格：填表时间：山西省人力资源和社会保障厅监制推荐意见工作（聘用）单位鉴定意见经审核，同志具备良好的科学精神、职业道德和敬业精神。对照山西省能源局工程系列初中级职称评审工作安排报意见中的申报条件,学历条件、资 历条件、考核条件及继续教育均符合要求;学术、技术水平条件中符合第一条，业 绩成果条件中符合第一条。公章单位负责人签名：年 月日主管部门或公共就业和人才服务机构审核意见公章部门负责人签名：年 月日县（区、市）人社局审核意见市人社局（省主管部门）审核意见经办人签名：公章年月日经办人签名：公章年 月 日注：工作单位与
2、档案管理单位不一致的，需经档案管理单位加注意见。答辩主要内容:答辩结果:答辩情况答辩专业（学科）组组长签名:评委会评审意见专业学科组评议意见专业（学科）组组长签名：年 月 日评 审 委 员 会忌 见执行评委人数表决结果实际参加人数赞成人数反对人数弃权人数公 章评委会主任签名：年 月 日评审结果审核意见公章年 月日专业技术职务任职资格评审材料真实性承诺书本人申报专业技术职务任职资格，承诺所提供各种表格、相关证书、业绩成果、论文论著等全部材料（原件及 复印件）均真实可靠。如有任何不实，愿按照专业技术任职资格评 审的有关规定接受处理。学历证书编号：学位证书编号：申报人：年 月 日兹承诺我单位职工同志
3、，所报材料审核属实。如有弄虚作假，愿承担相应责任。单位（盖印）：负责人（签名）：责任人（签名）：年 月 日填表说明1、本表供评审各级别专业技术职务任职资格使用。2、本表应用钢笔填写或计算机打印，内容要具体、真实，字迹要端 正、清楚。3、申报评审时须提交本表一式五份。经评委会评审通过并经相关部 门核准后，由申报人人事档案保管单位存入个人档案。本表不退回申报人。4、本表共12页，用A4纸双面打印填写，左竖胶装（距左边缘不超 过10MM）。3-7页如填写内容较多，可另加附页。基本情况姓名现名性别民族相片曾用名出生年月政治面貌户籍所在地学 历 情 况起止年月毕业院校专业学历 （学位）参加工作时间人事档
4、案管理单位现任专业技术职务 及聘任时间现从事专业技术工作取得现专业技术职务任 职资格时间及审批机关现（兼）任行政职务及 任职时间参加何种学术团体，任 何种职务，有何社会 兼职注：学历情况：请从中专开始填起，无中专以上学历从初中开始填起。主要学习及培训经历起止时间学习内容课时办学单位注：主要填写参加各类学习培训、进修和接受继续教育情况。主要工作经历起止时间单 位从事何专业技术工作职务注：从参加工作开始填写，所列各项时间段应前后衔接。个人总结任现职以来品德、知识、能力、业绩等表现任现职后主要专业技术工作业绩获奖情况时间获奖项目获奖名称及等级授予部门本人排名完成项目、课题情况起止时间项目（课题）名称
5、下达单位及时间本人排名 或承担角色 （主持、骨干、参与）完成情况 及效果获专利情况时间专利名称类另IJ专利号批准部门本人 排名成果转化 收益取得的其它专业技术工作业绩成果起止时间承担专业技术工作名称完成情况及效果本人承担 角色（主持、 骨干、参与）任现职后著作、论文及重要技术报告公开发表（出版）的论文、著作、译著论文/著作题目发表时间刊物名称号号 刊守刊物主办单位 著作出版社作者排名 或完成字数专业技术分析报告、实例材料（含未公开发表但提交评审答辩用）题目解决的技术（专业）问题及效果撰写时间注：1、“作者排名”分别为独立、第一、第二O合著的著作须注明本人完成的章节和字数。2、“技术分析报告”或“实例材料”属于未公开发表的，提交评审时须由工作（聘用）单 位加具核实意见。考试成绩日期考试类别考试科目等级及成绩组织考试单位注：属于考评结合专业的必须填写专业考试成绩。年度及任职期满考核结果年度考核结果年 度考核结果任职期满考核结果注：正常晋升者须填写任现职（取得现任职资格）以来近五年的年度考核结果。申报评审时任 期不满的，须填写上一任职期满考核结果。